医院十三项核心制度

1、 医疗核心制度10一、首诊负责制度10二、查对制度10三、值班、交接班制度13四、手术分级管理制度及程序14五、患者知情同意告知制度16六、三级医师查房制度16七、疑难病例讨论制度17八、术前病例讨论制度18九、死亡病例讨论制度18十、急危重病人抢救制度19十一、病历书写基本规范与管理制度19十二、临床输血管理制度21十三、会诊制度22医疗核心制度一、首诊负责制度（一）首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底，不得相互推诿。（二）门诊首诊医师除按要求进行病史、体格检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应积极治疗或收

2、住院治疗；对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。（三）急诊病人由急诊分诊护士确认就诊科室，急诊首诊医师应当完善急诊病历书写，完善有关检查并给予积极处理，并写好病程记录，若确属他科情况及时请相关科室会诊，须待会诊科室签署接收意见后方可转科。（四）急诊危重病人转科或外出检查时由首诊医师亲自或指定医护人员护送，并做好交接手续。对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请上级医师查看，必要时邀请有关科室医师会诊，根据会诊结果收住相关科室治疗。（五）涉及两种以上疾病病种的收治，首诊医师应主动报请本科上级医师查看病人，或邀请有关科室医师共同会诊。遇有复杂或特殊

3、情况，经多科上级医师共同研究后仍不能决定时，由首诊医师报请医务科或医院总值班，由医务科或医院总值班决定下一步诊治。（六）如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师或科主任，不得以任何理由拖延或拒绝抢救。（七）诊断明确并需住院治疗的急、危、重病人，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。（八）凡因本制度执行不力而造成医疗纠纷、医疗差错或医疗事故，给医院造成经济损失者，由当事人承担相应责任。二、查对制度（一）总则1、医务人员必须严格执行三查八对制度。用于病人诊疗的各种用品（如药物、敷料、器械、压缩气体及治疗、急救和监护设备等），要求品名正规，标识清楚，有国家正式

4、批准文号、出厂日期、保存期限，物品外观表现符合安全要求，凡标识不明确或有疑问的，应禁止使用；在使用过程中病人如有不适，必须立即停用，并再次进行查对，所用物品不得丢弃，应按要求妥善保管备查，直至找出原因。2、在进行各项治疗护理活动中，至少同时使用姓名、性别、门诊号/住院号、床头卡、腕带等中的两种以上身份识别确认患者身份。3、腕带填写的信息字迹需清晰规范，准确无误。项目包括：病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息。住院填入腕带的识别信息必须经两名医务人员查对后方可使用，若损坏需更新时，须经两人重新查对。4、住院患者使用“腕带”作为患者身份识别标识，门急诊特殊患者通过门急诊病历及与陪送人员沟通识

5、别。5、转科时按交接程序完善病人身份识别并记录。6、粘贴各种化验单及报告单时，应查对清楚病人的姓名、年龄、性别、床号、门诊号或住院号、科室等。（二）临床科室1、医师开医嘱、处方或各种检查、治疗操作前，应查对病人姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）、诊断与操作部位，操作前必须全面检查器械用品等。2、护士执行医嘱时要进行“三查八对”。三查指“摆药后查；服药、注射、处置前查、服药、注射、处置后查” ；八对指“对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期”。3、医嘱须查对清楚后方可执行。口头医嘱（非抢救时）、医嘱不全、未签名、未注明时间、剂量、用法者的不予执行，执行后必须签名。4、抢

6、救时的口头医嘱，护士应当复述一遍后方可执行。抢救结束后，所有药品的安瓿必须经两人查对并记录后方可弃去。5、清点药品时和使用药品前，要检查药品质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。使用毒、麻、限制药品时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；同时给两种以上药物时，应注意配伍禁忌。6、给药前，注意询问有无过敏史。皮试阴性在临时医嘱、注射单和执行单上注明；皮试阳性，应在患者床头挂醒目标记，临时医嘱上用“红+”标明，并在病历上注明过敏药物名称。7、输血（1）输血前准备：病人抽血前必须经两人核对输血申请单， 有两人以上抽血时，一次只能拿一个病人的试管和输血申请单，并严格查

7、对床号、姓名、输血申请单与试管标签是否相符，要做到准确无误；（2）输血前必须严格检查血袋质量，血袋有无渗漏，血液有无血块等情况；（3）输血前必须经两人核对， 准确无误后方可执行。查对患者输血申请单与供血者血袋标签上的血袋编号、血型、血液品种、供血时间、供血量是否相符，再查对申请输血病人的床号、姓名、年龄、住院号及血型是否相符。查对过程中如有疑问，及时与血库联系。自己不得擅自涂改，必要时由血库更正后方可再用；（4）输血后，护士必须在输血申请单和医嘱单上签全名，并写好执行时间，贴好输血申请单；（5）输血过程中，速度先慢滴，严密观察输血反映及尿量，15分钟后调整滴速，如果病人出现不良反应，应立即停止

8、输血，接上液体观察，再次核对血型，并向医师报告情况，如果要继续输血必须经医师同意后方可输入。（6）输血完毕，应保留血袋 24 小时，病人无不良反应方可弃去。（三）手术室1、手术室接病人时，必须根据手术通知单，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、术前用药、手术名称及部位标识，并核查腕带信息。2、手术护士、医师及麻醉人员手术前再次查对腕带信息及患者科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。3、巡回护士术前核查无菌包消毒日期及灭菌指标，手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。4、凡体腔或深部组织手术，器械、巡回护士术前和缝合前须严格查对大纱垫、

9、纱布、线卷、器械等数目，查对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口。5、手术取下的标本应由巡回护士与手术者核对无误后，再由手术组医师填写病理检验申请单送检。6、术中所用药品的安瓿必须保留至手术完毕。（四）药房1、认真审核处方：（1）逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。（2）对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：1）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；2）处方用药与临床诊断的相符性；3）剂量、用法的正确性；4）选用剂型与给药途径的合理性；5）是否有重复给药现象；6）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；7）其它用药不适宜情况。2、准确

10、调配药品，必须做到“四查十一对”：（1）查处方，对科别、姓名、年龄； （2）查药品，对药名、剂型、规格、数量；（3）查配伍禁忌，对药品性状、用法、用量； （4）用药合理性，对临床诊断。3、正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量，包装。4、调剂过程有第二人核对，独立值班时自行核对并双签名。5、向患者交付药品时，按处方用法或医嘱进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等，关注特殊群体的用药指导。必要时为患者提供书面用药指导材料。（五）输血科1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，独立工作时要重复一次并使用条形码进行核对。2、核查供血是否符合要求：（1

11、）查血站的名称及其许可证号；（2）查献血者的姓名（或条形码）、血型；（3）查血液品种；（4）查采血日期；（5）查有效期及时间；（6）查血袋编号（或条形码）；（7）查储存条件。3、必须由医护人员取血。取血时输血科工作人员与临床科室医护人员共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血袋号、采血日期、血液质量。（六）检验科1、采集标本时，应认真查对科别、床号、姓名、标本、数量、质量及检测项目。2、检验时，应认真查对仪器性能、试剂质量、化验单项目与标本是否相符。3、检验后，应认真查对检验目的、结果、是否缺项等。（1）生化结果严重异常时，应重新测定，并在报告单注明；（2）血常规：WBC&g

12、t;20×109/L或<3×109/L、提示警告、及峰形异常者应进行手工计数和分类。PLT<50×109/L或>400×109/L者应进行手工复查；4、发报告单时，应认真查对科别、姓名及检验项目。5、为必要时复查，需保留标本的项目（痰片、淋病涂片等）应按照规定予以保存。（七）病理科1、收集标本时，查对单位、住院号、姓名、性别、年龄、联号、标本、固定液；2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量；3、阅片诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断；4、发报告时，复核单位、姓名、性别、年龄、住院号、科室、检查项目、结果；5、癌肿及疑

13、难病例的报告单一定要经上级医师复核无误后再发出。（八）放射科1、检查时，查对科别、病房、姓名、性别、年龄、片号、部位、目的；2、治疗时，查对科别、病房、姓名、性别、年龄、部位、条件、时间、角度、剂量；3、使用造影剂时应查对病人是否对造影剂过敏；4、发报告时，查对检查项目、诊断、患者姓名、科室。（九）临床治疗室及相关医技科室1、各科治疗时，查对科别、病房、姓名、性别、年龄、部位、皮肤情况及治疗种类、剂量、时间；2、低频治疗时，查对极性、电流量及次数；3、高频治疗时，检查治疗部位附近体表、体内有无金属物品及手机、信用卡等；4、针刺治疗前，检查针的数量和质量；取针时，检查针数和有无断针。（十）特殊检

14、查室（心电图、脑电图、超声等）1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的；2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果；3、发报告时，查对科别、病房、姓名、性别。三、值班、交接班制度（一）各科在非办公时间及节假日须设有值班医师，实行一线班和二线班制度，一线班医师须具有相应执业范围（依据医师执业证书）。二线班须为高年资主治医师及以上人员。（二）科室各医师在交班前应将危、急、重病人病情和处理事项记入交接班本，并做好床头交接班；值班医师接班后应巡视病房，熟悉危、急、重症病人情况。（三）值班医师须巡视病房，对危重病人应依据病情增加巡视次数并作好相关记录。（四）值班医师负责各项临时性医疗工作和病

15、人临时情况的处理；对急诊入院病人及时安排检查明确诊断，书写病历，并给予必要的医疗处置。（五）值班医师遇有疑难问题时，应及时请二线班指导或协助处理；二线班须保持通讯通畅并能及时到岗。（六）值班医师不得擅离岗位，护理人员邀请时应立即前往视诊。（七）值班医师应在晨会上做好值班期间的情况汇报，并将尚待处理的工作向主管医师交班，及时完成交班记录。四、手术分级管理制度及程序 （一）手术分级根据国家新版教材，参照国际、国内专业会议建议，按照手术的难易程度、大小、是否已经开展情况将手术分为四级：1、一级手术：简单小型手术；2、二级手术：小型手术及简单中型手术；3、三级手术：中型手术及一般大手术；4、四级手术：

16、疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术。（二）手术医师级别依据其卫生技术资格、受聘技术职务等规定手术医师的级别，所有手术医师均应依法取得执业医师资格。1、住院医师：取得执业医师资格并从事住院医师岗位工作者。2、主治医师：取得主治医师资格，受聘主治医师岗位工作者。3、副主任医师：取得副主任医师资格，受聘副主任医师岗位工作者。4、主任医师：取得主任医师资格，受聘主任医师岗位工作者。（三）各级医师手术权限1、住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术；2、主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术，担任四级手术的助手；3、副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指

17、导下，逐步开展四级手术；4、主任医师：可主持四级手术及新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术；5、对资格准入手术，除必须符合上述规定外，术者还必须是已获得相应专项手术的准入资格者，上级医师均有义务和权力指导下级医师进行手术，要求副主任医师和主任医师检查监督全科室手术情况，以确保手术质量和安全。（四）手术医师授权管理与程序1、根据手术医师级别变动及实际工作能力的提高，手术医师提出申请，科室管理小组将适时组织手术权限的再评估工作，并履行申请审批程序，扩大申请医师相应的手术权限。2、经医疗技术管理委员会讨论，确定因为一年内手术医师存在医疗过失行为而导致非计划再次手术达到3例者，医院将

18、降低其手术权限一级或限制其部分手术权限3至6个月。3、手术医师不得超权限实施手术，否则给予通报批评或降低、暂停手术权限3个月至1年。4、超权限实施手术发生医疗纠纷及医疗事故的手术医师将按照有关规定加重处罚。5、申报程序：申请人填写手术权限申请审批表后交科主任，科主任根据其职称及实际操作能力等条件，同意后则签署意见上报医务科。医务科将申报材料上报医疗技术管理委员会，医疗技术管理委员会组织专家根据手术权限审批条件，结合申请人围手术期管理水平、手术操作能力等进行综合评定，并签署审核意见。医务科根据科室和医疗技术管理委员会意见予以审核，对符合要求者予以审批。（五）手术审批程序手术科室带组医师必须由主任

19、医师或副主任医师担任，带组医师按职称确定组内每例手术的术者和助手名单。需要全科会诊的，至少提前1天交科室负责人组织全科会诊并审批。（六）手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同级别手术的审批权限。我院已施行电脑管理手术通知单，科主任及本组副主任医师的书面签字应落实在术前小结的审批经过栏目中。（七）特殊手术审批权限1、资格准入手术资格准入手术是指按卫生行政主管部门的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。由卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应级别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。2、高

20、度风险手术高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。术前须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科负责人审批或提交医疗副院长审批。获准后，手术科室科主任负责安排术前视频谈话。3、急诊手术预期手术的级别在手术医师手术权限级别内时，可施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报告带组医师审批，必要时向科主任汇报。但在紧急抢救生命的情况下，如上级医师暂时不能临场主持手术，手术医师有权、也有责任主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。4、新技术、新项目、科研手术（1）一般的新技术、新项目手术、科研手术须经科内讨论，科主任在已填写的特殊手术审批书上

21、审核签字后，上报医务科审批并备案；（2）高风险的新技术、新项目手术、科研手术由医院上报省卫生厅审批。必要时由省卫生厅委托指定的学术团体论证、并经专家委员会评审同意后方能在医院实施。5、外出会诊手术 本院执业医师受邀到院外医疗机构执业时，须按执业医师法、医师外出会诊管理规定的要求办理相关审批手续。外出手术医师所主持的手术不得超出其在本细则规定的相应手术级别。 五、患者知情同意告知制度（一）医患谈话制度1、主管医师对住院一周以上的病人在住院期间应进行不少于3次的谈话。（1）第一次谈话为入院谈话，要求病人入院后24小时内完成，内容应包括目前诊断，可选择的治疗方案及费用，进一步检查及检查的目的，可能的

22、并发症及预后，所用药物的副作用，病情危重程度等，并详细记录在入院医患谈话记录单；（2）第二次谈话内容为病人病情及诊治的转归情况，病人病情变化要做到随时交代，并详细记录于病志内，必要时病人及家属双签字；（3）第三次谈话内容为出院后病人的注意事项（以出院医嘱体现）以及复诊和随诊时间等。2、鼓励医务人员安排高风险诊疗措施相关人员或高风险病例到视频条件下进行。视频条件下的特约谈话告知，如：高风险重大手术、新开展的手术、高风险器官移植手术、高风险介入手术、纠纷或纠纷隐患病人手术、外院转入我院的纠纷病人手术、存在精神心理障碍的患者手术、高风险肢体或器官摘除手术、其他高风险的特殊诊疗措施等。（二）术前谈话告

23、知制度1、所有的损伤性诊断、治疗、麻醉、手术均应向病人或其家属交待风险或可能发生的并发症并签字。2、急诊手术谈话签字由总住院及以上医师负责。3、择期手术谈话签字由主治及以上医师负责。4、麻醉谈话签字必须由相应资质麻醉医师负责。5、术中发现需要更改手术方案，而术前谈话又未涉及时，须通知法定监护人或授权委托人，征得其同意并重新签字方可继续手术。6、违反者承担相应的纠纷责任和法律责任。六、三级医师查房制度（一）科主任查房制度1、每周查房12次，应有医疗组长、总住院医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加。2、对危重、疑难病例，经医疗组长请求，科主任或科副主任应临时查房。3、查房内容：

24、解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划、决定重大手术及特殊检查、提出新的治疗方法。抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践，不断提高医疗水平。选择典型、特殊病例进行教学查房。听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。（二）医疗组长查房制度1、每日至少查房一次，本病区总住院医师、住院医师或进修医师、实习医师、责任护士参加。2、对新入院病人必须进行新病人讨论；对主管病人进行系统查房，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并评定疗效，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方，检查病历首页并签字，决定病人的出院、

25、转科、转院等事宜。3、检查查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例，提供影像学检查片 对危重病人、疑难病人、手术病人应随时进行巡视检查和重点查房，如有总住院医师、住院医师邀请应随叫随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。疑难、危急病例或特殊病例，应进行重点检查与讨论，并及时向科主任汇报。教学查房，必须结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。 4、及时检查下级医师医嘱、病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题，避免和杜绝医疗差错事故的发生。5、对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提

26、高下级医师的业务水平。6、听取医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食及管理等各方面的意见，协助护士长加强病房管理。（三）住院医师查房制度1、对主管病人每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡视一次和晚查房一次，危重病人、疑难病人、新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，及时发现病情变化并处理。2、对危急、疑难、新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。3、及时修改实习医师书写的医疗文书，审查和签发实习医师处方和检验检查单，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。4、向实习医师讲授体查方法、诊断要点、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。5、检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情

27、况，并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。6、做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病历，提供各项辅助检查资料及检查器材，提出需要解决的问题，在病历中记录上级医师做出的分析与指示，并逐一执行。七、疑难病例讨论制度疑难病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳诊疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全。（一）疑难病例讨论范畴：1、不能确诊病例；2、住院期间病情恶化或出现严重并发症病例；3、病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的病例；4、重大疑难手术病例5、住院期间有医疗事故争议病例。（二）疑难病例讨论，由一个或多科室联合举行。科室疑难病例讨论由副主任及以上职称医师主持，定期举行。多科室参与的院

28、内疑难病例讨论由科主任提出，经医务科同意并召集举行。（三）举行疑难病例讨论前，主管医师应将与患者病情相关的病例资料，整理形成书面病情摘要，提交给参加讨论人员，讨论结果记录入病历。（四）因病情需要或患者家属要求院外专家参加的疑难病例讨论，由科室主任向医务科提出申请，医务科审批同意后按院外会诊制度执行。（五）疑难病例讨论内容应认真记录在疑难病例讨论记录本中。讨论内容要与病历记录相符。八、术前病例讨论制度（一）凡住院施行的择期二级及以上手术，必须进行术前讨论并记录入病历。（二）二级手术术前病例讨论在各病区或小组进行，由医疗组长主持；三、四级手术术前讨论由科主任或主（副主）任医师主持，手术医师及有关人

29、员参加；新开展手术及疑难手术的术前讨论由科主任或主（副主）任医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长及有关人员参加，同时应邀请医务科人员参加。（三）术前讨论的内容包括：术前诊断、手术适应症、手术方案、术中术后并发症、意外以及防范处理措施、术前准备、麻醉方式、术后观察事项等。（四）术前讨论由经治医师准备讨论材料，重点介绍病情，并提出本小组的诊断及治疗方案，最后由主持者指导并完善诊疗方案，各级医师须遵守落实。 九、死亡病例讨论制度（一）凡死亡病例，应在病人死亡后一周内组织病例讨论；特殊病例（涉及纠纷，刑事案件和疫情等）应尽快组织讨论；已进行尸检病人的病例讨论，待尸检病理报告后进行，但一般不超过一周。（

30、二）死亡病例讨论由科主任主持，有关医护人员参加，必要时医务科派人参加。（三）死亡病例讨论程序：1、讨论前必须完成死亡记录；2、讨论时汇报病情摘要、治疗经过、死亡原因；3、讨论内容应包括：死亡原因，诊断是否正确，治疗护理是否恰当，抢救是否及时，总结经验教训。（四）死亡讨论记录： 1、各科建立专用死亡讨论记录本，在进行死亡病例讨论时，指定人员在死亡讨论记录本上按要求进行记录。2、死亡讨论记录本由专人保管，未经医务科或主管院长同意，科室外任何人员不得查阅或摘录。 3、根据讨论发言内容进行整理后经科主任审阅签字并存入病历。十、急危重病人抢救制度（一）危重病人的抢救工作应在主治及以上医师和护士长组织下进

31、行，重大抢救应由科主任或院领导组织进行，所有参加人员听从指挥，分工协作。（二）抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级医师或科主任，必要时上报医务科。一切抢救工作必须做好记录，要求准确、清晰、完整，并准确记录执行时间。（三）医护人员须密切合作，口头医嘱护士复述一遍，确认无误后方可执行。（四）各种急救药物的安瓿、输液、输血空瓶等要集中放置，以便查对。（五）抢救物品使用后及时归还原处，及时清理补充，并保持整齐清洁。（六）危重患者应及时填写病危(重）告知书，谈话签字后放入病历中保存，病情发生变化应及时告知患者家属。（七）危重病人抢救结果应报告科主任。（八）抢救结束后及时据实补

32、记医嘱，6小时之内必须将病情变化和抢救记录等各种病历文书整理清楚。十一、病历书写基本规范与管理制度（一）病历书写基本规范按现行病历书写规范执行。（二）在架病历管理规定1、未经主管医师同意不能将病历借给病人查阅。2、因病人检查、会诊或治疗需要将病历移往他处时、必须由该科室医务人员传送。 3、病人转科时，必须由原科室的医护人员负责将其住院病历送达而不能单独由病人带入新科室。4、需要复印病历资料时，经医务科同意，科室工作人员需陪同病人、法定继承人、法定监护人、授权委托人到病案室复印卫生部规定的病历内容。严禁单独将病历交给病人、法定继承人、法定监护人、授权委托人到院外复印。5、为了医患双方的利益，各科

33、室要有严格措施保障病历的安全，警防偷盗或抢夺病历。（三）病案资料保管制度1、住院病案（含电子缩微病历）保存30年，由病案室保管。2、病案流入、流出病案室必须严格履行登记手续，包括用途、科室、经手人、联系方式等。3、病案的利用必须遵守医院相关规定。4、病案归档坚持核对制度，杜绝错漏归档情况。终末病案经质控检查后，第三个月开始归档上架。5、病案借阅复印后及时归档，保证病案的可及性。原则上归档前病历调取时间最大为15分钟，已归档病历调取时间最大为10分钟。6、归档病历按病案号大小顺序排列。上架后排列整齐，松紧适度，便于取放，防止封皮破损，如有破损应及时更换封皮。7、严格执行病案保密制度，防止病案资料

34、外泄。（四）病案封存制度1、发生医疗纠纷，医疗差错或医疗事故争议时，医疗安全科或医务科工作人员需在患者本人、法定继承人、法定监护人、授权委托人在场的情况下封存病历。2、当患方提出封存病历申请后，主管医师应及时向总住院、科主任、医疗安全科或医务科汇报，并通知病案室。3、封存病历可为复印件。复印件包括：死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。4、病历封存套采用医院大号牛皮信封装封。封存时，封套口用白纸密封，白纸上填写科室、病人姓名、住院号及封存内容物，医患双方人员共同签名和填写封存日期和时间。5、封存病历由病案室保管。病案室对封存病历进行登记。6、病历封存约定期

35、限内，严禁单方启封。如须启封必须在医患双方及医疗安全科或医务科人员在场的情况下进行。启封时，应注意审核患方身份。7、病历封存期满后，如患方没有提出继续封存要求，病历将自动解封。由医疗安全科或医务科将封存件常规处理。（五）病案复印制度1、住院病历因医疗活动或复印等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管到病案室复印。2、病案室应当受理以下人员和机构复印病历资料的申请：（1）患者本人、法定继承人、法定监护人、授权委托人；（2）死亡患者法定继承人或其代理人；（3）保险机构。 3、受理申请时，可要求申请人或机构按照下列要求提供有关证明材料： （1）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明

36、；（2）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料； （3）为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者法定继承人的法定证明材料；（4）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其法定继承人的有效身份证明，死亡患者与其法定继承人关系的法定证明材料，申请人与死亡患者法定继承人代理关系的法定证明材料； （5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证

37、明材料；（6）患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。（7）合同或者法律另有规定的除外。 4、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印病历资料时，需出具采集证据的法定证明及两名执行公务人员的有效身份证明。 5、可以为申请人或机构复印的病历资料包括：急诊死亡病历和住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录等。 6、受理复印病历资料申请后，医务人员应在规定时限内完成病历后予以提供。 7、受理复印病历资料申请后，通知

38、负责保管病历的部门或病区，将需要复印病历资料在规定时间内由专人送至指定地点，并在申请人在场的情况下复印。 8、复印的病历资料经申请人或机构核对无误后，病案室加盖证明印记。 9、复印病历资料，可以按照规定收取工本费。十二、临床输血管理制度（一）输血原则1、临床输血应当遵照合理、科学的原则，避免浪费，杜绝不必要的输血。 2、对血红蛋白>100gL、血小板数>100×109L者，原则上不得申请用血。 3、治疗性用血原则上应输成份血。 （二）用血申请、审批 1、病人输血前应做血型、输血四项(又称输血前检查)：ABO和RH（D）血型、HGB、HCT、PLT、ALT、HBsAg、An

39、ti-HCV、Anti-HIV、梅毒。报告单附病历。2、决定输血治疗前，医师应向患者或其近亲属说明输血目的、方式、风险，征得同意后，签输血治疗同意书，并存入病历。因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗，并记入病历。3、根据输血适应症制定用血计划，填写临床输血申请单，连同受血者血样于预定输血日期前一天送交输血科备血(输血量超过2000ml需提前三天预约)。每张申请单只能预约一天的用血量，电话及口头申请预约不予受理。4、用血申请由主治以上医师提出，上级医师审核签字；用血量800ml，需科主任核准签字；用血量2

40、000ml，需科主任及输血科主任双签字，并报医务科批准；急诊用血后在两天内应补办相关手续。 5、积极开展自体输血技术，加强围手术期血液保护，动员符合条件的患者接受自体输血。6、应动员亲友互助献血，在输血科填写登记表，到血站或卫生行政部门批准的采血点（室）无偿献血。7、预约后若有变故要及时向输血科说明情况，取消预约；未及时取消预约造成血液报废，由当事人填写血液制品损耗记录单交医务科和财务科按有关规定处理。8、急诊用血和没有预约的用血，库存不足，需专门取血或送血时，所需车费由受血者负担，主管医师作好解释工作，确保收费、取血过程顺畅。（三）取血、用血1、确定输血后，采集血样，由医护人员或专门人员连同

41、输血申请单送交输血科。配血合格后，由医护人员到输血科取血。2、凡遇有下列情况必须按全国临床检验操作规程有关规定作抗体筛选试验：交叉配血不合时；对有输血史、妊娠史或短期内需要接收多次输血者。3、取回的血应尽快输用，不得自行贮血。血液制品输注时限和输注顺序： 常温下输注1U红细胞应在4小时内输注完毕； 1个治疗量单采血小板输注时间不超过20min； 输注速度一般为200ml血浆在20min内输完； 融化后的1U冷沉淀应在10min内输完； 输注顺序：血小板冷沉淀新鲜冰冻血浆红细胞。4、血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。5、输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度。6

42、、输血时严密观察受血者有无输血不良反应（参照输血不良反应的标准），如出现异常情况应及时处理：减慢或停止输血；立即通知输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。十三、会诊制度（一）总则1、根据病人病情、诊断和治疗需要，主管医师应及时提请本科室、相关科室医师或院外医师对病人进行会诊。2、申请会诊必须开具医嘱并填写会诊单,会诊申请单应包括简要病史、相关检查结果、会诊目的、应邀科室及医师、是否为紧急会诊等内容。3、会诊医师资质：（1）普通会诊由总住院医师或以上的医师承担；（2）根据病情需要可以进行指名会诊；（3）急会诊由值班医师承担；（4）院内大会诊由医疗组长以上的医师承担。4、会诊

43、医师职责：（1）仔细阅读病历；（2）询问相关病史及相应体查；（3）认真填写会诊意见并签名；5、主管医师应注意病人是否在规定时间内得到会诊。6、会诊注意事项：（1）会诊申请应严格掌握指征，必须由医疗组长审核同意；（2）切实提高会诊质量，做好会诊前的各项准备工作；住院医师要详细介绍病史，会诊人员要仔细检查，认真讨论，院内大会诊时主持人综合分析会诊意见，进行小结，提出具体诊疗方案； （3）任何科室或个人不得以任何理由拒绝按正常途径提出的会诊要求。（二）院内会诊1、科内会诊 对本科室内较疑难或有科研、教学意义的病例，由医疗组长提出，主任医师或科主任召集本科相关医务人员参加并进行会诊讨论，进一步明确诊疗方案。会诊时，由住院医师报告病历及诊疗经过，并准确、完整地做好会诊记录。2、科间会诊（1）门诊会诊 门诊患者如病情需要他科会诊或转其他专科门诊时，由首诊医师在门诊病历本上出具建议，病人持诊疗卡和门诊病历，挂号前往被邀科室就诊。（2）病房会诊1） 病房普通会诊科间普通会诊由申请会诊科室的医疗组长在HIS系统向相关