店集2016年4月疑似预防接种异常反应(AEFI)案报告卡

1、表1 疑似预防接种异常反应（AEFI）个案报告卡1. 编码 2016004 2. 姓名* 金诺涵3. 性别*1男 2女 24. 出生日期* 2015年 12月29/5. 职业 儿童 6. 现住址 店集镇肖寨金庄 7. 联系电话137318365098. 监护人 金虎 姚勤 9. 可疑疫苗接种情况（按最可疑的疫苗顺序填写）疫苗名称*规格(剂/支或粒)生产企业*疫苗批号*接种日期*接种组织形式*接种剂次*接种剂量(ml或粒)*接种途径*接种部位*1 精制百白破1人份/只长春长生生物科技股份有限公司2015020716.04.03第1剂0.5ml 肌肉上臂外侧三角肌2 10. 反应发生日期* 201

2、6 年04月02日/11. 发现/就诊日期* 2016 年 04月 03日/12. 就诊单位 店集镇中心卫生院 13. 主要临床经过* 发热/红肿/ 发热（腋温）*1 37.1-37.6 2 37.5-38.5 3 38.6 4 无1局部红肿（直径cm）*1 2.5 2 2.6-5.0 3 5.0 4 无 局部硬结（直径cm）*1 2.5 2 2.6-5.0 3 5.0 4 无14. 初步临床诊断 发热/针眼红肿/ 15. 是否住院*1是 2否216. 病人转归*1 痊愈 2 好转 3 后遗症 4 死亡 5 不详217. 初步分类*1 一般反应 2 待定118. 反应获得方式1被动监测报告 2

3、主动监测报告119. 报告日期* 2016年04月03日/20. 报告单位* 店集镇中心卫生院 21. 报告人 张 涛 22. 联系电话 7338120 说明： * 为关键项目；按照“AEFI个案调查表填表说明”的有关项目填写。3表2 群体性疑似预防接种异常反应（AEFI）登记表群体性AEFI编码： 县国标码首例发生年份编号 发生地区： 疫苗名称*： 生产企业*： 规格(剂/支或粒) ： 有无批签发合格证： 接种单位： 接种人数*： 反应发生人数*： 报告单位*： 报告人： 联系电话： 编号姓名*性别*出生日期*疫苗批号*接种日期*接种组织形式*接种剂次*接种剂量*接种途径*接种部位*反应发生

4、日期*发现/就诊日期*是否住院*病人转归*反应获得方式报告日期*调查日期*发热（腋温）*局部红肿（直径cm）*局部硬结（直径cm）*作出结论的组织*组织级别*反应分类*最终临床诊断*说明： * 为关键项目；发生地区：详细填写省、市、县、乡、村级名称；其它项目按照“AEFI个案调查表填表说明”填写。表3 疑似预防接种异常反应（AEFI）个案调查表一、基本情况1. 编码* 200160042. 姓名* 金诺涵3. 性别*1男 2女 4. 出生日期* 2015年12月29日/5. 职业 儿童 6. 现住址亳州涡阳县店镇肖寨金庄 7. 联系电话 137318365098. 监护人 金虎 姚勤二、既往史

5、1. 接种前患病史1有 2无 3不详2如有，疾病名称 2. 接种前过敏史1有 2无 3不详2如有，过敏物名称 3. 家族患病史1有 2无 3不详2如有，疾病名称 4. 既往异常反应史1有 2无 3不详2如有，反应发生日期 年 月 日/接种疫苗名称精制百白破 临床诊断 发热、局部红肿、 三、可疑疫苗情况（按最可疑的疫苗顺序填写） 疫苗1疫苗2疫苗31. 疫苗名称*吸附无细胞百白破联合疫苗 2. 规格(剂/支或粒) 0.5ml/瓶 3. 生产企业*长春长生生物科技股分有限公司 4. 疫苗批号*20150207 5. 有效日期 2017.02.27 6. 有无批签发合格证书 有 7. 疫苗外观是否正

6、常 正常 8. 保存容器 医用冷藏箱 9. 保存温度() 2-8 10. 送检日期 11. 检定结果是否合格 四、稀释液情况疫苗1疫苗2疫苗31. 稀释液名称 2. 规格(ml/支) 3. 生产企业 4. 稀释液批号 5. 有效日期 6. 稀释液外观是否正常 7. 保存容器 8. 保存温度（） 9. 送检日期 10. 检定结果是否合格 五、注射器情况疫苗1疫苗2疫苗31. 注射器名称 一次性使用无菌注射器 带针 2. 注射器类型 一次性 3. 规格(ml/支) 1ml/支 4. 生产企业陕西龙康鑫医疗器械有限公司 5. 注射器批号20141120 6. 有效日期 2017年3月 7. 送检日期

7、 8. 检定结果是否合格 六、接种实施情况疫苗1疫苗31. 接种日期*2016.04.03 2. 接种组织形式* 3. 接种剂次*1 1 4. 接种剂量(ml或粒)* 0.5ml 5. 接种途径* 肌肉注射 6. 接种部位* 上臂外侧三角肌 7. 接种单位店集镇中心卫生院 8. 接种地点 接种门诊 9. 接种人员 田庆英 10. 有无预防接种培训合格证 有 11接种实施是否正确 正常 七、临床情况1. 反应发生日期* 2016 年 04月03日/2. 发现/就诊日期* 2016 年04月 03日/3. 就诊单位店集镇中心卫生院 4. 主要临床经过* 发热、37.5°、无咳嗽症状、皮肤

8、微红、微热、针眼红肿、 发热（腋温）*1 37.1-37.5 2 37.6-38.5 3 38.6 4 无1局部红肿(直径cm) *1 2.5 2 2.6-5.0 3 5.0 4无1局部硬结(直径cm）*1 2.5 2 2.6-5.0 3 5.0 4无15. 初步临床诊断 发热/ 红肿/ 336. 是否住院*1是 2否2如是，医院名称 病历号 住院日期 年 月 日/出院日期 年 月 日/7. 病人转归*1痊愈 2好转 3 后遗症 4死亡 5不详2如死亡，死亡日期 年 月 日/是否进行尸体解剖1是 2否尸体解剖结论 八、其他有关情况1. 疫苗流通情况及接种组织实施过程 2. 同品种同批次疫苗接种

9、剂次数及反应发生情况 3. 当地类似疾病发生情况 九、报告及调查情况1. 反应获得方式1被动监测报告 2主动监测报告12. 报告日期* 2016 年 04月03日/3. 报告单位* 涡阳县店集镇中心卫生院 4. 报告人 张 涛 5. 联系电话 7338120 6. 调查日期* 2016 年 04月 03日/7. 调查单位 涡阳县店集镇中心卫生院 8. 调查人 张 涛 田庆英 十、结论1. 做出结论的组织*1医学会 2调查诊断专家组 3疾控机构 4医疗机构 5接种单位5组织级别*1省级 2市级 3县级 4乡级 5村级42. 反应分类*1一般反应 2异常反应 3疫苗质量事故 4接种事故 5偶合症

10、6心因性反应 7待定1如为异常反应，机体损害程度 （参照医疗事故分级标准）3. 最终临床诊断* 发热/ 红肿/硬结 33如为其它，其它临床诊断 4. 是否严重AEFI1是 2否2是否群体性AEFI1是 2否2如是，群体性AEFI编码 说明： * 为关键项目；按照“AEFI个案调查表填表说明”填写。7AEFI个案调查表填表说明一、基本情况1. 编码*：县国标码6位发生年份4位流水号4位，系统自动生成。2. 姓名*：填写病人真实姓名，尚未取名的儿童可填写父或母姓名+“子”或“女”。3. 性别*：选填1-男 2-女。4. 出生日期*：按年月日格式填写，日期指公历日期（下同）。5. 职业：选填01-幼

11、托儿童 02-散居儿童 03-大学生 04-中学生 05-小学生06-教师 07-保育员及保姆 08-餐饮食品业 09-商业服务 10-医务人员 11-工人 12-民工 13-农民 14-牧民 15-渔（船）民 16-干部职员 17-离退人员 18-家务及待业 19-其他。（20-孕妇 21-产妇）6. 现住址：填写病人当前的家庭住址，包括省、市、县、乡、村各级名称和门牌号。7. 联系电话：填写病人的联络电话，如为儿童，填写其监护人电话，号码内包括地区码。8. 监护人：如果病人为儿童，填写其监护人姓名。二、既往史1. 接种前患病史：接种前1个月内有无患过或现患某种疾病(如发热、感冒、传染病、遗

12、传病、慢性病等)，选填1-有 2-无 3-不详。如有，疾病名称：填写所患全部疾病的名称。2. 接种前过敏史：选填1-有 2-无3-不详。如有，过敏物名称：填写过敏物（如疫苗、血清、药物、花粉、食物等）的名称。3. 家族患病史：三代以内直系亲属成员中有无遗传病、传染病、精神病、癫痫、过敏或惊厥等病史，选填1-有 2-无 3-不详。如有，疾病名称：填写所患全部疾病的名称。4. 既往异常反应史：在既往接种疫苗中有无发生异常反应，选填1-有 2-无3-不详。如有，反应发生日期：按“年月日”格式填写。接种疫苗名称：指发生异常反应的既往接种疫苗名称，按儿童预防接种信息管理系统数据交换集成标准（简称集成标准

13、，中疾控信发2007154号）的“疫苗名称编码表”填写。临床诊断：填写临床诊断的病名，按“AEFI临床诊断编码表”填写。AEFI临床诊断编码表编码临床诊断名称01无菌性脓肿03热性惊厥04过敏反应过敏性休克05过敏反应荨麻疹06过敏反应麻疹猩红热样皮疹07过敏反应斑丘疹08过敏反应过敏性紫癜09过敏反应血小板减少性紫癜10过敏反应局部过敏反应(Arthus反应)11过敏反应血管性水肿12过敏反应喉头水肿13过敏反应其他系统过敏反应14多发性神经炎15格林巴利综合征16臂丛神经炎17癫痫18脑病19脑炎和脑膜炎20中毒性休克综合征21疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎22卡介苗淋巴结炎或淋巴管炎23卡介苗

14、骨髓炎24全身播散性卡介苗感染25局部化脓性感染局部脓肿26局部化脓性感染淋巴管炎和淋巴结炎27局部化脓性感染蜂窝织炎28全身化脓性感染毒血症29全身化脓性感染败血症30全身化脓性感染脓毒血症31晕厥32癔症33发热/红肿/硬结34其他三、可疑疫苗情况AEFI通常涉及一种疫苗/生物制品，但个别情况下病人可能同时或先后接种数种疫苗（一般最多3种）。因此，必须对所有的可疑疫苗进行调查，按最可疑的疫苗顺序填写此项内容，与反应根本无关的疫苗不必填写。例如，同时接种了OPV(口服)、DPT（左臂）和HepB（右臂）后，在左臂注射部位出现无菌化脓，则可以完全排除系OPV和HepB引起，只填写DPT即可；但

15、如果出现全身过敏性皮疹，则3种疫苗均有可能引起，都应填写，最可疑的疫苗排在前面。1. 疫苗名称*：按集成标准的“疫苗名称编码表”填写。2. 规格：按“剂/支（粒）”填写疫苗的规格，只填数字。例如DPT为4剂/支，填写“4”即可, OPV为1剂/粒，填写“1”即可。3. 生产企业*：按集成标准的“疫苗生产企业编码表”填写。4. 疫苗批号*：填写接种疫苗安瓿或包装上所标名的批号。5. 有效日期：指有效截至日期，按“年月日”格式填写。如果接种疫苗安瓿或包装上所标名的不是有效日期 和 “年月日”格式，则转化成此格式。例如，“生产日期2004年4月1日，有效期1年”，则有效日期为“2005年3月31日”

16、； “有效期至2004年8月”,则有效日期为“2004年8月31日”；“失效期2004年4月25日”,则有效日期为“2004年4月24日” ；“失效期2004年4月”,则有效日期为“2004年3月31日”。6. 有无批签发合格证书：查看疫苗批签发合格证书的复印件，选填1-有 2-无。7. 疫苗外观是否正常：检查同批号剩余疫苗有无变色、霉变、异常沉淀物或安瓿有无裂纹等，选填1-是 2-否。8. 保存容器：接种过程中疫苗保存在何处，选填1-冰箱 2-冷藏箱 3-冷藏包 4-其它。9. 保存温度：填写保存疫苗的摄氏温度，只填写数字，例如4，填写“4”即可。10. 送检日期：按“年月日”格式填写。11

17、. 检定结果是否合格：疫苗检定机构对疫苗的所有检定结果是否合格，选填1-是，2-否。四、 稀释液情况1. 稀释液名称：如果疫苗有稀释液，填写稀释液安瓿标明的名称。2. 规格：每支稀释液的毫升数，只填写数字，如10ml/支，填“10”即可。3. 生产企业：填写生产稀释液的企业名称。4. 稀释液批号：填写稀释液安瓿或包装上标明的批号。5. 有效日期：有效截至日期，按“年月日”格式填写，如果稀释液安瓿或包装上所标名的不是有效日期和“年月日”格式，则转化成此格式。6. 稀释液外观是否正常：判断同批号剩余稀释液有无变色、霉变、异常沉淀物或安瓿有无裂纹等，选填1-是 2-否。7. 保存容器：接种过程中稀释

18、液保存在何处，选填1-冰箱 2-冷藏箱 3-冷藏包 4-其它。8. 保存温度：填写保存稀释液的摄氏温度，只填写数字，例如4，填写“4”即可。9. 送检日期：按“年月日”格式填写。10. 检定结果是否合格：稀释液检定机构对稀释液的检定结果是否合格，选填1-是，2-否。五、注射器情况1. 注射器名称：填写注射器的商品名称，例如BD等。2. 注射器类型：选填1-一次性注射器 2-自毁型注射器 3-玻璃注射器 4-其它。3. 规格：注射器的容积规格（ml数），只填写数字（保留1位小数），如0.5ml，填写 “0.5”。4. 生产企业：填写生产注射器的企业名称。5. 注射器批号：填写注射器或包装上标明的

19、批号。6. 有效日期：指有效截至日期，按“年月日”格式填写。7. 送检日期：按“年月日”格式填写。8. 检定结果是否合格：注射器检定机构对注射器的检定结果是否合格，选填1-是，2-否。六、接种实施情况1. 接种日期*：按“年月日”格式填写。2. 接种组织形式*：选填 1-常规 2-强化 3-应急 4-其它。3. 接种剂次*：疫苗接种的第几剂（针），只填写数字，例如DPT第2针，填写“2”即可。4. 接种剂量*：填写接种的疫苗剂量，脊灰糖丸疫苗或某些胶囊疫苗的剂量单位为“粒”，注射疫苗为“ml”。只填写数字，例如DPT接种0.5ml，填写“0.5”。5. 接种途径*：选填1-肌内 2-皮下 3-

20、皮内 4-口服 5-其它。6. 接种部位*：选填1-左上臂 2-右上臂 3-左臀部 4-右臀部 5-大腿内侧 6-其它。7. 接种单位：填写接种单位代码，即县国标码6位乡编号2位接种单位编号2位。8. 接种地点：选填1-医院或卫生院 2-村卫生室 3-学校 4-家中 5-其它。9. 接种人员：填写实施疫苗接种的人员姓名。10. 有无预防接种培训合格证：接种人员有无上级部门颁发的培训合格证，选填1-有 2-无。11. 接种实施是否正确：根据对接种过程的调查，判断接种实施的全部程序是否正确，选填1-是 2-否。七、临床情况1. 反应发生日期*：反应的症状最早出现日期，按“年月日”格式填写。2. 发

21、现/就诊日期*：责任报告单位和报告人发现AEFI的日期，或诊为AEFI的最早就诊日期。按“年月日”格式填写。3. 就诊单位：指在就诊日期就诊的医疗卫生机构名称。4. 主要临床经过*：按时间顺序描述反应的发生经过，包括临床症状、体征、实验室检查（如血液、尿液、粪便、脑脊液等）结果、辅助检查（如X线、心电图、超声波、CT等）结果、初步临床诊断以及反应的治疗手段和效果等情况。发热（腋温）*：选填1-37.1-37.5 2-37.6-38.5 3-38.6 4-无。局部红肿(直径cm)*：选填1-2.5 2-2.6-5.0 3-5.0 4-无。局部硬结(直径cm)*：选填1-2.5 2-2.6-5.0

22、 3-5.0 4-无。5. 初步临床诊断：按“AEFI临床诊断编码表”填写。6. 是否住院*：选填1-是 2-否。如是，医院名称：填写住院医院名称。病历号：填写住院医院的病历号。住院日期：按“年月日”格式填写。出院日期：按“年月日”格式填写。7. 病人转归*：选填1-治愈 2-好转 3-后遗症 4-死亡 5-不详。如死亡，死亡日期：按“年月日”格式填写。是否进行尸体解剖：指是否对尸体进行病理解剖，选填1-是 2-否。尸体解剖结论：按尸体解剖诊断书上的死因诊断结论填写。八、其它有关情况1. 疫苗流通情况及接种组织实施过程：描述可疑批号的疫苗在领发或购销、运输、储存、接种等各环节的操作过程。2. 同品种同批次疫苗接种剂次数及反应发生情况：描述调查者辖区内同品种同批号可疑疫苗近1年内的接种数量、发生的反应和人数。3. 当地类似疾病发生情况：描述当地近1-2