重症监护医院感染的预防和控制资料

1、血电活动异常:2冠脉血栓后血液再灌注时一“再 灌注室颤”;3陈IB,L,梗、心肌疤痕或壁瘤一室 速一室颤:4心理应激一交感神经过度兴奋 一室颤阈值降低。常规体外心脏电除颤1.设置能量 为200焦耳(成人3J/kg,儿童2J/kg:2. 可暂时中断“A、B、C”操作,但不应超过 20秒。3.如室颤继续,第二次可给300J (4J/kg,第三次可给360J。通常成人给 5J/kg,儿童给2Jkg。4.三次电击后检查 颈、股动脉搏动,如在5秒内不可及,继续 重复CPR之“A、B、C”。5.CPR再继续1分 钟后,如果仍然室速、室颤或无动脉搏动, 可再重复5J/kg三次除颤。急诊心脏电起搏经静脉、经皮

2、、 经食道。半自动体外除颤仪的使用及其在心肺 复苏中的作用全自动体外除颤仪心肺复苏后的生命支持(ProlongedLife Supportl、监测、稳定、支持脑外器官功能2、降颅压及脑内、外止血3、抗感染4、抗炎症介质治疗5、抗氧化剂及氧自由基清除剂6、镇静止痛,及其他对症治疗等。 重症监护医院感染韵预防和控制上海第二医科大学附属瑞金医院 陶祥龄提要 ICU概况宰特点木感染源 与诊疗操作相关感染与控制 宰呼吸机相关感染与控制木血管内导管相关感染与控制宰尿路感染与留置导尿 消毒隔离技术新理念木物体表面消毒处理木隔离技术木环境空气一.ICU概况>特点重症监护病房,承担全院外科、内科以 及其他

3、所有科室危重病人的抢救工作。1.主要收治对象为:2.ICU特殊建筑设计及布局:ICU由于原本建筑结构的限制大多存 在不合理的布局。加上半封闭式的计,造成 空气不流通,通风不畅,外来人员入ICU 控制不严等均可增加感染机会3.各种侵入性诊断、治疗应用增多: ICU危重患者由于治疗及监测的需要, 常经气管、血管、尿道、胸腔、胃、脑室等 途径插入导管,人为造成感染机会增多 4。不正确使用大量抗菌药物,产生菌 群失调而导致自身感染1、2。5.人员编制配备不足,抢救任务繁重, 工作快节奏、超负荷ICU医护人员预防医院 内感染和自身防护的观念薄弱6.病人直渲垄鳇:隆:眭壁鎏,特别是篮 鎏丝塾遇邀生物,当机

4、体免疫功能低下时易 激活因此,ICU是医院感染高危病区,IcU 内50%的死亡者与医院内感染有关,控制和 预防医院获得性感染的风险就显得十分重 要>感梁过程的基本条件传染源:一病人(特别是感染症状明显的重症病人 一医护人员的手一隐性感染 传播途径:接触(分泌物空气飞沫、 侵袭性操作常见医院感染危险因素>引起医院感染的常见微生物 各种革兰氏阳性菌、阴性菌、厌氧 菌、分枝杆菌、病毒、真菌和寄生虫均有可能引起医院感染。 尤其是一些耐药性强的条件致病菌更容易引起医院感染。 CNS(凝固酶阴性葡萄球菌MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 ESBL(产生超广谱BLac的FCO和KPN VRE(耐

5、万古霉素肠球菌念珠菌1、感染源外源或内源性病原体 (密度、耐药性木外源性病人和病原携带者(人和动物 医院环境(物品、液体、食物 木内源性皮肤、上呼吸道口咽部、泌尿生殖 道、肠道 。2、感染途径交叉感染(外源性:人一人(直接 间接自身感染(内源性:正常菌群一条 件致病呼吸道传播消化道传播接触传播:直接、间接、血(体 液3、易感人群牢免疫损害宿主和慢性基础疾病患者 宰老年人婴幼儿、营养不良者木长期接受抗生素治疗术长期住院特别是住ICU木接受侵袭性诊断和治疗4、流行病学特征木多为散发性,但也可出现流行性或爆 发,后者的社会影响和后果更为严重 聿多为机会感染和耐药菌感染,内源性 感染的比例在增加木具有

6、传染病的某些特征,涉及环节 多,控制难度大二、与诊疗操作相关感染与控制 是现代医学技术发展的重要标志 常见诊疗操作相关感染.呼吸机相关感染夸血管内导管操作相关感染专尿菅留置相关感染1、呼吸机相关肺炎(VAP与控制 >呼吸机相关肺炎VAP定义 木机械通气病人出现的肺炎。即病人必 须是经气道插管接受支持或控制 呼吸 木机械通气时间48h或停止机械通气或 去除人工气道48h之内出现YAP发病机制 >研究发现宰胃液PH增高,胃腔内定植菌检出率 增加VAP发生率增加水分子流行病学分析表明SICU呼吸机 相关肺炎患者存在胃一下呼吸道逆向内 源性:I=内、外源感染途径都在呼吸机相关肺 炎过程中起

7、重要作用。VAP发病危险因素木患者和疾病本身、年龄、基础疾病、 营养状况、意识障碍胸部和上腹部手术等机械通气时间、抗生素木医源性使用天数及种类、机械通气时间、抗生 素、Hz受体阻滞、留置胃管和气管切开等 >阻断病原菌传播呼吸治疗及有关设备装置的消毒灭菌 的维护木呼吸机内部机械部分,不要常 规灭菌或消毒枣同一病人呼吸机,其呼吸回路 管道,包括接管、呼吸活瓣以及湿化 器,更换时间不要过于频繁即短于48H 的间隔;不同 病人之间使用时,则 要经过高水平消毒>阻断人与人之间的细菌传播 (1:l:洗手木戴手套木戴围裙或穿隔离衣宰面罩眼罩木尽量不做气切木气管切开护理必要时戴全封闭面罩 阻断病原

8、菌传播阻断人与人之间的细菌传播(2 木隔离衣只能穿一次木气管切开应在无菌环境下进行,更换 气切套管要无菌技术,重置套管要进 行灭菌半作气道吸引时可用清洁无菌手套,吸 引管一人一次一用宰气管切开护理及吸引装置应符合要 求>改善宿主的易感性(1 术尽早拔除气管插管、气管内套管和/或 胃管。经胃管给食要采用间隙性 半预防与胃管给食有关的吸入。如果 无反指征,将床头摇高30"-45度角 宰气囊放气或拔除气管插管前应确认 气囊上方的分泌物己被清除>改善宿主的易感性(2 ,lc用呼吸机时间较长或为肺炎球菌易感病 人如老年、慢性心肺疾病、糖尿病、免 疫抑制者可采用肺炎球菌酯多糖疫苗 预

9、防感染木不要常规使用系统性抗菌药物预防 肺炎2、血管内导管相关感染与控制 >主要用途:一一卒h液一输血或血制品一全静脉营养一血液透析一血液动力学监测一肿瘤局部化疗等>血管内导管类型部位:外周静脉外周动脉中央静脉中央动脉材料:钢、硅胶、聚氨酯、氯化聚乙 烯聚乙烯、TEFLON等>常见类型木导管病菌定植(远端导管半定量培养 病菌大于15个宰局部感染(插管局部皮肤红肿、.压痛 或脓性分泌宰导管相关性血液感染(实验室依据 宰输液相关的血液感染(抽取血液分离 出相同病原菌,且无其他感染来源者 >病原菌木凝固酶阴性葡萄球菌37%木金葡菌 24%宰肠球菌 10%:I=念珠菌 4%木大

10、肠杆菌 3%术肠杆菌属细菌 3%木其他 3%>发病机制(1木穿刺部位皮肤的细菌移行至皮下 导管 宰导管接口部污染木血行污染导管端口术输液污染>插管操作与护理事穿刺部位的彻底清洁,皮肤消毒 木用无菌敷料或透明敷料覆盖穿刺点 :I:覆盖敷料变湿、弄脏、松动时要更 换、多汗病人要经常换木穿刺部位用70%酒精或碘伏消毒 >导管的选择与更换术选用和更换应根据病人的具体情况 决定水连接的输液管不过于频繁更 换。血制品、脂肪乳剂后应在12H 内更换木尽早去除血管内导管>静脉药物的配制与质控 幸严格执行无菌操作宰三查七对木含脂肪的全营养液必须在24小时内 输完;单一脂肪乳剂应在12小时

11、内完 成宰建立静脉输液配药中心>其他:I不主张在输液管上常规安装滤器 宰不主张常规给抗菌药物木成立专门人员负责血管导管插入与 维护次性血管内导管不重复使用>外周静脉导管感染预防 木在成人,要尽量选用上肢静脉,少用 下肢静脉教训木在4,JL,要尽量选用头皮、手i足静 脉半在成人,每4872小时更换注射部 位,I:肝素抗凝接口每72小时内更换 宰出现静脉炎征象时,应拔取导管 木穿刺部位不用抗菌药油膏 中心静脉和动脉导管的预防 木使用单腔的中心静脉导管木估计留置时间超过30天者,应选用 中心静脉导管宰决定穿刺部位要权衡利益,尽量使用 锁骨下静脉、颈内静脉,少用颈外静脉、股静脉木插管要按最

12、高标准进行无菌操 作技术木不要常规更换经皮穿刺的中心静脉 导管木肺动脉导管至少要每5天更换 >倡导现代安全输液新理念 牢科学技术管理事操作步骤程序化、标准化宰高科技产品的临床应用等 ,Ic建立医院静脉输液配药(PIVC中心3、尿路感染与留置导尿管相关感染与 控制>病原体是定植于消化道及生 殖道的正常菌群=Ic教育和培训木导管相关感染的调查木无菌操作木导管质量木做好会阴部护理木尽早拔除三、消毒隔离技术新理念1、物体表面的消毒处理水不用高水平消毒剂/灭菌剂消毒 木根据表面特点和污染程度,用清洁/消毒剂或肥皂和水清洁表面,不用酒精消 毒宰用屏障保护:带手套的手经常接触表面:可能受血 或体

13、液.很难清洁地板,墙,桌面用水/清洁 剂一般处理。:I:门把手,床栏、灯开关、病人房间卫 生 器具表面用清洁布揩洗表面木墙、帘和遮蔽物仅在有可视污物时清 洁,lc病人区域不要常规雾化消毒避免病 人区 域大面积清洁产生气溶胶在 唪入口处不用化纤地垫木带有HEPA过滤网的设备应运转良好 走廊通道应关闭半及时清洁和去除溢出的血或其它感 染 性物质木用保护性手套和其它个人保 护设备宰如溢出液含血和体液,用一次性吸收 材料清洁可视物质,用消毒剂擦拭,表面干 燥,并丢入带标签容器内木保持床垫干燥完整,床垫罩如破损应 更换,两个病人间更换床垫罩床单位终未消毒可用臭氧床单位消毒 器(卫生部注册床单病人须要时更

14、换用可洗性枕头2、隔离技术需要一个新的隔离法规:90年代早期经修改出版医院隔离预 防规范包括两部分:木标准预防一一预防所有病人(不管确 诊或怀疑木基于传播的预防一一特殊病人不管 确诊或怀疑或带菌者入隔离预防>接触传播疾病:木耐药细菌木肠杆(球菌.梭状芽胞杆菌:失禁病 人:出血性大肠杆菌0157:志贺菌:HAv:轮状病毒宰婴幼儿呼吸道包涵体病毒;类流感 病毒肠病毒感染>隔离预防接触预防:对确诊或可疑病人A.病人放置:放病人于单间:相同微 生物感染放在一起考虑到微生物和病人的 流行情况,咨询院感人员B.手套和洗手3、环境一空气保持空气流通比空气消毒更重要 室内空气中的微生物是呼吸道感染

15、和 外伤感染的重要来源。空气及空气中的飞 沫、飞沫粒子及尘埃形成的生物气溶胶是呼 吸道感染的重要传播途径,因此预防呼吸道 传染病主要靠抓好空气消毒,控制空气中的 病原微生物>ICU建筑设计及布局木建筑结构、合理布局 木穿戴过多影响机体抗病力 半不主张穿胶鞋，穿鞋套入隔离区域 术通风，控制外来人员 ，病人确诊或怀疑会由空气飞沫核携 带微生物，广泛悬浮在室内空气流和 飘浮较长距离（ 环境的空气消毒 宰一般情况下不需要空气消毒，加强环 境表面清洁和自然通风 木病人放置：病人放置在单间，有下 述要求： 木与周围区域呈负压： 宰每小时一空气交换： 木恰当的空气排至室外或监测房间高 效过滤系统： ：

16、病人在房内时关闭房间门窗：如无 单间，相同微生物感染住在一起（但无其它 感染） 病室中气流速度以米秒为 宜 宰臭氧消毒关机后闻不到臭氧气味 时才可进入（关机后分钟左右） 木紫外线照射：人不得在室内 木薰蒸或喷雾消毒：不得有人 木最大限度减少纺织物抖动以避免污 染空气、环境表面和人 木不在病房内分类或预处理脏的纺织 物，应用抗刺容器（袋）装污染有血 织物； 或体液 木高危病人区域带有过滤网的设 备应运转良好 木如溢出液含大量血和体液，用一次性 吸收材料清洁可视物质，丢入适当带标签容 器内 使用空调系统 分体式空凋 窗式空调 电离分体式空调 中央空调： 送冷风系统（循环回流） 送冷水系统（单向，每

17、室有空气盘管） 木一步清洁消毒法用于小的溢出 牢采样是为质量保证目的，不要无目的 作空气、水和环境表面采样 木强调灭菌过程做好生物学监测 、手卫生与消毒 防飞沫传播和接触 口罩： 木口罩的质量和正确佩戴远比数 量重要 木口罩的类型：纱布、无纺布纸、 外科口罩、 木良好的洗手环境与设备 术要防止二次污染 木便利冼手后干燥 牢脱手套后要冼手 术盆消毒水提出疑问（） 木戴口罩的效果决定：生物气溶胶 徽粒的过泸率 木取决于佩戴正确与否 水通风良好的户外毋需戴口罩 隔离衣： 木防护服和隔离衣设计要以容易脱卸 为原则 木过多穿隔离衣坛加污染环节 木一次使用 术应用快速手消毒剂推广临床 、清毒剂使用问题 水

18、人文关怀十分重要 术化学消毒剂使用原则 宰正确选用消毒方法、消毒雾化器 水清毒效果要进一步探讨 应是：科学管理 科学防护！ 提高机体抵抗力，合理使用 抗生素是预防和控制感染的关 键！ 二、医务人员血源性感染主要危险因素 职业暴露危险程度取决于： 暴露频率及性质 有无可见血与量 是否含有病毒 做好自身防护，免受职业暴 露，导致血源性感染！ 医护人员血源性感染 危险与预防 上诲二医大瑞金医院陶祥龄 今天和大家讨论该课题的目的是： 不同工作岗位损伤程度 据估计：医务人员大约： 暴露于 暴露于 主要危险因素：暴露于 穿刺 切割伤 抽血 在医疗护理工作中时刻牢记要保护好 每一病人！ 更要关心保护我们自已！ 提要 一、医护人员血源性感染条件 ，二、血源性感染主要危险因素