恙虫病个案调查表

1、恙虫病流行病学调查表编号填表说明：填空或在相应位置画-一'.一般情况1.姓名:（若为14岁以下儿童，家长姓名：)2.性别:男女3年龄：（岁、月）4.民 族：5.职业:幼托儿童散居儿童学生教师农民工人保育员、家政服务人员公务人员、职员商务人员 ©医务人员 ®民工©牧民 ©渔（船）民©长途驾驶员 离退人员 垃 家务 待业 迪其他6 .文化程度：学龄前儿童 文盲小学初中高中大学及以上7.家庭总收入元/年；家庭人口数：8.现住址：市县（区）乡（街）村（号）9.工作/学习单位：10联系电话：k.患病过程1.发病日期：年月日2.发病地点：3.首诊时

2、间：年月日4.首诊单位：5.就诊原因：6.是否入院：否是（入院时间:年 月日;出院时间：年 月日）7.诊断：8.确诊时间：年月日9.确诊单位：10.确诊方式：（可多选）临床诊断实验室诊断11疾病转归：好转治愈其他12.本次诊疗花费： 元三临床表现仁发热： 有 无不清楚若有，发热持续 天，最高体温 °C（2）热型：稽留热（持续数天发热 39C, 24h波动范围不超过1 C） 驰张热（体温39C以上，24h内波动范围超过 2C,但仍在正常体温之上） 不规则热（发热，体温变化无一定规律）2.寒战：有无不清楚3 .头痛：有无不清楚4.头晕：有无不清楚5 .全身酸痛：有无不清楚6.疲乏：有无不

3、清楚7 .食欲减退：有无不清楚8.颜面潮红:有无不清楚9 .结膜充血：有无不清楚10皮疹：有无不清楚11特异性焦痂或溃疡:有无不清楚若有，（1）外观：圆形椭圆形不规则：直径毫米；数目个;（4）焦痂颜色：黑色,周围有红晕红色其他（5）部位（可多选）：腹股沟肛周会阴腘窝腋窝胸部（或乳沟） 腰带部位背部其他12.淋巴结肿大：有 无不清楚若有，部位（可多选）：腹股沟腋窝腘窝其他;（2）直径毫米；（3）压痛：是 否 不清楚；（4）可移动：是 否 不清楚; （5）化脓：是否不清楚13 有无下列症状？脾大（有；无；不清楚）肝大（有；无；不清楚）谵妄（有；无；不清楚） 昏迷（有；无；不清楚）呕吐（有；无；不清

4、楚）其他14 有无下列并发症？支气管肺炎（有；无；不清楚）心肌炎（有；无；不清楚） 心力衰竭 （有；无；不清楚）其他： 四实验室检查1 临床检验结果（1）血常规检测检测日期白细胞计数 （xi（0升）中性粒细胞 （%）淋巴细胞 （%）嗜酸性粒细胞（%）红细胞计数 （109升）血小板计数（10升）其它（2）尿常规/肾功检测检测日期尿蛋白白细胞红细胞肌酐（mo/L）尿素氮（mmol/L ）其它（3）肝功能检测丙氨酸转氨酶ALT :U/L天门冬氨酸转氨酶AST :U/L总胆红素TBLL :pmol/L直接胆红素DBLL:pmol/L（4）血沉：mm/hC反应蛋白：mg/L（5 ）外斐氏反应：检测日期年

5、月日，检测结果:阳性阴性2 其他检测结果检测方法标本类型检测结果检测单位检测日期备注间接免疫荧光试验（IFA）聚合酶链反应（PCR）其他（注明）五.健康相关因素1 本次发病前3周内有无下列户外活动:户外活动种类（本次发病前 3周内）是（注明天数）否田间劳动放牧捡拾柴草钓鱼野营训练坐卧田间或早地野外或公园活动草地晾晒或摆放衣物在有野早的水边、河塘洗衣或劳动外出旅游其它2 在户外活动时，是否观察到鼠类活动？是 否3.家庭内是否有其他人曾患此病： 有（与本人关系 患病日期年月日）无4本人是否曾患此病？有（患病日期 年月日）无45 近期家中有无类似症状者?有 无 不详6 .居住环境(1)家庭居住位置村

6、边村中城镇其他(2)家庭卫生状况好中差(3)家庭住房类型楼房平房草房(4)院内地面：水泥地泥地生长杂草泥地无杂草如为泥地，经常：干燥潮湿(5) 屋内是否堆放柴草或农作物秸秆：是否(6) 院内是否堆放柴草或农作物秸秆：是否7)住宅附近(20米内)是否有草地、菜地或沟塘：是 否7 .家中生火常用燃料:8.家庭饮水类型：9 .家庭厕所类型：柴 煤 气其他其他自来水手压机井水下水道水冲式 旱厕10.平时是否常换洗衣物：是否11.是否饲养家禽、家畜：是否若是，(1)饲养动物种类与数量侈选)：鸡只鸭只头狗只羊只其它(2)家禽家畜是否养在居住屋内：是否12.家中是否饲养宠物？是否若是，为何宠物(可多选)：狗

7、猫其他13.家中是否有鼠类活动？经常偶尔无不详若有，是否常米取灭鼠措施？是否14.发病前曾否被昆虫叮咬？有无不详15.发病前是否与鼠类有密切接触？有无不详16.以前是否听说过鼠类可传播疾病？是否17.您知道什么是螨吗？是否若是，您认为被螨叮咬能否传播疾病？是否鹅18.以前是否听说过恙虫病?是 否只猪19.本次患病前您是否了解预防该病的相关知识?是 否55 近期家中有无类似症状者?有 无 不详若是，接受知识的途径是(可多选)：听医生讲解 专题讲座或授课 电视或电影 报纸、杂志或书籍宣传单或宣传册互联网广播其他20. 本次就诊时医生是否告诉您预防该病的相关知识？是 否21. 本村有无卫生室？有 无若有，您认为其医疗水平如何？22. 您是否参加医