COPD急性发作急诊科治疗现状

1、COPD急性发作急诊科治疗现状    摘要：COPD中文称呼慢性阻塞性肺病，AECOPD患者病情复杂及合并呼吸衰竭可迅速危及患者生命。文章就COPD急性发作急诊科治疗现状做一简单综述。 关键词：COPD；急诊；现状 中图分类号：R56文献标识码：A文章编号：1009-0118（2012）05-0218-02 COPD中文称呼慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary diseases），COPD是一种以气流受限为特征的疾病，气流受限不完全可逆并呈进行性发展，伴有害颗粒和气体吸入所致的肺部炎症反应。在COPD疾病进展中，CO

2、PD急性加重（AECOPD）反复发作是疾病发展的重要因素，也是导致COPD疾病经济负担沉重和患者生活质量受损的主要原因，急性加重频繁发作可能加重患者肺功能的进行性下降，并参与COPD全身炎症反应，AE频繁发作的COPD患者远期死亡危险增加。笔者就COPD急性发作急诊科治疗现状做一简单综述。 一、支气管扩张剂 支气管扩张剂在COPD急性加重的预防和治疗中占有重要地位。虽然流行病学调查没有发现支气管扩张剂能延长急性加重COPD患者的生存时间，但在急性加重期，支气管扩张剂是缓解患者临床症状、提高肺通气功能、预防和逆转呼吸衰竭的首选药物。多个研究证实稳定期吸入2激动剂和抗胆碱能药物可以预防AE发生，并

3、且长效制剂比短效制剂更有效1，支气管扩张剂减少AE发生的机制还未完全明确，可能的原因是支气管扩张剂减少了肺容量，延缓了肺气肿的进展。长效2受体激动剂比短效制剂预防和治疗效果更好的机制可能有：短效制剂的兴奋2受体作用较弱，对呼吸功能的改善作用维持时间短；长效2受体激动剂还具有抗全身炎症的肺外作用2。 二、糖皮质激素 近年来这方面的临床研究较多。Wood-Baker2005年对10个随机对照临床试验的META分析显示AECOPD患者使用全身激素可降低治疗失败率、治疗后3天内肺功能、呼吸困难和血气分析异常明显改善，不良药物反应有统计学意义的增加是高血糖症3。Niewoehner等人1999年报道了一

4、项研究对象最多的双盲、随机、安慰剂对照的多中心临床试验，研究对象随机分为三个组：安慰剂组、全身激素组2组（125mg/d solu-medrol使用两周或8周），结果显示激素组较安慰剂组的FEV1提高、住院时间缩短、治疗失败率降低，但激素组的治疗并发症更多，以高血糖症为主，全身使用激素两周和8周两组间治疗效果没有差异4。Davies等人进行的一项前瞻性、双盲、随机、安慰剂对照临床试验结果显示，口服强的松龙（30mg/d×2周）可平均缩短住院时间2天、提高FEV160ml/天、临床症状更快得到缓解5。Sayiner等人进行的一项前瞻性、单盲试验显示全身使用激素可以使严重AECOPD患者

5、的低氧血症和呼吸困难得到改善。在COPD急性加重早期使用全身激素还可以降低住院率和AE复发率6，Aaron进行的一项随机、双盲、对照试验入选了147名门诊治疗的AECOPD患者，结果显示口服强的松龙（40mg/d×2周）可降低37%AE复发和47%住院率7，Maltais等人近期报道的一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究显示口服强的松龙（30mg/d）和吸入布的耐德（2mg/6hours）的在改善肺功能方面的临床疗效相似8。由于AECOPD是在COPD慢性炎症的基础上不断叠加的急性炎症，最近也有不少研究证实全身使用激素对AECOPD患者全身和局部炎症的治疗作用，Brightling

6、等人进行的一项双盲、随机照临床试验显示口服强的松龙（30mg/d×2周）可显著降低痰中嗜酸性2.4%降至04%）9。Sin等人报道口服强的松龙（30mg/d×2周）可者血清CRP降低63%10。Dentener等人报道口服强的松龙（50-70mAECOPD患者在24小时内血清CRP降低80%，并持续一周11。这些综合分析及重要的临床试验充分证实了全身使用激素在AE者及呼吸困难明显的门诊患者治疗中的重要价值。 三、抗菌素 大量的研究结果证实细菌感染是AECOPD的重要原因，因此抗菌素治疗一直是AECOPD研究的一个热点，从上个世纪60年代起，有关抗菌素在COPD中应用的临床对

7、照试验结果陆续发表，最近发表的几个综合分析的结果都证实抗菌素治疗对AECOPD患者是有益的，能够降低治疗失败率、近期病死率和减少复发次数12。事实上，目前更受关注的研究重点是确定具备哪些特征的AECOPD患者更能从抗菌素治疗中受益，1987年，加拿大的Anthonisen等进行了一次安慰剂双盲随机对照研究，由于试验设计严谨，迄今仍被视为指导AECOPD抗菌素使用的经典研究13。这项研究结果发表后，脓性痰在AECOPD抗菌素治疗选择中的重要作用逐渐引起重视，Stockley等人将痰液色度用一种试纸半定量化后发现脓性痰的细菌培养阳性率达84%，远高于粘液样痰（38%），脓性痰作为细菌感染依据的敏感

8、性和特异性分别为94.4%和77%，在该项研究中，认为抗菌素治疗对伴有脓性痰的急性加重患者最有利14。 四、机械通气 在AECOPD患者发生急性呼吸衰竭时，无创或有创（气管内插管）机械通气是维持患者生命并过渡到呼吸困难逆转的重要治疗手段。无创机械通气在AECOPD患者发生呼吸衰竭时的治疗价值已得到肯定，NIPPV可以缓解呼吸肌疲劳、降低气管插管和有创机械通气的使用，Ram等人2004年将14个临床随机对照试验进行meta分析，结果显示NIPPV可降低AECOPD患者病死率，治疗并发症和住院天数减少15。Plan等人的研究还显示和接受有创机械通气或最优化药物治疗患者比较，NIPPV治疗后的AEC

9、OPD患者出院后1年病死率均降低16。 参考文献： 1Mahler DA,Donohue JF,Barbee RA,et al.Efficacy of salmeterol xinafoate in the treatment of COPD.Chest 1999：115，957-965. 2Johnson M,Rennard S.Alternative mechanisms for long-acting b2-adrenergic agonists in COPD.Chest 2001;120:258-270. 3Wood-Baker HR,Gibson PG,Hannay M,Walte

10、rs EH,Walters JAE.Systemic corticosteroids for acute exacerbations of Chronic obstructive pulmonary disease.CocHRane Database Syst Rev 2005;1:CD001288.72. 4Niewoehner DE,ErblandML,Deupree RH,Collins D,Gross NJ,Light RW,Anderson P,Morgan NA.Effect of sytemic glucocorticoids on exacerbations of Chroni

11、c obstructive pulmonary disease:Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group.N Engl J Med 1999;304:1941-1947.     5Davies L,Angus RM,Calverley PM.Oral corticosteroids in patients admitted to hospital with exacerbations of Chronic obstructive pulmonary disease:a prospect

12、ive randomised controlled trial.Lancet 1999;354:456-460.73. 6Sayiner A,Aytemur ZA,Cirit M,Unsal I.Systemic glucocorticoids insevere exacerbations of COPD.Chest 2001;119:726-730. 7Aaron SD,Vandemheen KL,Hebert P,et al.Outpatient oral prednisone after emergency reatment of Chronic obstructive pulmonar

13、y disease.N Engl J Med 2003;348:2618-2625. 8Maltais F,Ostinelli J,Bourbeau J,et al.Comparison of nebulizedbudesonide and oral prednisolone with placebo in the treatment of acute exacerbationsof Chronic obstructive pulmonary disease:a randomized controlled trial.Am J Respir Crit Care Med 2002;165:698

14、-703. 9Brightling CE,Monteiro W,Ward R,et al.Sputum eosinophilia and short-term response to prednisolone in Chronic obstructive pulmonary disease:a randomized controlled trial.Lancet 2000;356:1480-1485. 10Sin DD,Lacy P,York E,Man SF.Effects of fluticasone on systemic markers of inflammation in Chron

15、ic obstructive pulmonary disease.Am J Respir Crit Care Med 2004;170:760-765. 11Dentener MA,Creutzberg EC,Schols AM,et al.Systemic anti-inflammatory mediators in COPD:increase in soluble interleukin 1 receptor II during treatment of exacerbations.Thorax 2001;56:721-726.74. 12Saint S,Bent S,Vittinghof

16、f E,Grady D.Antibiotics in Chronic obstructiv pulmonary disease exacerbations.A meta-analysis.JAMA 1995;273:957-960. 13Anthonisen NR,Manfreda J,WaHRen CP,Hershfield ES,Harding GK, Nelson NA.Antibiotic therapy in exacerbations of Chronic obstructive pulmonary disease.Ann Internd 1987;106:196-204. 14S

17、tockley RA,OBrien C,PyeA,Hill SL.Relationship of sputumcolor tnature and outpatient management of acute exacerbations of COPD.Che 2000;117:1638-1645. 15Ram FSF,Picot J,Lightowler J,Wedzicha JA.Non-invasive positiv pressure ventilation for treatment of respiratory failure due to exacerbations of Chron obstructive pulmonary disease.The Cochran