重点科室医院感染质量管理与检查要点

1、重点科室医院感染质量管理与检查要点 对医院的五个重点科室（血透室、输血科、急门诊、ICU病房、产房、母婴室或新生儿科）进行医院感染管理督查。 一看、二问、三查、四反馈 根据卫生部2008-2009年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查方案、卫生部医院感染管理办法以及卫生厅医政处拟定贵州省医院管理评价指南（试行）实施细则（1000分），反复学习后制定检查标准(附后)。 评分标准：每个医院检查5个重点科室,每个科室20分,满分100。每个科室检查5个内容(包括若干小项),每个内容4分,缺一项扣1分,扣完为止。 1、是否布局合理，分治疗区和监护区。治疗区内设非手触式洗手设施，监护区每床面积不少于9.

2、5M2,每天进行空气消毒,每月进行空气监测，并保存结果备查。 2、工作人员进入ICU是否着装整齐，穿专用工作服、戴帽子、口罩、换鞋，严格执行无菌技术操作规程，认真洗手及手消毒，特殊操作时戴手套，每月对洗手效果进行监测，并保存结果备查。 3、注意病人各种留置管的观察、局部护理与消毒，每日评价是否有留置导管的必要,如不需要尽快拔管,有留置导管的相关标准。感染病人与非感染病人分开，特别是MRSA或高度耐药菌等特殊感染的病人安置有相应措施（现场提问）。 4、对各种监护仪器设备、卫生材料及病人用物有消毒管理措施，定期进行监测并有监测结果。 5、有严格的探视制度，并对探视人员有一定的行为规范。科室医务人员

3、参加预防医院感染知识培训，并有培训记录 1、是否布局合理，严格划分普通病人血液净化间、隔离病人血液净化间，有健全的消毒隔离制度，对血透机定期消毒，严格监测，物表、空气、仪器表面等每月进行监测，并保存结果备查。 2、 工作人员定期体检，操作时注意消毒隔离，加强个人防护，进入血透室应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，严格洗手，每月对洗手效果进行监测，并保存 结果备查。 3、对透析病人常规进行透析前肝功能、肝炎病原学等化验检查，传染病患者在隔离血液净化间内进行，专机透析，采取相应的隔离、消毒措施。急诊病人专机透析。加强透析液制备输入过程的质量监测，透析用水、透析液细菌总数每月监测一次，透析用水化学污染物、内

4、毒素检测达标。 4、依法批准的有明确标识的可重复使用的血液透析器，复用前应向患者或其委托人说明复用的意义及可能遇到的不可预知的危害，可选择是否复用并签知情同意书。 5、严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急预案。 1、进入输血科的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证。 必须严格按卫生部颁布的医疗机构临床用血管理办法（试行）和临床输血技术规范规定的程序进行管理和操作。 2、是否布局合理，应有清洁区、半清洁区和污染区，各区洁净度的要求：采集患者自体血、储存、发放血液应分室在II类环境中进行，血浆置换术应在II类环境中进行，并配备有相应的隔离设施。保持环

5、境清洁，每日清洁桌面、地面，被血液污染的台面应用高效消毒剂处理。 3、储血冰箱应专用于储存血液及血液成份，定期清洁和消毒，防止污染。每月对冰箱的内壁进行生物学监测，不得检出致病性微生物和霉菌。 感染病人自体采集的血液应隔离储存，并设明显标志。 4、废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物必须分类收集，并进行无害化处理。 5、工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，定期检查乙型肝炎病毒抗体水平。接触血液必须戴手套，脱手套后洗手。一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时处理。 1、急门诊独立设置，布局合理，设单独出入口和隔离诊室，建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病者，应到指定隔离诊室诊治，并及时消毒。

6、2、传染科门诊、肝炎、肠道门诊等应做到诊室、人员、时间、器械固定；挂号、候诊、取药、病历、采血及化验、注射等与普通门诊分开。肠道门诊必须设立专用厕所。 3、建立健全日常清洁、消毒制度。各诊室要有流动水洗手设备，或备有手消毒设施。 4、急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒，被血液、体液污染时应及时消毒处理。急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。 5、严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急预案。 1、产房周围环境是否清洁、无污染源，相对独立，便于管理。布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域之间标志明确，有隔离分娩室。 墙壁、天花板、地面无裂隙，

7、表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。 2、应根据标准预防的原则实施消毒隔离。对患有或疑似传染病的产妇，还应隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理；用后的一次性用品及胎盘必须放入黄色塑料袋内，密闭运送, 无害化处理；房间应严格进行终末消毒处理。3、母婴室内每张产妇床位的使用面积不应少于5.5-6.5m2,每名婴儿应有一张床位,母婴一方有感染性疾病时,患病母婴均应及时与其他正常母婴隔离。产妇在传染病急性期,应暂停哺乳。 4、产妇哺乳前应洗手、清洁乳头。哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。婴儿用眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用

8、品等，应一婴一用，避免交叉使用。遇有医院感染流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触。 5、严格探视制度，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。母婴出院后，其床单元、保温箱等，应彻底清洁、消毒。 细则既是对医院管理年活动工作的指导和推动，又是医院评价（审）和今后医院质量持续改进的指南。卫生行政部门要根据细则对医院管理工作进行指导、评价、检查和监督，医疗机构要参照细则切实加强内涵建设。 1.落实医院感染管理规范、医院消毒技术规范、消毒管理办法、医疗废弃物管理条例等相关文件，查资料，无资料扣1分，资料不全扣

9、1分。 2.建立医院感染管理体制，有健全的医院感染管理三级组织。无组织不得分，组织不健全扣1分。 3.专（兼）职人员配备合理，300张床位不得少于1人，300-500床不少于2人，500床不少于3人，1000床不少于5人，应有相应的培训。无专（兼）职人员，不得分，人员配备不足或不合理扣1分，无培训扣1分。 4.制定各项制度、各级人员职责，定期召开会议，有医院感染管理工作计划、总结。查资料，无资料扣2分，资料不全扣1分。 将医院对感染防止所采取的方针、对策、相关技术编成指南（手册），能够定期进行修订（要记录修订年月日）。在手册中除了组织体制外，还有具体的医院感染对策及职业感染对策的内容。 在手册

10、中有标准的预防规范，感染途径预防规范（如：空气、飞沫、接触预防规范）的内容。 对手册中的规范要进行适时修订，以科学根据为依据，进行必要的讨论，制定有能够被迅速推广的相应的具体措施。 1.医院布局合理，重点部门有洁污通道；治疗与病人洗涤区域分区明确；病室保持安静整洁。现场检查，布局不合理扣1分。 2.手术室、ICU、产房、传染病房等重点部门配置空气消毒设备、洗手等设备。现场检查，不符合要求扣1分。 3.制定工作方案、操作流程，并监督措施，有效预防控制感染发生。查资料，无工作方案操作流程扣1分；未能有效控制医院感染的发生扣1分。 根据实际情况现场检查分区、布局。 同其他相关科室联系情况。 1.制定

11、医院感染监测和报告制度，发生医院感染24小时上报院感科（室）。查资料，无监测及报告制度扣1分。 2. 100500张病床、500张病床以上的医院，医院感染发病率应分别低于8和10；一类切口手术部位感染率应分别低于1、 0.5%和0.5；漏报率监测，监测病人数10%，漏报率10%。查资料，感染率超过规定扣1分。漏报率超过10%扣1分。 3.开展全面综合性监测与目标监测，现患率调查，有监测资料、分析评价与措施。查资料，目标监测1项/年扣1分，无分析与措施扣1分。 4.300张床位，应开展监测资料的计算机管理。无扣1分。 5.医院感染易感人群、高危因素监测，重点部位感染预防方案及控制的情况。查呼吸道

12、、泌尿道、手术切口、血管侵入性操作等感染具体控制措施，未制定方案及有效措施扣1分。 6.重点部门环境卫生学监测，无菌物品、无菌器械保存液、使用中消毒液、医疗器具消毒或灭菌效果等监测。消毒灭菌效果监测结果符合要求，不符合查原因并进行评价、分析、有改进措施。查监测资料，未开展监测扣2分；一项不合格扣0.5分，未查原因及改进措施扣0.5分。 7.有突发医院感染事件及流行暴发的预案、流程、报告制度及措施等。查资料，未制定扣1分，未能及时有效控制医院感染事件扣1分。 查医院感染控制制度。 消毒、灭菌装置生物学监测的效果及评价。 查计算机管理情况。调出上月感染率监测表。查相应感染率、漏报率、高危因素等。

13、医院感染突发事件的管理。 1.发热门诊、肠道门诊、呼吸道门诊和传染病科统一整合为感染性疾病科，并加强对感染性疾病科建设和管理的领导等。无感染性疾病科，扣1分。不规范，扣0.5分。 2.三级综合医院感染性疾病科门诊还应设置处置室和抢救室等，布局结构合理，功能到位。现场检查，布局不合理酌情扣0.5-1分。 3.制定完善感染性疾病科的各项规章制度和工作流程。注重对规章制度落实情况的监督检查，职责明确，保证感染性疾病科的医疗质量和医疗安全。无制度及制度未落实扣1分。 4.配备必要的医疗、防护设备和设施；设有预分诊等。现场检查，设施不齐全扣1分；无预分诊扣1分。 查布局、分区、整合、制度、流程、设施。

14、1.布局合理及操作符合要求，设器械清洁室和消毒室。现场检查，不合理扣1分。 2.配备足够洗手设备，操作前后洗手；操作时戴口罩、帽子。现场检查，不符合要求扣1分。 3.器械消毒灭菌应按照器具一用一消毒或灭菌原则。现场检查，达不到扣1分。 4.检查器、填充器、托盘等每人用后应消毒；修复室的印模、蜡块等达到消毒效果；接触病人伤口和血液的器械达到灭菌。现场检查，达不到扣1分。 5.器械尽量采用物理方法灭菌，有条件的医院可配备快速灭菌器；不能物理灭菌的器械，使用化学灭菌剂，应进行浓度的监测。现场监测其有效浓度，含氯消毒剂每天监测，戊二醛每周监测并有记录，不符合要求扣1分。 查着装、洗手、戴手套、消毒液运

15、用、器械消毒灭菌及监测（重点化学及生物监测）。 1.手术室布局合理，区域间标志明确，环境无污染，易于卫生清洁，分为污染区、清洁区、无菌区，并设三路通道。天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统。现场检查，一项不符合要求扣1分。 2.手术间内分布合理，设无菌手术间、一般手术间，隔离手术间应靠近手术室入口处，每一手术间限制一张手术台。现场检查，一项不符合要求扣1分。 3. 严格限制非手术室人员进入，工作人员外出必须更换外出衣服、鞋，进入手术室须换衣裤、鞋帽，手术病人更换好手术专用衣裤、帽子等方能进入手术室。现场检查，一项做不到扣1分。 4.手术器械及物品必须一用一灭菌，标有灭菌使用起止

16、日期，凡能压力蒸汽灭菌应避免使用化学灭菌剂浸泡，并符合要求。现场检查，发现未能达到灭菌效果或超过有效期扣1分；器械污迹、生锈，包布破损等扣1分。 5.洗手刷一用一灭菌，现场检查及考核，未能达到灭菌扣1分，1人考核不合格扣1分；消毒剂及刷手程序符合要求，不符合扣1分。 6.麻醉器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒；严格遵守一次性医疗用品的管理规定。现场检查及考核，不符合要求扣1分。 7.医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。现场检查，发现一人不符合扣1分。 8.严格执行卫生、消毒制度，必须湿式清洁，每周固定卫生日。查资料及现场检查，无制度扣1分，卫生不符合要求扣1分。

17、9.接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁，车上的物品保持清洁，接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。现场检查及提问，达不到要求扣1分。 查布局、分区、清洁卫生、隔离手术间管理、器械清洗情况、平车清洁。 1.布局合理，分区明确，治疗室配备流动水洗手设施；配备空气净化消毒装置。现场检查，布局不合理扣1分；无洗手设施扣1分。 2.合理安排病人，感染病人与非感染病人分开；特殊病人应单独放置。不符合要求扣 1分。 3.工作人员进入按要求着装并洗手。现场检查及考核，1人不合格扣1分；严格遵守消毒隔离及无菌技术操作。现场检查与考核，达不到要求扣1分。 4.限制探视人数。查落实情况，未能落实扣1分。

18、查洗手情况、感染与非感染病人管理情况。 1.应相对独立，布局合理，分新生儿病室、新生儿重症监护室（NICU）、 隔离室、配奶室、沐浴室等，严格管理。现场检查，布局不合理扣1分，未能严格管理扣1分。 2.病房（室）入口处应设置洗手设施和更衣室，工作人员入室前应严格洗手、消毒、更衣。现场检查，不符合要求扣1分。 3.制定预防及控制暴发感染预案及措施。查资料，无制度及措施扣1分。 环境卫生管理、配奶、沐浴管理、洗手及手消毒。 1.布局合理，周围环境必须清洁、无污染源，严格划分无菌区、清洁区、污染区；有良好的排水系统，便于清洗和消毒。现场检查，布局不合理扣1分。 2.正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存

19、放间；刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室；更衣室、产妇接收区、污物间、卫生间、车辆转换处的设置。现场检查，不符合要求扣1分。 3.对患有或疑似传染病的产妇，应根据标准预防的原则实施消毒隔离。所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理，现场检查及提问，不符合要求扣1分。传染病产妇消毒隔离情况如用后的一次性用品及胎盘等放入黄色塑料袋内，密闭运送, 无害化处理；房间应严格进行终末消毒处理，一项未能达到要求扣1分。 分区、洁污通道、隔离分娩室、胎盘等废弃物处理。 1.每名婴儿应有一张床位, 占地面积不应少于0.5-1m2。现场检查，婴儿床与婴儿数量成正比，无一婴一床扣1分。 2.母婴一方有感染性疾病

20、时,患病母婴均应及时与其他正常母婴隔离。查资料，未隔离扣1分。 3.哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。现场检查，不符合要求扣1分。 4.婴儿用眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，遇有医院感染流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。现场检查，达不到要求扣1分。 5.患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触。有，扣1分。 6.严格探视制度，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触婴儿，在感染性疾病流行期间，禁止探视。查资料，无制度扣1分。 7.母婴出院后终末处理，床单元、保温箱等应彻底清洁、消毒。现场检查，未执行扣 1分。 床位配比、母婴感染性

21、疾病管理、用具消毒、工作人员管理。 1.设有诊查区、洗涤消毒区、清洁区，布局合理。现场检查，不合理扣1分。 2.工作人员经过院感相关知识的培训。查培训资料，无培训扣1分。 3.内窥镜使用后去污染、清洁、消除管道中的血液、粘液等，尽量沥干水分后再进行消毒或灭菌。现场查看操作程序，不符合要求扣1分。 4.内窥镜检查前常规乙肝表面抗原过筛检查，阳性有相应措施，内窥镜及活检钳等根据需要应达到消毒或灭菌水平。查看检查资料，达不到要求扣1分。 5.弯盘、咬嘴等器具一人一用；保持室内清洁，操作结束后严格进行消毒处理，有终末消毒。现场检查，一项不符合扣1分。 分区、培训、流程。 1.布局合理，设普通病人及隔离

22、病人血液净化间（区）、治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室等分开设置。现场查看，布局不合理扣1分。 2.进入血液净化室应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，严格洗手。现场检查不符合扣1分。 3.建立健全消毒隔离制度，对血液透析机等消毒，并加强透析液制备输入过程的质量监测，透析器入口液的细菌数200cfu/ml，透析器出口液的细菌数2000cfu/ml。查资料，无资料扣1分，监测不合格扣1分。 4.一次性透析器、管路不得重复使用。重复使用扣1分。 5.工作人员定期体检。查体检资料，无扣1分。操作时必须注意消毒隔离，并加强个人我防护。现场提问，不符合扣1分。 6.应对病人常规进行血液净化前肝功能

23、、肝炎病原学等化验检查。查阅资料，无资料扣1分。 7.传染病患者采取相应的隔离、消毒措施。在隔离净化间内进行血液净化，固定床位、专机透析，急诊病人应专机透析。现场检查，做不到扣1分。 8.对透析中出现发热反应的病人，及时查找原因，采取控制措施。查资料，无资料扣 1分。 出、入口细菌；透析器复用；工作人员体检；专用透析机。 1.布局合理，环境进行严格消毒。现场查看，不符合要求扣1分。 2.按外科手术要求进行洗手。现场检查，达不到扣1分。 3.医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。查资料，无资料扣1 分。 4.未界定一次性使用的导管，应按去污染、清洗、灭菌的程序进行处理；传染性病人用

24、过的导管不得重复使用。现场查看，不符合要求扣1分，一次性使用导管重复使用不得分。 洗手、导管使用。 1.严格执行无菌操作和消毒隔离制度，采血一人一针一巾一带，止血棉直接放入医疗垃圾桶，操作前后要洗手。现场检查，不符合要求扣1分。 2.标本及医疗废弃物等须无害化处理。现场检查，不符合要求扣1分。 3.各类器具用后及时消毒、清洗，能正确使用消毒剂。现场检查，不符合要求扣1分。4.定期向全院反馈主要致病菌及其对抗菌药物敏感试验的结果。查资料，无资料扣 1分。 消毒隔离制度；洗手；标本处理；药敏结果反馈。 1.布局合理，周围环境无污染源。严格划分污染区、清洁区、无菌区；区间有实际屏障，流程线路采取强制

25、通过方式。现场检查，布局不合理扣1分；无屏障扣1分。 2.有严格的清洗、消毒操作规程，消毒隔离制度；进入无菌物品存放室必须更衣、换鞋，室内清洁工具专用。现场检查及考核，不符合要求扣1分。 3.压力蒸汽灭菌器灭菌效果的监测，对灭菌后质量有检测措施。查资料，工艺监测、化学监测及生物监测，未开展监测扣1分；灭菌不合格扣1分。 4.灭菌包体积不超标并在有效期内，标有起止日期；无菌包每包有化学指示剂及明显灭菌标志；无菌物品贮存于橱柜或架上，无菌物品存放有序；包布/容器/器械清洁、干燥符合要求。现场检查无菌包，不符合扣0.5分（1件）。 5.一次性用品管理符合要求，拆除外包装进入无菌物品贮存室。现场检查一

26、次性使用无菌医疗用品登记、保管、用后处理等，一项不符合要求扣1分。 6.有明确的质量管理和监测措施。现场检查，消毒剂的浓度、灭菌等环节的工作质量有监控措施，无评价及措施扣1分，措施不力扣0.5分。 7.消毒员必须持证上岗。查上岗证及现场考核，无证上岗扣1分，考核不合格扣1分。 布局；流程；消毒物品效果监测。 感染监控部门对消毒灭菌效果的原始监测记录 。 对消毒药械与一次性使用的无菌医疗用品对消毒药械与一次性使用的无菌医疗用品的管理制度与重点监管措施。的管理制度与重点监管措施。 当发生异常信息时，采取整改对策到位情况,（用案例与相关数据说明其措施的有效性）。 重点部门重点部门NINI管理达标情况

27、（卫生部管理达标情况（卫生部NINI管理管理规范）。重点部门包括：规范）。重点部门包括：门诊、急诊，病房，治疗室、处置室、换药室、注射室，产房，各类监护室，血液净化室，手术室，消毒供应室，口腔科，检验科（实验室），各类内镜室，导管室，血库，营养室，洗衣房，医院污物与废物的管理。 查看检验科与感染管理的职能部门的原始查看检验科与感染管理的职能部门的原始记录与定期分析报告。记录与定期分析报告。 隔离门（急）诊与病房位置和布局符合消毒隔离与流程管理的规范要求。针对特殊病种（SARS）的门诊设置应经卫生行政部门批准与验收合格后方可开诊。 消毒隔离制度与相关措施到位，人流与物流有明确的流程标识，污物处理制度与相关措施到位。 各级各类相关工作人员经过培训与考核合格后上岗。 具备必须防护用品，并能正确、合理、有效地使用。 具有必须的消毒药品与设备，并能正确、合理、有效地使用。 1.医务人员熟悉消毒灭菌原则，掌握无菌技术及严格遵守各项操作规程。现场考核，抽