静脉溶栓管理

1、静脉溶栓管理脑卒中急救绿色通道路径 急诊一线医生部分 患者发病时间（以最后看起来正常为准）：一、明确患者符合绿色通道初筛标准考虑急性缺血性脑卒中；发病时间7h ;年龄 18-80岁；无意识障碍或不能控制的严重躁动； 无心脏起搏器（2h以上病人）、无主要既往史 禁忌如颅内出血、动脉瘤、血管畸形、严重出 / 凝血疾病史等。二、确认完成下列各项1. 开放肘静脉通道（IV 0.9 % NS ），留置套管 针2. 血常规+血型+快速血糖3. 凝血象4. 肾功能+电解质+心肌酶5. 预约急诊影像检查6. 若时间窗2h，准备多模 MR/CT检查单7. 预约心电图*患者是否有外院CT :是否口*预约首次头颅影

2、像为：口 CT平扫口 mCT mMR*急诊预约影像及化验检查时间： 三、完成心电图检查，确认化验尽快盖绿道章送 检，带患者去行影像检查四、进一步完成以下既往史评估，明确有无相关 既往史禁忌症及是否有MR禁忌征*既往颅内出血病史；*动脉瘤或动脉/静脉畸形史；*中枢神经系统病变史或创伤史；*细菌性心内膜炎、心包炎；急性胰腺炎；曾接 受创伤性的心肺复苏术；*出血倾向的肿瘤；*严重肾功能不全（时间窗2h者）；*最近3月内有：严重内出血、严重创伤、急性 心肌梗死、重大手术病史；*最近10天内：曾进行有创的心外按压、分娩; 曾对无法压迫部位施行血管穿刺；*严重的肝病，包括肝功能衰竭、肝硬变、门静 脉高压及

3、活动性肝炎；*心脏起搏器（时间窗2h者）。五、到达影像科时间：（在CT平扫时同影像科医生一起阅片，无出血 应尽快通知二线；对2h者，注意明确是否有 MR禁忌征，若有，需做 mCT者，尽早联系二线到场）六、是否通知急诊二线 是时间: 否原因： CT示脑出血 口 CT示蛛网膜下腔出血 其他七、影像检查完成时间 NECT mCT mMR八、实验室检查结果获得时间:白细胞 X09/L 血INRAPTTs Fbg_血糖mmol/L小板X109/L PTs g/L ?急诊溶栓二线部分脑卒中急救绿色通道路径急诊二线医生部分一、急诊二线接诊时间：二、患者NIHSS评分（影像检查后）：三、评估患者是否适合溶栓或

4、介入治疗静脉溶栓， 溶栓给药时间： 介入治疗，治疗开始时间（指动脉溶栓给药时间或机械装置就位时间） :否，原因： （多条原因者，按重要程度排序）I静脉溶栓工具包rt-PA静脉溶栓操作规程1. rt-PA使用剂量为0.9mg/kg，最大剂量为90mg。根据剂量计算表计算总剂量。将总剂量 的10%在注射器内混匀，1分钟内团注。将剩余 的90%混匀后静点，持续1小时以上。记录输 注开始及结束时间。输注结束后以 0.9%生理盐 水冲管。2. 监测生命体征、神经功能变化：* 测血压 q15min X2h，其后 q60min X22h ;维 持血压低于185/110mmHg ;任何静脉降压治疗 后，均要检

5、查血压q15minX 2h，避免血压过低；*测脉搏和呼吸q1h X12h，其后q2h X12h ;*神经功能评分q1h X6h，其后q3h X18h ;* 24h后每天神经系统检查。3. rt-PA输注结束后严格卧床24h。4. rt-PA输注结束24h后重复CT/MR检查。5. 用药后45分钟时检查舌和唇，判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿应立即停药， 并给予抗组胺药物和糖皮质激素治疗。静脉溶栓治疗的适应症与禁忌症发病0 - 3h静脉溶栓标准适应症发病3小时内的急性缺血性卒中患者。禁忌症1. 年龄+症状体征*年龄小于18岁或大于80岁；*开始静脉滴注治疗前神经学指征不足或症状迅 速改

6、善；*经临床(NIHSS>25 )和/或影像学检查评定为*脑卒中发作时伴随癫痫发作；*严重的未得到控制的动脉高血压；收缩压> 185mmHg或舒张压> IIOmmHg,或需要强力(静脉内用药)治疗手段以控制血压；*疑有蛛网膜下腔出血或处于因动脉瘤而导致蛛 网膜下腔出血状态。2. 既往史*已知有颅内出血史或疑有颅内出血；*有脑卒中史并伴有糖尿病；*近 3个月内有脑卒中发作；*已知出血体质、出血倾向的肿瘤、目前或近期 有严重的或危险的出血、严重的肝病，包括肝功 能衰竭、肝硬变、门静脉高压（食管静脉曲张） 及活动性肝炎；*有中枢神经系统病变史或创伤史（如肿瘤、动 脉瘤以及颅内或椎管

7、内手术）；细菌性心内膜炎 或心包炎；急性胰腺炎；*口服抗凝血药，如华法林；*最近（10天内）曾进行有创的心外按压、分娩 或不可压迫血管的穿刺（如锁骨下或颈静脉穿 刺）;*最近3个月有：胃肠溃疡史、食管静脉曲张、 动脉瘤或动脉/静脉畸形史、严重的创伤或大手 术。3. 辅助检查*CT扫描显示有颅内出血迹象；尽管 CT扫描未 显示异常，仍怀疑蛛网膜下腔出血；*已知有颅内出血史或疑有颅内出血；*血小板计数低于100 X109/L ；*48小时内曾使用肝素且凝血酶原时间高于实验室正常值上限;*血糖低于2.8mmol/L或高于22.2mmol/L静脉溶栓rt-PA应用剂量计算体重：（ kg）静脉溶栓禁忌合

8、并用药及并发症处理一、禁忌合并用药24h内不能使用静脉肝素和抗血小板药物，24h 后重复CT/MRI没有发现出血，可以开始使用低 分子肝素和/或抗血小板药物；禁用普通肝素、 降纤及其他溶栓药物。二、并发症处理1. 治疗过程中或治疗结束后24h内，如发现神经 症状加重，考虑出血并发症或输注过程中发现出 血，应立刻停止rt-PA输注，并*复查头部CT;*复查血常规、PT、PTT及纤维蛋白原；*可输4单位的袋装红细胞；4单位的新鲜冷冻 血浆或冷沉淀物；1单位的血小板，特别是近期 使用抗血小板治疗者；*请神经外科（或其他外科）会诊2血管再闭塞的处理：排除脑出血后，给予低分 子肝素4000-5000IU

9、，每日两次，7-10天。如 血小板记数80000/mm3，则停用。禁用普通肝素。3.其他并发症的对症处理：降颅压、抑酸、保护 胃粘膜及抗感染等。静脉溶栓治疗目标时间项目时间入院-急诊医生接诊10分钟入院- 急诊CT扫描25分钟入院- 读CT45分钟入院-rt-PA溶栓治疗开始60分钟I溶栓常用量表?卒中严重程度-NIHSS评分美国国立卫生研究院卒中量表：神经功能缺损评估(NIH Stroke Scale, NIHSS)时间点：溶栓前溶栓后2小时溶栓后24小时溶栓后7天溶栓后90天项目评分标准（UN=untestable,无法检测）0 = 清醒1a意识水平1 = 嗜睡2 = 昏睡3 = 昏迷1b

10、意识水平提问（月份，年龄）0 = 均正确1 = 1项正确2 = 均不正确或不能说1c意识水平指令（握手，睁眼）0 = 均正确1 = 1项正确2 = 均不正确2 凝视0 = 正常1= 部分凝视麻痹2 =被动凝视或完全凝视麻痹（不能被眼头动作克服）3 视野4 面瘫5a 左上肢运动0 = 正常1=部分偏盲2 = 完全偏盲3 = 双侧偏盲（双盲，包括皮质盲）0 = 正常1 = 轻瘫2 = 部分（面部下部区域3 = 完全（单或双侧）0 = 无下落（上举90°或45°，坚持10S）1 = 下落（上举90°或45°，不能坚持10S）2 = 需努力抵抗重力（上举不能达

11、90°或45°就下落）3 =不能抵抗重力，立刻下落4 = 无运动UN =截肢或关节融合右上肢运动0 = 无下落（上举90°或45°，坚持10S）1 = 下落（上举90°或45°，不能坚持10S）2 = 需努力抵抗重力（上举不能达 90°或45°就下落）3 =不能抵抗重力，立刻下落4 = 无运动UN =截肢或关节融合6a左下肢运动6b右下肢运动0 = 无下落（抬起30°坚持5秒）1 = 下落（5秒末下落）2 =需努力抵抗重力（5秒内就下落）3 =不能抵抗重力，立刻下落4 = 无运动UN =截肢或关节融合0

12、= 无下落（抬起30°坚持5秒）1 = 下落（5秒末下落）2 =需努力抵抗重力（5秒内就下落）3 =不能抵抗重力，立刻下落4 = 无运动UN =截肢或关节融合7肢体共济失调8 感觉9 语言10构音障碍0 = 无共济失调1 = 一侧有2 = 两侧均有UN =截肢或关节融合0 = 正常1= 轻到中度感觉缺失2= 重到完全感觉缺失；四肢瘫痪；昏迷无反应0 = 正常1=轻到中度失语2= 严重失语3= 哑或完全失语；昏迷无反应0 = 正常1=轻到中度，能被理解，但有困难2 = 哑或严重构音障碍 UN =气管插管或其他物理障碍11 忽视症0 = 正常1 = 视/触/听/空间/个人忽视；或对一种感

13、觉双侧同时刺激消 失2 = 严重的偏身忽视或一种以上的忽视（如不认识自己手或只 能对一侧空间定位注释：1. NIHSS评分用于评估卒中患者神经功能缺损 程度。2. 基线评估可以评估卒中严重程度，治疗后可以 定期评估治疗效果。3. 基线评估16分的患者很有可能死亡，而6 分的很有可能恢复良好；每增加1分，预后良好 的可能性降低仃。4. 评分范围为0-42分，分数越高，神经受损越 严重，分级如下：* 0-1分：正常或近乎正常；* 1-4分：轻度卒中/小卒中；* 5-15分：中度卒中；* 15-20分：中-重度卒中；* 21-42分：重度卒中。参考文献：1. Measureme nts of acu

14、te cerebralin farctio n: A cli ni cal exam in ati on scale.Stroke.1989;20:864-870.2 Scale.pdf?功能结局评分-mRS评分改良Ran kin量表：评估卒中后功能残疾程度(Modified Rankin Scale , mRS )时间点： 溶栓前 溶栓后7天 溶栓后90天分级描述0完全无症状1有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常工作和 生活2轻度残疾，不能完成病前所有活动，无需帮助能完成 自己的日常事务3中度残疾，需部分帮助，但能独立行走4中重度残疾，不能独立行走，日常生活需别人帮助5重度残疾，卧床，二

15、便失禁，日常生活完全依赖他人6死亡注释：mRS评分用来评估卒中后功能预后结局 参考文献：In terobserver agreeme nt for the assessme nt of han dicap in stroke patients. Stroke.1988 May;19(5):604-7.l溶栓预后评估?溶栓后出血-SICH评分SICH评分：静脉溶栓后症状性脑出血风险评估(SITS Symptomatic In tracerebral Hemorrhage Risk Score ) SICH评分(SITS模型)危险因素分值阿司匹林+氯吡格雷3单用阿司匹林2NIHS9132NIHSS

16、7-121血糖180mg/dl( 10 mmol/L)2年龄72岁1收缩压146mmHg1体重95kg1发病到治疗时间180mi n1高血压病史1危险分层总分SICH率( 95%CI低0-20.4% (0.2%-0.6%)平均水平3-51.5% (1.3%-1.7%)中6-83.6% (3.1%-4.1%)高>99 2% ( 5 9%-12 5%)1 口J基于SICH分值的脑出血危险分层注释：1. 该评分是预测静脉溶栓后症状性脑出血(SICH )的常用量表之一。2. 症状性脑出血(SICH)定义(SITS-MOST 标准)：溶栓后36h内，相对基线/最低NIHSS 增加4分，影像显示有占

17、位效应的脑血肿。3. 分值10分患者发生SICH的风险是0分患者 的约70倍。参考文献：I.Predicti ng the Risk of Symptomatic In tracerebral Hemorrhage in Ischemic Stroke Treated.With In trave nous Alteplase: Safe Impleme ntati on of Treatme nts in Stroke (SITS) Symptomatic .In tracerebral Hemorrhage Risk Score.Stroke.2012;43:1524-1531.项目分值入院头部CT脑动脉高密度 影或早期梗死征象无任一项两项012卒中前mRS> 1否是01年龄V 65岁 65-79 岁> 80岁012入院时血糖 mmol/L (mg/dL)< 8( < 144)>8(>144)01发病到治疗时间< 90分钟> 90分钟01入院NIHSS评分0-45-910-15> 150123?溶栓预后不良-DRAGON评分DRAGON评分：预测静脉溶栓三个月预后不同分值的三个月预后绿柱：良好结局（mRS 0-2 ）;黑柱：不良结局（mRS 5-6 ）。注释：1. 该评分基于缺血性卒中患者入院后至溶栓治 疗