1---新农合制度管理与发展--8页(1)

1、12345一、新农合制度一、新农合制度的发展与成效的发展与成效2002年年关于进一步加强农村卫生工作的决定关于进一步加强农村卫生工作的决定作出建立新农合制度的重大决策部署作出建立新农合制度的重大决策部署2003年开始试点年开始试点2007年全面推进年全面推进2008年实现了全面覆盖年实现了全面覆盖2009年新医改以来，新农合在筹资和保障水平、年新医改以来，新农合在筹资和保障水平、管理经办能力等方面较快提高管理经办能力等方面较快提高 发 展 历 程一、一、新农合制度总体运行情新农合制度总体运行情况况v 实现全民覆盖需要考虑的三个方向实现全民覆盖需要考虑的三个方向v（世界卫生报告2010年：卫生系

2、统筹资 实现全民覆盖的道路）覆盖人群覆盖人群人均筹资水平人均筹资水平20042013年全国参合农民住院补偿受益情况年全国参合农民住院补偿受益情况主要进展与成效主要进展与成效主要进展与成效主要进展与成效 新农合保障了农民的健康权益，缓解了农民疾新农合保障了农民的健康权益，缓解了农民疾病经济负担，为全民医保制度奠定了坚实的基础。病经济负担，为全民医保制度奠定了坚实的基础。截至截至2014年底，全国累计已有年底，全国累计已有100亿人次享受新农合亿人次享受新农合基金补偿，共补偿资金基金补偿，共补偿资金1.3万亿元，参合农民住院个万亿元，参合农民住院个人需要承担的费用占年纯收入的比例，已经从人需要承担

3、的费用占年纯收入的比例，已经从2003年的年的107%下降到下降到2014年的年的22%。主要进展与成效主要进展与成效国家统计局的调查显示国家统计局的调查显示,新农合群众满意度高达新农合群众满意度高达83%, 城镇医保的群众满意度为城镇医保的群众满意度为69%。新农合制度已成为我国基本医疗保障制度的重要组新农合制度已成为我国基本医疗保障制度的重要组成部分，为全民医保目标的实现奠定了坚实基础。成部分，为全民医保目标的实现奠定了坚实基础。二二、新常态下新常态下新农合制度新农合制度的挑战的挑战 新农合制度的总体发展进入新常态新农合制度的总体发展进入新常态v新增投入的持续高增长与边际效应递减并存新增投

4、入的持续高增长与边际效应递减并存v中等收入的发展水平与中等收入的发展水平与“福利化福利化”的密集利益诉求相伴的密集利益诉求相伴随（资源的有限性与诉求的无限性）随（资源的有限性与诉求的无限性）v保障公平性和适应流动性间亟待平衡保障公平性和适应流动性间亟待平衡 新农合的具体运行遭遇三期叠加个人缴费的持续增长面临阵痛期个人缴费的持续增长面临阵痛期缴费难度增加缴费难度增加惠民政策充分释放后进入消化期惠民政策充分释放后进入消化期基金压力增加基金压力增加管理体制的不确定性引致的观望期管理体制的不确定性引致的观望期积极性受影响积极性受影响 似是而非的观点大行其道似是而非的观点大行其道v“大数法则大数法则”要

5、求统筹层次越高越好？要求统筹层次越高越好？v多元的经办机制重复建设、重复投入、浪费资源？多元的经办机制重复建设、重复投入、浪费资源？v多档缴费、多档受益，多缴多受益？多档缴费、多档受益，多缴多受益？v城乡医保的制度的整合仅仅是管理体制的整合？城乡医保的制度的整合仅仅是管理体制的整合？ 新常态需要新思维新常态需要新思维调速换档调速换档从名义补偿比持续多年的高速增长转为注从名义补偿比持续多年的高速增长转为注重实际报销比例的提高，保障范围重实际报销比例的提高，保障范围“一控一扩一控一扩”改善结构改善结构从注重住院向门诊、大病两头延伸的模式从注重住院向门诊、大病两头延伸的模式转变；将资金流向由倒金字塔

6、形转变为纺锤形，遏制转变；将资金流向由倒金字塔形转变为纺锤形，遏制就医上流的趋势；就医上流的趋势；多轮驱动多轮驱动从筹资增长、人员机构扩张等要素驱动、从筹资增长、人员机构扩张等要素驱动、转为改革、管理、创新驱动（支付方式、谈判机制、转为改革、管理、创新驱动（支付方式、谈判机制、分级诊疗、定点机构管理、商保经办）分级诊疗、定点机构管理、商保经办）三、近期新农合重点工作三、近期新农合重点工作 2个文件个文件 2015年年1月，月， 国家卫生计生委、财政部印发国家卫生计生委、财政部印发关关于做好于做好2015年新型农村合作医疗工作的通知年新型农村合作医疗工作的通知2015年年2月，国家卫生计生委、财

7、政部印发月，国家卫生计生委、财政部印发关关于做好新型农村合作医疗跨省就医费用核查和结报于做好新型农村合作医疗跨省就医费用核查和结报试点工作的指导意见试点工作的指导意见 提高筹资标准提高筹资标准各级财政补助标准提高到各级财政补助标准提高到380元元全国平均个人缴费达到全国平均个人缴费达到120元元 提高保障水平提高保障水平 合理调整新农合统筹补偿方案，将政策范围内合理调整新农合统筹补偿方案，将政策范围内门诊和住院费用报销比例分别提高到门诊和住院费用报销比例分别提高到50%和和75%左右左右 以省（区、市）为单位统一制订新农合报销药以省（区、市）为单位统一制订新农合报销药品目录和诊疗项目目录，建立

8、完善目录动态调品目录和诊疗项目目录，建立完善目录动态调整机制整机制 严格控制目录外费用占比，缩小政策报销比和严格控制目录外费用占比，缩小政策报销比和实际报销比之间的差距实际报销比之间的差距 大大 病病 保障保障按病种：完善以临床路径为基础，限定费按病种：完善以临床路径为基础，限定费用下的按病种付费用下的按病种付费按费用：引入商业保险机构承办城乡居民按费用：引入商业保险机构承办城乡居民大病保险大病保险。 支付方式改革支付方式改革思路：由后付制向预付制的转变。思路：由后付制向预付制的转变。重点：覆盖所有参与改革的定点医疗机构和病人。重点：覆盖所有参与改革的定点医疗机构和病人。路径：总结经验、因地制

9、宜、开展按病种、按床路径：总结经验、因地制宜、开展按病种、按床日、总额预付等混合支付方式改革日、总额预付等混合支付方式改革目的：增强新农合对医疗行为的激励约束作用，目的：增强新农合对医疗行为的激励约束作用，增强医疗机构控费的主动性和内生动力。增强医疗机构控费的主动性和内生动力。 推动分级诊疗推动分级诊疗 发挥新农合的杠杆和利益导向作用，引导形成基层首诊、双向转诊、发挥新农合的杠杆和利益导向作用，引导形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗和就医格局。急慢分治、上下联动的分级诊疗和就医格局。 拉大不同级别医疗机构报销比例的差距，引导患者分级、有序就诊。拉大不同级别医疗机构报销比例的差

10、距，引导患者分级、有序就诊。 各地要逐步建立基层首诊和新农合转诊制度，对于在基层首诊并按规各地要逐步建立基层首诊和新农合转诊制度，对于在基层首诊并按规定转诊的患者，可按规定的比例报销，对于没有按照程序就医的，应定转诊的患者，可按规定的比例报销，对于没有按照程序就医的，应降低或不予报销医药费用。降低或不予报销医药费用。 畅通患者下转通道，降低或取消下转患者的起付线，引导慢性期、恢畅通患者下转通道，降低或取消下转患者的起付线，引导慢性期、恢复期患者向下转诊。复期患者向下转诊。 对于医疗联合体，可以探索采取打包付费等方式，引导医疗联合体内对于医疗联合体，可以探索采取打包付费等方式，引导医疗联合体内的

11、各级医疗机构形成责任和利益共同体，建立有效分工协作机制，调的各级医疗机构形成责任和利益共同体，建立有效分工协作机制，调动其开展分级诊疗的主动性和积极性。动其开展分级诊疗的主动性和积极性。 异异 地地 就就 医医2015年，选择部分统筹地区和定点医疗机构，依年，选择部分统筹地区和定点医疗机构，依托国家级新农合信息平台开展跨省就医托国家级新农合信息平台开展跨省就医费用费用核查核查和结报试点和结报试点；2016年，跨省异地就医核查工作机制初步建立；年，跨省异地就医核查工作机制初步建立；2018年，全国大部分省份基本实现跨省异地就医年，全国大部分省份基本实现跨省异地就医费用费用核查，即时结报试点进一步

12、推进。核查，即时结报试点进一步推进。四、对基金监管保持高压态势四、对基金监管保持高压态势近两年洮南市医院和2所社区卫生服务中心分别有173名和161名职工参加职工医保后又故意参加新农合，累计报销192人次，报销补偿款达8.4万元。市医院护士谢立新等人数次利用他人慢病证开药报销，获取非法收入。v20122012年年7 7月，广西宜州市两名犯罪嫌疑人通过购买月，广西宜州市两名犯罪嫌疑人通过购买参合人员信息和假发票骗取合作医疗资金，被德参合人员信息和假发票骗取合作医疗资金，被德胜镇新农合工作站工作人员发现，但该工作人员胜镇新农合工作站工作人员发现，但该工作人员不仅没有报案，还与嫌疑人合伙走上了骗取新

13、农不仅没有报案，还与嫌疑人合伙走上了骗取新农合资金的邪路，账款共同瓜分。两年来，共骗取合资金的邪路，账款共同瓜分。两年来，共骗取国家资金国家资金124124万多元。万多元。 统一司法认定统一司法认定v过去,骗取新农合基金的司法认定不统一:诈骗罪?合同诈骗罪?行政处分?仅仅追回骗取的资金?v现在,统一:全国人大常委会第八次会议审议通过刑法第266条的司法解释:以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗等社会保险金或其他社会保障待遇的,属于刑法第266条规定的诈骗公私财物的行为. 统一司法认定统一司法认定v目前，骗取医保基金的行为有定点医疗机构套取、个人骗取两种，有的出现了分工合作、犯罪团伙化

14、的倾向。v将骗取医保基金的行为明确为诈骗公私财务行为，将使不同利益链条上的不同群体在骗取医保基金时面临同样的刑法条款，有利于在处理同类案件时同意定罪量刑的标准，有助于加大对于某犯罪的威慑力。 统一司法认定统一司法认定v刑法条文：诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。v量刑标准：根据最高人民法院、最高人民检察院关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问題的解释：诈骗公私财物价值3000元至1万元以上、3

15、万元至10万元以上、50万元以上的，应当分别认定为刑法第二百六十六条规定的“数额较大”、“数额巨大”、“数额特别巨大”。 统一司法认定统一司法认定v据最高人民法院关于审理诈骗案件具体应用法律的若干问题的解释，单位直接负责的主管人员和其他直接单位直接负责的主管人员和其他直接责任人员以单位名义实施诈骗行为责任人员以单位名义实施诈骗行为，诈骗所得归单位所有，数额在5万 至10万元以上的，应以诈骗罪追究上述人员“数额较大”的刑事责任;数额在20万至30万元以上的，应以诈骗罪追究上述人员“数额巨大”的刑事责任 。加强协调配合，严肃查处违法违规行为加强协调配合，严肃查处违法违规行为严肃查处违法违规行为严肃

16、查处违法违规行为五、近期改革和五、近期改革和未来发展展望未来发展展望近期改革和近期改革和未来发展展望未来发展展望新农合（医保）支付指导标准：新农合（医保）支付指导标准：调控医疗行为、挤压虚高药价，形成合理用药习惯调控医疗行为、挤压虚高药价，形成合理用药习惯 近期改革和近期改革和未来发展展望未来发展展望开展专利药、原研药的谈判机制：将目录外的治疗必须开展专利药、原研药的谈判机制：将目录外的治疗必须、疗效确切的药品，在确定优惠条件、共付模式后有限、疗效确切的药品，在确定优惠条件、共付模式后有限定的纳入报销范围定的纳入报销范围甲方：价格（直接降价、买赠结合等）甲方：价格（直接降价、买赠结合等）乙方：新农合、大病保险准入乙方：新农合、大病保险准入 近期改革和近期改革和未来发展展望未来发展展望PPP：PublicPrivatePartnership，购买服务的方式，购买社会组织提供的基本医保经办、大病保险、异地就医费用的核查、结报服务形成竞争