地灾资质申请表

1、顺序号 地质灾害危险性评估单位资质申 请 表申请等级 单位原有资质等级 申 请 单 位 （盖章）法定代表人 （盖章）填 报 日 期 中华人民共和国国土资源部制表一 基 本 情 况单位名称成立时间法人性质注册资金或开办资金上级主管单位法定代表人职务/职称技术负责人职务/职称单位地址联系电话技术人员情况单位具有工程地质、水文地质、环境地质、岩土工程等相关专业技术人员 人。其中：从事地质灾害调查或者地质灾害防治技术工作5年以上（简称“A类”）人员中高级职称 人，中级职称 人。人员专业高级职称（人）中级职称（人）其他（人）合计（人）其中：其中：其中：其中：A类外聘A类外聘A类外聘A类外聘工程地质水文地

2、质环境地质岩土工程其它相关专业合计表二 在职技术人员简况序号姓 名身份证号码专业职称职称证件号码所学专业毕业学校及时间从事地质灾害调查或者地质灾害防治技术工作时间注：此表的电子版请用Microsoft Excel表格形式制作表三 外聘技术人员简况序号姓 名身份证号码专业职称职称证件号码所学专业毕业学校及时间从事地质灾害调查或者地质灾害防治技术工作时间注：此表的电子版请用Microsoft Excel表格形式制作表四 近二年内承担过的地质灾害危险性评估项目序号项目名称评估级别工程类别工程总投资评估质量国土资源主管部门认定或备案时间123456789101112131415表五 主要技术装备序号技

3、术装备名称型号规格单位数量购置时间备注（一）野外调查设备：12（二）测量定位设备12（三）监测、测试仪器设备：12（四）物探钻探设备12（四）计算机成图设备12（五）车辆12顺序号 地质灾害治理工程勘查单位资质申 请 表申请等级 单位原有资质等级 申请单位 （盖章）法定代表人 （盖章）填报日期 中华人民共和国国土资源部制表一 基本情况单位名称成立时间法人性质注册资金或开办资金主管单位名称法定人代表人职务/职称技术负责人职务/职称单位地址联系电话单位简介单位成立于 年，现有在职职工总数 人，具有各类技术人员 人，其中具有工程地质、水文地质、环境地质专业技术人员总数 人。技术人员中，外聘人员 人，

4、占技术人员总数的 %。单位近三年内承担过中型（含）以上地质灾害勘查项目 项，其中质量优良的 项，质量良好的 项，质量合格的 项。单位具有用于地质灾害勘查的钻探设备 台（套），物探设备 台（套），测量设备 台（套），测试设备 台（套），计算机及制图设备 台（套）。单位具备完善的安全和质量管理体系，技术人员专业名称高级职称中级职称初级职称及以下小 计工程地质水文地质环境地质岩土工程其他总 计表二 专业技术人员简况序号姓 名身份证号码专业职称职称证件号码毕业院校及时间所学专业从事地质灾害勘查技术工作时间123567891011121314151617181920表三 单位外聘专业技术人员简况序号姓

5、名身份证号码专业职称职称证件号码毕业院校及时间所学专业从事地质灾害勘查技术工作时间123567891011121314151617181920表四 承担过的主要地质灾害勘查项目及质量序号时间 项目名称工程总投资（万元）单独立项勘查经费（万元）项目质量12345表五 主要技术装备序号技术装备名称型号规格单位数量购置时间备注（一）钻探设备12（二）物探设备12（三）测量设备12（四）测试设备12（五）计算机及制图设备12顺序号 地质灾害治理工程设计单位资质申 请 表申请等级 单位原有资质等级 申 请 单 位 （盖章）法 定 代 表 人 （盖章）填 报 日 期 中华人民共和国国土资源部制表一 基本情

6、况单位名称成立时间法人性质注册资金或开办资金主管单位名称法定人代表人职务/职称技术负责人职务/职称单位地址联系电话单位简介单位成立于 年，现有在职职工总数 人，具有各类技术人员 人，其中具有岩土工程设计、结构设计、工程地质专业技术人员总数 人。技术人员中，外聘人员 人，占技术人员总数的 %。单位近三年内承担过中型（含）以上地质灾害治理工程设计项目 项，其中质量优良的 项，质量良好的 项，质量合格的 项。单位具有用于地质灾害治理工程设计的测试设备 台（套），计算机（含设计软件）及制图设备 台（套）。单位具备完善的安全和质量管理体系，技术人员专业名称高级职称中级职称初级职称及以下小 计岩土工程设计

7、结构设计工程地质其他总 计表二 单位在职专业技术人员简况序号姓 名身份证号码专业职称职称证件号码毕业院校及时间所学专业从事地质灾害勘查技术工作时间123567891011121314151617181920注：此表的电子版请用Microsoft Excel表格形式制作表三 单位外聘专业技术人员简况序号姓 名身份证号码专业职称职称证件号码毕业院校及时间所学专业从事地质灾害勘查技术工作时间123567891011121314151617181920注：此表的电子版请用Microsoft Excel表格形式制作表四 承担过的主要地质灾害治理工程设计项目及质量序号时间 项目名称工程总投资（万元）设计费

8、（万元）设计质量12345表五 主要技术装备序号技术装备名称型号规格单位数量购置时间备注（一）测试设备12（二）计算机及制图设备12（三）设计软件12顺序号 地质灾害治理工程施工单位资质申 请 表申请等级 单位原有资质等级 申 请 单 位 （盖章）法 定 代 表 人 （盖章）填 报 日 期 中华人民共和国国土资源部制表一 基本情况单位名称成立时间法人性质注册资金或开办资金主管单位名称法定人代表人职务/职称技术负责人职务/职称单位地址联系电话单位简介单位成立于 年，现有在职职工总数 人，有各类技术人员 人，其中岩土工程、工程地质、工程测量、工程预算专业技术人员总数 人，项目经理、施工员、安全员、

9、质检员等管理人员 人。技术人员中，外聘人员 人，占技术人员总数的 %。单位近三年内承担过中型（含）以上地质灾害治理工程施工项目 项，其中质量优良的 项，质量良好的 项，质量合格的 项。单位具有用于地质灾害治理工程施工的钻探设备 台（套），测量设备 台（套），测试设备 台（套），质量检测设备 台（套），单位还具备等与地质灾害治理工程施工配套的设备 台（套）。单位具备完善的安全和质量管理体系，技术人员专业名称高级职称中级职称初级职称及以下小 计工程地质水文地质环境地质岩土工程其他总 计表二 单位在职专业技术人员简况序号姓 名身份证号码专业职称职称证件号码毕业院校及时间所学专业从事地质灾害勘查技术工

10、作时间123567891011121314151617181920注：此表的电子版请用Microsoft Excel表格形式制作表三 单位外聘专业技术人员简况序号姓 名身份证号码专业职称职称证件号码毕业院校及时间所学专业从事地质灾害勘查技术工作时间123567891011121314151617181920注：此表的电子版请用Microsoft Excel表格形式制作表四 承担过的主要地质灾害治理工程施工项目及质量序号时间 项目名称工程总投资（万元）施工项目合同经费（万元）项目质量12345表五 主要技术装备序号技术装备名称型号规格单位数量购置时间备注（一）钻探设备123（二）测量设备123（

11、三）测试设备123（四）其它施工设备（混凝土、钢筋、吊装等）123顺序号 地质灾害治理工程监理单位资质申 请 表申请等级 单位原有资质等级 申 请 单 位 （盖章）法 定 代 表 人 （盖章）填 报 日 期 中华人民共和国国土资源部制表一 基本情况单位名称成立时间法人性质注册资金或开办资金主管单位名称法定人代表人职务/职称技术负责人职务/职称单位地址联系电话单位简介单位成立于 年，现有在职职工总数 人，其中地质灾害治理工程监理技术人员总数 人。技术人员中，外聘人员 人，占技术人员总数的 %。单位近三年内承担过中型（含）以上地质灾害治理工程监理项目 项，其中质量优良的 项，质量良好的 项，质量合格的 项。单位具备完善的安全和质量管理体系，技术人员专业名称高级职称中级职称初级职称及以下地质灾害治理工程监理技术人员表二 单位在职地质灾害治理工程监理技术人员简况序号姓 名身份证号码专业职称职称证件号码毕业院校及时间所学专业从事地质灾害勘查技术工作时间123567891011121314151617181920注：此表的电子版请用Microsoft Excel表格形式制作表三 单位外聘地