《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征基层合理用药指南》（2021）要点汇总

1、非ST段抬高型急性冠状动脉综合征基层合理用药指南（2021）要点    一、疾病概述非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）根据心肌损伤生物标志物主要为心脏肌钙蛋白（cTn）测定结果分为非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞（UA），后者包括静息型心绞痛、初发型心绞痛、恶化型心绞痛和变异型心绞痛。UA与NSTEMI的发病机制和临床表现相似，但严重程度不同。其区别主要是缺血是否严重到导致心肌损伤，并可定量检测到心肌损伤的生物标志物。  NSTE-ACS患者治疗策略包括药物保守治疗和血运重建治疗，血运重建治疗包括经皮冠状动脉介入治疗

2、（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）。二、药物治疗原则NSTEMI的药物治疗主要是减轻心绞痛症状、延缓疾病的发生和发展为主，包括抗缺血治疗、抗血小板治疗、抗凝治疗及调脂治疗、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂等改善患者预后的治疗等。具体情况见表1。（一）抗缺血治疗抗心肌缺血药物包括硝酸酯类药物、受体阻滞剂及钙通道阻滞剂等。1. 硝酸酯类：2. 尼可地尔：3. 受体阻滞剂：4. 钙通道阻滞剂：（二）抗血小板药物治疗抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷及替格瑞洛。阿司匹林是抗血小板治疗的基石，如无禁忌证，所有患者均应长期口服阿司匹林。一旦诊断NSTE-ACS，均应尽快给予P2Y12受体抑制剂，

3、除非有极高出血风险等禁忌证，应在阿司匹林基础上联合应用1种P2Y12受体抑制剂，并维持至少12个月。（三）抗凝治疗抗凝治疗是为了抑制凝血酶的生成和/或活化，减少血栓相关的事件发生，抗凝联合抗血小板治疗比任何单一治疗更有效。目前在临床上常用的抗凝药物包括肝素和低分子量肝素。（四）其他药物治疗1. 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：2. 调脂治疗：三、治疗药物（一）硝酸甘油  硝酸酯类。用于冠心病心绞痛的治疗及预防。禁忌证：禁用于心肌梗死早期（有严重低血压及心动过速时）；严重贫血；青光眼；颅内压增高；对硝酸甘油过敏者。不良反应：剂型和规格：用法和用量：（

4、1）口服：成人一次 0.250.50mg 舌下含服，每5分钟可重复1片，直至疼痛缓解。如15min内总量达3次后疼痛持续存在，应立即就医。在活动或大便之前510min预防性使用，可避免诱发心绞痛。（2）静脉给药：静脉滴注，起始剂量510g/min，每 35 分钟可增加 510g/min，剂量上限一般不超过 200g/min。患者对本药的个体差异很大，静脉滴注无固定适合剂量。药物代谢动力学：药物相互作用：（二）硝酸异山梨酯  硝酸酯类。用于冠心病心绞痛的治疗及预防。禁忌证：参考硝酸甘油。不良反应及处理：剂型和规格：用法和用量：（1）口服：预防心绞痛，510mg/次、23 次/d，一日总

5、量 1030mg，由于个体反应不同，需个体化调整剂量。舌下给药，5mg/次，缓解症状。（2）静脉滴注：初始剂量可以从12mg/h 开始，然后根据患者个体需要进行调整，最大剂量通常不超过 810mg/h。但当患者合并心力衰竭时，可能需要加大剂量，达到10mg/h，个别病例甚至可高达50mg/h。药物代谢动力学：药物相互作用：（三）单硝酸异山梨酯  硝酸酯类。用于冠心病心绞痛的治疗及预防。禁忌证：参考硝酸甘油。不良反应及处理：剂型和规格：用法和用量：（1）口服：片剂，1020mg/次，23次/d；缓释制剂，4050mg/次、1次/d。（2）静脉给药：以12mg/h开始静脉滴注，根据反应调

6、节剂量，最大剂量为 810mg/h。剂量需个体化。药物代谢动力学：药物相互作用：（四）尼可地尔  钾通道开放剂。用于冠心病心绞痛的治疗及预防。禁忌证：禁用于对尼可地尔、烟酸过敏者。注射剂禁用于严重肝肾功能障碍；严重脑功能障碍；严重低血压或心原性休克；艾森曼格综合征或原发性肺动脉高血压；右心室梗死；脱水；神经性循环衰弱；闭角型青光眼患者。不良反应：剂型和规格：用法和用量：（1）口服：成人5mg/次、3次/d，根据症状轻重可适当增减。（2）静脉滴注：尼可地尔溶于0.9%氯化钠注射液或 5% 葡萄糖注射液中制成0.01%0.03% 溶液。以 2 mg/h 为起始剂量，可根据症状适当增减剂量

7、，最大剂量不超过6mg/h。药物代谢动力学：药物相互作用：（五）美托洛尔  受体阻滞剂。减慢心率，改善心肌缺血，用于心绞痛、心肌梗死的治疗。禁忌证：禁用于心原性休克；病态窦房结综合征；二、三度房室传导阻滞；不稳定的、失代偿性心力衰竭患者（肺水肿、低灌注或低血压）；有症状的心动过缓或低血压；心率<45 次/min、PQ 间期>0.24s 或收缩压<100 mmHg的怀疑急性心肌梗死的患者；伴有坏疽危险的严重外周血管疾病患者；对本品中任何成分或其他受体阻滞剂过敏者。不良反应：剂型和规格：用法和用量：急性心肌梗死及UA，在无禁忌证的情况下，主张在早期，即最初的几小时内使用

8、。可先静脉注射美托洛尔2.55.0mg（2min内），每5 分钟一次，共 3 次，总剂量为 1015mg。之后15min 开始口服 2550mg，每 612 小时 1 次，共2448h，然后口服50100mg/次、2次/d。急性心肌梗死发生心房颤动时若无禁忌可静脉使用美托洛尔，方法同上。药物代谢动力学：药物相互作用：（六）比索洛尔  受体阻滞剂。减慢心率，改善心肌缺血，用于心绞痛、心肌梗死的治疗。禁忌证：禁用于急性心力衰竭或处于心力衰竭失代偿期需用静脉注射正性肌力药物治疗者；心原性休克；二、三度房室传导阻滞；病态窦房结综合征、窦房传导阻滞；引起症状的心动过缓或低血压；严重支气管哮喘；

9、严重的外周动脉闭塞疾病和雷诺综合征；未经治疗的嗜铬细胞瘤；代谢性酸中毒；对比索洛尔过敏者。不良反应：剂型和规格：用法和用量：口服。通常5mg/次、1次/d，按需要调整剂量，最多不超过一日10mg。药物代谢动力学：药物相互作用：（七）阿替洛尔  受体阻滞剂。减慢心率，改善心肌缺血，用于心绞痛、心肌梗死的治疗。禁忌证：禁用于二、三度心脏传导阻滞；心原性休克；病态窦房结综合征；严重窦性心动过缓。不良反应：剂型和规格：用法和用量：口服。成人常用量：起始6.2512.5mg/次、2 次/d，按需要及耐受量渐增至50200mg/d。肾功能损害时，肌酐清除率<15ml·min-1&

10、#183;（1.73m2）-1者，25mg/d；肌酐清除率为1535ml·min-1·（1.73m2）-1者，最多50mg/d。药物代谢动力学：药物相互作用：（八）硝苯地平  钙通道阻滞剂。用于NSTE-ACS、变异型心绞痛的治疗。禁忌证：禁用于心原性休克；妊娠期与哺乳期妇女；对硝苯地平过敏者。不良反应：剂型和规格：用法和用量：口服，起始剂量10mg/次、3次/d，常用维持剂量为1020mg/次、3次/d。最大剂量不宜超过120mg/d。缓释制剂2040mg/次、2次/d。控释制剂3060mg/次、1次/d。药物代谢动力学：药物相互作用：（九）氨氯地平  

11、;钙通道阻滞剂。用于NSTE-ACS、变异型心绞痛的治疗。禁忌证：禁用于对二氢吡啶类钙通道阻滞剂药物过敏、严重低血压者。不良反应：剂型和规格：用法和用量：治疗心绞痛起始剂量为510mg/次、1次/d。老年及肝功能不全的患者建议使用较低剂量治疗。药物代谢动力学：药物相互作用：（十）左旋氨氯地平  钙通道阻滞剂。用于NSTE-ACS、变异型心绞痛的治疗。禁忌证：对二氢吡啶类钙通道阻滞剂过敏的患者。不良反应：剂型和规格：用法和用量：口服，初始剂量为2.5mg/次、1 次/d；根据患者的临床反应，可将剂量增加，最大可增至5 mg/次、1次/d。药物代谢动力学：药物相互作用：（十一）非洛地平

12、 钙通道阻滞剂。用于NSTE-ACS、变异型心绞痛的治疗。禁忌证：禁用于失代偿性心力衰竭；急性心肌梗死；妊娠期妇女；不稳定性心绞痛患者；对非洛地平及该药物中任意成分过敏者。不良反应：剂型和规格：用法和用量：口服。起始剂量2.5mg/次、2次/d；维持剂量5或10mg/次、1次/d。缓释制剂起始剂量 5 mg/次、1次/d，维持剂量5或10mg/次、1次/d。药物代谢动力学：药物相互作用：（十二）地尔硫   钙通道阻滞剂。用于 NSTEMI、变异型心绞痛的治疗。禁忌证：禁用于病态窦房结综合征或二或三度房室传导阻滞（已安置心脏起搏器者除外）；低血压（收缩压<90

13、mmHg）；心率<50次/min；充血性心力衰竭；对地尔硫过敏者。不良反应：剂型和规格：用法和用量：口服，起始剂量3060mg/次、34次/d，餐前及睡前服药，如需增加剂量，每日剂量不超 过360mg/d。缓释制剂90180mg/次、1次/d。药物代谢动力学：药物相互作用：（十三）维拉帕米  钙通道阻滞剂。用于 NSTEMI、变异型心绞痛的治疗。禁忌证：禁用于严重左心室功能不全；低血压（收缩压<90mmHg）或心原性休克；病态窦房结综合征（已安装心脏起搏器者除外）、二、三度房室阻滞（已安装心脏起搏器者除外）；心房扑动或心房颤动患者合并房室旁路通道；已知对盐酸维拉帕米过敏者

14、。不良反应：剂型和规格：用法和用量：口服，80120mg/次、3次/d。缓释制剂，起始120或180mg/次、1次/d，按需要及耐受情况可逐步增加剂量至120或180mg/次、2次/d，或240mg/次、1次/d。总量不超过480mg/d。药物代谢动力学：药物相互作用：（十四）阿司匹林  抗血小板药。抗血小板聚集，改善预后。用于预防NSTE-ACS血栓形成。禁忌证：禁用于对乙酰水杨酸和含水杨酸的物质过敏者，尤其是出现哮喘、血管神经性水肿或休克者；胃十二指肠溃疡；出血体质；血友病或血小板减少症。不良反应：剂型和规格：用法和用量：口服，肠溶片应饭前用适量水送服。应用小剂量，75150mg

15、/次、1次/d。降低急性心肌梗死疑似患者的发病风险，建议首次剂量300mg，嚼碎后服用以快速吸收，以后100200mg/d。药物代谢动力学：药物相互作用：（十五）氯吡格雷  抗血小板药。抗血小板聚集，改善预后。用于预防NSTE-ACS血栓形成。禁忌证：禁用于对氯吡格雷或任何成分过敏者；严重肝脏损害；活动性病理性出血，如消化性溃疡或颅内出血者。不良反应：剂型和规格：用法和用量：口服。新近心肌梗死，75mg/次、1次/d；非 ST段抬高型心肌梗死，负荷剂量300mg，继之 75mg/次、1次/d，建议服用12个月（同时长期服用阿司匹林）。药物代谢动力学：药物相互作用：（十六）替格瑞洛 &

16、#160;抗血小板药物。抗血小板聚集，改善预后。用于预防NSTE-ACS血栓形成，与阿司匹林联合使用。禁忌证：禁用于对替格瑞洛及制剂中任何辅料成分过敏者；活动性病理性出血（如消化性溃疡或颅内出血）的患者；有颅内出血病史者；重度肝脏损害患者。不良反应：剂型和规格：用法和用量：口服。可在饭前或饭后服用。起始剂量为单次负荷量180mg，此后90mg/次、2次/d。除非有明确禁忌，替格瑞洛应与阿司匹林联合使用药。在服用首剂负荷阿司匹林后，阿司匹林的维持剂量为75100mg/次、1次/d。已经接受过负荷剂量氯吡格雷的ACS患者，可以开始使用替格瑞洛。药物代谢动力学：药物相互作用：（十七）肝素  

17、;抗凝药。用于治疗NSTE-ACS等疾病血栓形成和复发。禁忌证：禁用于对肝素过敏者；有自发出血倾向者；血液凝固迟缓者（如血友病、紫癜、血小板减少）；溃疡病；创伤；产后出血者；严重肝功能不全者。不良反应及处理：剂型和规格：用法和用量：（1）深部皮下注射：首次5 00010 000U，以后每8小时8 00010 000U或每12小时15 00020 000 U；每24小时总量30 00040 000U，一般均能达到满意的效果。（2）静脉注射：首次5 00010 000U，之后按体重每4小时100U/kg，用氯化钠注射液稀释后应用。（3）静脉滴注：20 00040 000U/d，加至氯化钠注射液1

18、000ml 中持续滴注。滴注前可先静脉注射5 000 U作为初始剂量。药物代谢动力学：药物相互作用：（十八）低分子量肝素  抗凝药。用于治疗 NSTE-ACS 等疾病血栓形成和复发。禁忌证：禁用于对低分子量肝素过敏者；使用低分子量肝素诱发血小板减少症者；凝血功能严重异常患者；有出血危险的器官损伤（消化道溃疡、视网膜病变、出血综合征、出血性脑血管意外等）；急性细菌性心内膜炎（与人工假肢有关的除外）；患有肾病和胰腺病变、严重高血压、严重颅脑损伤的患者和术后期患者。不良反应及处理：剂型和规格：用法和用量：皮下注射，通常的注射部位是腹壁的前外侧，左右交替。治疗血栓栓塞性疾病：每日2次皮下给药

19、，通常疗程为 710d。由于不同生产厂家的低分子量肝素钠制剂工艺不同，平均分子量、抗a抗a比值均不同，使用剂量应按照各药品说明书给药（根据体重及肾功能调整药物剂量）。本品严禁肌内注射。药物代谢动力学：药物相互作用：（十九）辛伐他汀  调脂及抗动脉粥样硬化药。用于高胆固醇血症和混合型高脂血症的治疗，动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者的二级预防。禁忌证：禁用于对辛伐他汀或所含辅料过敏者；活动性肝脏疾病或无法解释的血清转氨酶持续升高；妊娠期及哺乳期妇女。不良反应及处理：剂型和规格：用法和用量：口服。（1）高胆固醇血症患者：初始剂量1020mg/次，晚间顿服。（2）心血管事件高危人群

20、：推荐初始剂量2040mg/次，晚间顿服。调整剂量应间隔4周以上。（3）纯合子家族性高胆固醇血症患者：推荐40mg/次，晚间顿服；或80mg/d，分早晨20mg、午间20mg和晚间40mg服用。（4）肾功能不全患者：慢性肾脏病13期者无需调整剂量，慢性肾脏病4期者减量，慎用。药物代谢动力学：药物相互作用：（二十）阿托伐他汀  调脂及抗动脉粥样硬化药。用于高胆固醇血症和混合型高脂血症的治疗，ASCVD患者的二级预防。禁忌证：参考辛伐他汀。不良反应：剂型和规格：用法和用量：口服。（1）原发性高胆固醇血症和混合型高脂血症：初始剂量10mg/次、1次/d。（2）杂合子型家族性高胆固醇血症：初

21、始剂量为10mg/次、1次/d。逐步加量（间隔4周）至40mg，如仍不满意，可将剂量增加至80mg/次、1次/d或加用胆酸螯合剂。（3）纯合子型家族性高胆固醇血症：1080mg/次、1次/d。（4）预防性用于存在冠心病危险因素的患者：10mg/次、1次/d。（5）老年人无需调整剂量。肾功能不全患者无需调整剂量。药物代谢动力学：药物相互作用：（二十一）瑞舒伐他汀  调脂及抗动脉粥样硬化药。用于高胆固醇血症和混合型高脂血症的治疗，ASCVD患者的二级预防。禁忌证：参考辛伐他汀。不良反应：剂型和规格：用法和用量：（1）对需要更强效地降低LDL-C的患者起始剂量可考虑10mg/次、1次/d。

22、如有必要，可在治疗4周后调整剂量。一日最大剂量为20mg。（2）年龄65岁的老年人、甲状腺功能低下患者应注意肌酶的升高，降低起始剂量，调整剂量时应慎重。（3）肾功能不全患者：慢性肾脏病13期者无需调整剂量，慢性肾脏病4期者禁用。药物代谢动力学：药物相互作用：（二十二）非诺贝特  调脂及抗动脉粥样硬化药。用于高脂血症，尤其是高甘油三酯血症、混合型高脂血症的治疗。禁忌证：禁用于肝肾功能不全者；胆囊疾病史；胆石症；原发性胆汁性肝硬化；不明原因的肝功能持续异常；哺乳期妇女及儿童。不良反应及处理：剂型和规格：用法和用量：口服，0.1g/次、3次/d，维持量0.1g/次、13次/d，用餐时服。妊

23、娠期妇女应用时应权衡利弊。老年人如有肾功能不全需适当减少剂量。药物代谢动力学：药物相互作用：（二十三）依折麦布  调脂及抗动脉粥样硬化药。用于原发性高胆固醇血症、纯合子家族性高胆固醇血症的治疗。禁忌证：禁用于活动性肝病，或不明原因的血清转氨酶持续升高的患者及妊娠期妇女。不良反应：剂型和规格：用法和用量：口服。（1）成人：10mg/次、1次/d。可单独服用或与他汀类联合应用，可在一日内任何时间服用，可空腹或与食物同时服用。（2）尚无妊娠期及哺乳期妇女的临床用药资料，慎用。（3）老年患者无需调整剂量。（4）肾功能减退时应减少剂量。药物代谢动力学：药物相互作用：（二十四）卡托普利  ACEI类。用于