结核性腹膜炎

1、结核性腹膜炎 分类 消化病学 发病机制 1.病因研究进展 2.发病机制研究进展 研究进展 1.辅助诊断检查进展 (1)实验室检查进展： 血液学检查：结核性腹膜炎患者血液学指标的变化无特异性而多无助于诊断。部分患者有轻到中度的贫血和血小板计数的升高。白细胞计数大多为正常。血沉通常增快，但至少50%的患者不超过60mm/h，且很多其它原因腹水的患者血沉也通常轻度增快。 腹水检查： A.常规检查：腹水白细胞计数通常在0.5×1091.5×109/L，细胞分类通常以淋巴细胞为主，对TBP诊断的敏感性可达68%。但以淋巴细胞为主的腹水也见于门脉高压性腹水经利尿剂治疗后或合并自发性腹膜

2、炎经抗感染治疗后，而且在终末期肾病合并TBP时，腹水白细胞计数却以中性粒细胞为主，原因不详。因此，以淋巴细胞为主的腹水不是诊断TBP的可靠指标，而只是提示应对是否为TBP行进一步的检查。 B.腹水生化检查：部分TBP的腹水葡萄糖稍偏低。几乎所有的单纯性TBP的腹水总蛋白25g/L，但肝硬化合并TBP时腹水总蛋白25g/L诊断TBP的敏感性则降低到42%70%，且约95%的腹膜肿瘤和约22%的肝性腹水总蛋白25g/L。血清腹水蛋白梯度(serum-ascitesalbumingradient，SAAG)为患者同一天血清和腹水蛋白的差值，所有单纯性TBP的SAAG11g/L，但其特异性很低，而且在

3、肝硬化合并TBP时SAAG值表现多样，易使诊断混淆不清。但SAAG?11g/L诊断门脉高压性腹水的准确性高达97%，这一概念的意义在于腹水的大部分原因与门脉高压有关，所以对于SAAG11g/L的少部分不明原因的腹水应仔细分析诸如TBP这样的其它病因。 感染时中性粒细胞中乳酸脱氢酶的释放增加，腹水乳酸脱氢酶在TBP时升高，其敏感性可达77%，但在腹膜肿瘤，胰源性腹水，约20%肝硬化或心衰性腹水时却有相似的敏感性，腹水乳酸脱氢酶在各种不同原因的腹水中无太大差异，因此不建议常规检测腹水乳酸脱氢酶。CA-125是高分子糖抗原，多数晚期卵巢肿瘤患者CA-125水平升高，而大部分TBP患者CA-125也都

4、升高，虽易使TBP与卵巢肿瘤相互混淆，但随后这个指标也曾被推荐为诊断TBP的一个间接指标。最近的研究表明，无论何种原因的所有腹水患者的血清和腹水CA-125均升高。基于这样的原因，CA-125的检测对TBP的诊断没有任何帮助。 C.腹水结核菌检查：当前结核病诊断的金标准为临床各标本中培养出结核分枝杆菌TBP。腹水Ziehl-Neelsen(ZN)染色涂片找到结核分枝杆菌的阳性率仅为3%左右，而将1L的腹水离心后，无论采用常规的培养基还是BACTEC方法，分枝杆菌培养阳性率均大幅增加(66%83%)，平均为35%。问题的关键在于采用普通培养基分离分枝杆菌需要48周的时间，而最新推出的BACTEC

5、放射方法能从临床各标本中快速培养出分枝杆菌，平均时间为14d，如果进行结核药敏试验则还需7d。应用其它方法包括液态色谱仪和DNA探针分离分枝杆菌，出报告的标准时间为21d。因此，在条件允许的情况下，BACTEC放射方法应作为临床实践中TBP诊断时常用的检查方法。 皮肤试验：结核菌素试验的应用一直存在着争议。全球不同地区的研究报道TBP时其阳性率为24%100%，平在53%左右。各研究间的差异可能与接种的方法，接种的浓度和判读的标准不同有关。最近美国胸科协会和疾病控制与预防中心提出的建议认为结核菌素试验阳性标准：在低危人群中硬结为15mm；中危为10mm；高危为5mm。另外很多发展中国家广泛的B

6、CG接种限制了结核菌素试验的应用。 结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)试验其原理是用结核菌素纯蛋白衍生物刺激机体，以检测体内分枝杆菌ESAT-6抗原(BCG里面没有该抗原)致敏的T淋巴细胞所释放的INF-浓度。但目前主要用于既往接种过BCG的患者潜伏性结核的诊断。 皮肤试验(结核菌素试验和PPD试验)强阳性虽有较好的特异性，但其敏感性过低。目前皮肤试验主要用于潜伏性结核的发现，而不再用于包括TBP在内的活动性结核的诊断，最多也只能作为诊断时一个辅助性参考。 新的诊断方法： A.腹水腺苷脱氨酶(adenosinedeaminase，ADA)：针对TBP诊断困难的现状，一直在寻找可供选择的快速、非侵入

7、性的方法。在所有的诊断方法里面，腹水ADA活性的检测是目前研究最多的。ADA是人体嘌呤核苷分解代谢过程中起关键作用的水解酶，它能催化腺嘌吟核苷降解为次黄嘌呤核苷后经核苷磷酸化酶催化成次黄嘌呤，最终氧化成代谢终产物尿酸。它与T淋巴细胞分化的程度相关，所以在T淋巴细胞中的活性比B淋巴细胞中要高。TBP时腹水中ADA的升高是分枝杆菌抗原刺激T淋巴细胞分化的结果。虽然目前有关腹水ADA在TBP时的浓度是否受到有无肝硬化基础病的影响以及诊断TBP时所需的临界值上还存在一些争论，但总的研究表明腹水ADA30U/L诊断TBP的敏感性和特异性均超过了90%。最新的临床荟萃分析显示，将腹水ADA值定为3640U

8、/L，诊断TBP的敏感性为100%，特异性为97%。考虑到腹水ADA对TBP诊断有很好的准确性和可操作性，我们建议尽可能多的应用它对可疑TBP患者进行诊断。 B.基因扩增：另一项进展就是利用快速扩增的方法对结核杆菌的DNA或RNA某一特定序列进行检测。多聚酶链反应(polymerasechainreaction，PCR)检测就是利用核酸扩增的原理来检测身体组织中的结核分枝杆菌。利用各种PCR检测方法在涂片阳性的TBP患者中其敏感性高达97%，在涂片阴性的TBP患者中其敏感性则只有48%，而且TBP患者中涂片阳性仅为3%左右。PCR检测假阳性的问题在结核高发地区可达13%。目前没有看到有关PCR

9、对TBP诊断的非随机对照试验。最近连接酶链反应(ligasechainreaction，LCR)DNA扩增技术应用于临床，较PCR而言，它对肺外结核的诊断具有更快和更高的准确性。但有关PCR和LCR技术对TBP的诊断有待于进一步的研究。 C.免疫学检查：利用可靠的，可重复的和特异的免疫学检查方法对TBP进行诊断的研究已经开展很多年。有人利用酶联免疫吸附测定的方法检测腹膜和腹水中针对结核分枝杆菌43kDa抗原的IgG来诊断结核，也有针对结核分枝杆菌A60抗原的IgG和IgA检测的报道。还有报道认为TBP腹水INF-特征性的明显升高。针对这些抗原的免疫学研究还有很大的研究空间，但值得担忧的是免疫学

10、检查的高费用，阳性预测值低以及无法与非典型性分枝杆菌相鉴别。 综上所述，TBP尤其是在合并终末期肝病或肾病时，其临床表现，体征和部分检查均无特异。对于淋巴细胞为主和SAAG11g/L的腹水应高度警惕TBP的可能。各种标本中结核分枝杆菌的培养阳性是TBP诊断的金标准。腹水ADA是新的检测指标，它对TBP均有非常好的敏感性和特异性，但直接用于TBP的诊断仍有待于更多的研究。BACTEC放射方法能快速分离出结核分枝杆菌，值得临床广泛应用。B超检查和CT检查对TBP的诊断有一定的帮助，而且有助于腹膜活检。腹腔镜无论是单纯的镜下改变，还是联合腹膜活检加组织学检测，都是诊断TBP最好的方法。值得注意的是，

11、目前还没有一项单独的检查方法能诊断TBP，TBP的诊断仍然依赖于多种不同检查方法的联合。 (2)特殊检查进展： 胸部X线检查：尽管异常的胸部X线检查异常比例平均可达38%(19%83%)，但同时合并活动性肺结核却很少，故胸部X线检查对TBP的诊断价值不高，仅仅在于可以发现同时存在的肺结核。 B超检查：B超下可见腹水中颗粒样或丝带样回声浮动或多条相互牵连呈网格样分隔特征。粘连型者可见轮廓模糊，边界不整的局限性光团或光斑，其间或边缘有小低回声区。混合型者腹部可探及边界模糊的光团或光斑，伴有无回声区和光带。Yapar等认为，认清TBP的超声学改变可以提高诊断的准确性。对15例合并生殖器官结核的TBP

12、进行研究，总结TBP的超声征象为：A.有分隔的腹水。B.包裹性腹水。C.分为许多小腔的腹水。D.腹膜、网膜增厚。E.附件包块。F.粘连。G.子宫内膜受累。其中附件包块、粘连和多小腔腹水为粘连型TBP的征象。Demirkazik等认为，网格样改变是TBP的超声学征象，但对粘连性腹膜炎超声的诊断价值不大，超声引导细针穿刺可提高TBP的诊断准确性。 CT检查：CT扫描是诊断TBP最有效的放射学检查。腹部CT扫描通常显示腹膜变厚，呈结节状。粘连型TBP的特征为腹膜的高度血管化，薄而规则的网膜线覆盖，网膜呈现为块影。TBP患者CT扫描时网膜呈花纹般改变，肠系膜改变很明显。CT对TBP的诊断价值在于与腹膜

13、转移癌(PC)的鉴别。Ha等对42例TBP和93例PC患者的CT扫描结果对比研究发现：A.肠系膜改变更多见于TBP(98%)，而PC为70%(P0.01)。B.小结节(5mm)可见于约半数的TBP和PC，但大结节(5mm)更多见于TBP(52%)。C.TBP腹膜内或腹膜外包块约有43%可见一个低密度中心，14%可见钙化。D.TBP脾大和脾钙化常见，脾大早期可能为非特异性炎症反应，晚期则为结核累及脾实质，合并钙化是诊断脾结核的一个很重要证据。E.TBP常有薄而规则的网膜线覆盖渗出液。Rodriguez认为鉴别TBP和PC主要观察腹膜壁层，轻度而平滑的增厚提示为TBP，结节状或不规则状增厚提示PC

14、。Demirkazik等则认为CT发现腹膜和网膜增厚，腹水中有细的或活动的完全性或不完全性分隔，高度提示为渗出型TBP。高密度腹水也是TBP的一个特点，但TBP合并肝硬化腹水时，腹水的密度并不高，以腹水密度判断其性质是不可靠的。Bankier研究12例TBP发现7例伴有腹腔淋巴结肿大，增强扫描有时可见靶形强化的特征。各研究报道的CT扫描腹部异常诊断TBP的敏感性差异很大，而且这些TBP影像学的改变有时与腹膜肿瘤难以区分，但CT扫描时腹膜轻微增厚而光滑，强化时明显支持TBP；而种植结节样突起，腹膜不规 治疗和预防 治疗原则及药物可参照有关结核病治疗，但仍需注意以下几点： 1.抗结核药对本病的疗效

15、略低于肠结核。因此用药及疗程应予加强或适当延长。一般以链霉素、异烟肼及利福平联合应用为佳，也可另加吡嗪酰胺或乙胺丁醇，病情控制后，可改为异烟肼与利福平或异烟肼口服加链霉素每周2次，疗程应在12个月以上。 2.对腹水型患者，在放腹水后，于腹腔内注入链霉素、肾上腺皮质激素等药物，每周1次，可以加速腹水吸收并减少粘连。 3.对血行播散或结核毒血症严重的患者，在应用有效的抗结核药物治疗的基础上，亦可加用肾上腺皮质激素，以减轻中毒症状，防止肠粘连及肠梗阻发生。 4.鉴于本病常继发于体内其他结核病，多数患者已接受过抗结核药物治疗，因此，对这类患者，应选择以往未用或少用的药物，制订联合用药方案。 5.在并发

16、肠梗阻、肠穿孔、化脓性腹膜炎时，可行手术治疗。与腹内肿瘤鉴别确有困难时，可行剖腹探查。 6.预防措施 对肺、肠、肠系膜淋巴结、输卵管等结核病的早期诊断与积极治疗，是预防本病的重要措施。在诊断肺结核和腹部结核时切勿忘记结核性腹膜炎的存在。 7.手术治疗。 8.中西医结合治疗结核性腹膜炎 刘风星(河北医科大学)报道方法如下：以抗痨药物、腹穿抽液及中药实脾饮加减治疗，1月为1个疗程，认为中西医结合治疗结核性腹膜炎较单纯西医治疗作用快。疗效好。 (1)药物组成：厚朴、白术、炙黄芪、茯苓、木香、丹参、大腹皮各12g，制附子、干姜、木瓜、甘草各6g。加减：邪盛水实者加猪苓、桂枝、泽泻；气虚者加党参；粘连型

17、腹痛剧者可酌加桃仁、赤芍、延胡索、莪术、三棱；伴发热者加黄芩、薏苡仁、百部。用法：每天1剂，水煎，早晚分服。 (2)讨论：根据结核性腹膜炎患者的临床症状，属中医学痨瘵、腹胀、积聚、水肿、臌胀等范畴。腹痛、腹胀大、腹内积块、发热是本病的主要症状，属本虚标实，虚实夹杂之证，气阴两虚为本，气滞、血瘀、痰凝、水聚为标。根据虚则补之，实则泻之的治疗原则，选用实脾饮加减，配合西医治疗。方中白术、茯苓、炙甘草健脾祛湿；干姜、附子温脾散寒；大腹皮、木瓜行气渗湿；木香、厚朴行气除满。增强祛湿行水的功用。邪盛湿重者加猪苓，泽泻导水下行，从小便而出；桂枝助阳化气，导水饮从膀胱而走。诸药相伍，攻补兼施，温脾化湿，行气

18、消肿，共奏消除腹水之功。由于病邪入腹致气滞不畅，痰凝血瘀，乃至瘀积，腹大而坚或腹痛，舌质暗紫或有瘀斑，脉细涩，为痰瘀内阻之征。故辨证酌加丹参、桃仁、三棱、莪术、赤芍等活血化瘀，海蛤粉、鳖甲化痰软坚；腹痛甚者加延胡索、川楝子；发热加黄芩、薏苡仁。 研究热点 1.提高对结核性腹膜炎的认识 结核性腹膜炎临床表现多样而无特异，因而，早期诊断较为困难。应提高对结核性腹膜炎的认识，以早期诊断和早期治疗。 2.加强辅助诊断的研究 尽管各种标本中结核分枝杆菌的培养阳性是TBP诊断的金标准，但阳性率极低。TBP时腹水中细胞分类多以淋巴细胞为主，血清腹水蛋白梯度(SAAG)均11g/L，腹水腺苷脱氨酶(ADA)升高对诊断TBP有极高的敏感性和特异性。BACTEC放射方法能快速分离