永泰能源股份有限公司重整案债权申报材料目录.docx

1、永泰能源股份有限公司重整案债权申报材料目录债权人名称/姓名:序号材料名称页数文件形式（勾选）原件复印件债权人（签字/盖章）：委托代理人（签字）：提交时间：I四债权人名称/ 姓名统一社会信用代妈/ 身份证号法定代表人/ 负责人联系方式委托代理人联系方式传真电子邮箱债务人性质主债务人 口担保人主债务人名称：申报债权金额总金额：-（大写/人民币）（小写/人民币）本金：（小写/人民币）利息：（小写/人民币）其他：（小写/人民币）有无担保（请勾选，下同）（如涉及多家担 保，可另附表说明）口无口有担保人名称担保金额（小写/人民币）担保形式口抵押 质押 保证 其他：担保范围主债权 利息 违约金 口损害赔偿金

2、 口实现担保权的费用担保物保管费其他：是否正在诉讼 或仲裁否是有无申请执行口无有有无生效判决、裁定 或仲裁裁决口无口有确认事项：1、债权人已收悉重整受理的民事裁定书、债权申报的通知书、永泰能源股份 有限公司重整案债权申报指引及其附件。2、本债权申报表不构成对无效债权（包括但不限于已过诉讼时效的债权等）的重 新有效确认。3、债权人确认上述填写的信息真实有效，可作为管理人在永泰能源股份有限公司重整 案中核实申报人身份的有效信息，如因信息不全或信息有误造成任何不利后果，均由债权 人百行亲担。申报日期:债权人（签章）： 委托代理人签名:说明：持有人名称须与债券登记机构出具的持仓证明或债券持有信息查询函

3、件等证明文件 原件中记载的持有人名称保持一致。申报人名称/姓名统一社会信用代码/ 身份证号法定代表人/ 员责人联系方式委托代理人联系方式传真电子邮箱持有人名称受托管理人/投资管 理人名称申报债权金额总金额：（大写/人民币）（小写/人民币）本金：（小写/人民币）利息：（小写/人民币）其他：（小写/人民币）有无担保（请勾选，下同）（如涉及多家担 保，可另附表说明）口无口有担保人名称担保金额（小写/人民币）担保形式口抵押 质押 保证 其他：担保范围口主债权 利息 违约金 口损害赔偿金 口实现担保权的费用担保物保管费其他：是否正在诉讼 或仲裁否是有无申请执行口无口有有无生效判决、裁定 或仲裁裁决口无口

4、有确认事项：1、总权人已收悉重整受理的民事裁定书、债权申报的通知书、永泰能源股份 有限公司重整案债权申报指引及其附件。2、本债权申报表不构成对无效债权（包括但不限于已过诉讼时效的债权等）的重 新有效确认。3、债权人确认上述填写的信息真实有效，可作为管理人在永泰能源股份有限公司重整 案中核实申报人身份的有效信息，如因信息不全或信息有误造成任何不利后果，均由债权 人百行亲担。申报日期:债权人（签章）： 委托代理人签名:永泰能源股份有限公司重整案债权申报书债权人：统一社会信用代码（债权人为个人请填写身份证号）：住 所：一、申报事项：申报债权总额,币种为人民币，其中包括（每行中从普通债权/有财产担保债

5、权/建设工程价款优先受偿权/税款债权等选项中勾选一项， 填写金额）：口普通债权有财产担保债权 工程款债权 税款债权（小写/人民币）口普通债权有财产担保债权 工程款债权 税款债权（小写/人民币）口普通债权有财产担保债权 工程款债权 税款债权（小写/人民币）口普通传权有财产担保债权 工程款债权 税款债权（小写/人民币）口普通债权有财产担保债权 工程款债权 税款债权（小写/人民币）其他：（小写/人民币）其他：（小写/人民币）其他：（小写/人民币）二、利息/罚息/违约金/滞纳金等计算方式及标准（可另附计算表）：申报本金,币种,利息/罚息/违约金/滞纳金等总额,币种,其中包括（以下选项中涉及部分请勾选，

6、不涉及的无需填写，勾选的请填写相应计算公式以及金额，计算公式应注明利率、天数以及对应本金数，计算公式复杂的，请单独附表说明，同时申报多笔债权的，请逐笔填写）:口利息计算公式：（小写/人民币）口罚息计算公式：（小写/人氏币）口违约金计算公式：（小写/人民币）口滞纳金计算公式：（小写/人民币）其他:（小写/人民币）三、事实和理由：请写明债权形成原因、经过、有无财产担保、债务清偿过程、其他方提供担 保以及催讨的情况等相关事项（同时申报多笔债权的，请逐笔填写，空间不足可 扩展）。特此申报。债权人（签章）：委托代理人签名:法定代表人（负责人）身份证明书 （身份证号：）在我单位任职务，为我单位的法定代表人

7、（员责人）。特此证明。法定代表人（负责人）身份证复印件（加盖债权人公章）债权人（签章）：二。二。年 月授权委托书委托人:住所地:受托人:工作单位:法定代表人（负责人）:联系方式：身份证号:联系方式:委托人就永泰能源股份有限公司重整案（以下简称“本案”），特委托上述受 托人作为代理人，参加本案的重整程序。受托人的代理权限为特别授权，包括但 不限于：1. 向本案管理人申报债权、填写债权申报材料、提交相关证明文件及资料， 并处理与债权申报相关事宜；2. 签署、递交、接收和转送有关本案重整程序的通知、各类法律文件及其他 文件资料；3. 参加本案的债权人会议并代表委托人发表意见和行使表决权；4. 处理与

8、本案相关的其他法律事务。特此授权。委托人（签章）: 法定代表人/员责人（签名）:二O二。年月 日附：受托人身份证复印件（加盖委托人印章）送达地址确认书债务人永泰能源股份有限公司告 知 事 项1. 债权人应当如实提供确切的送达地址，送达地址适用于重整工 作的各个阶段及各项事宜。2. 重整阶段，债权人的送达地址发生变更，应当及时书面告知管 理人变更后的送达地址。3. 债权人拒绝提供自己的送达地址，经管理人告知后仍不提供的： 自然人以其户籍登记中的住所地或者经常居住地为送达地址；法 人或者其他组织以其工商登记或者其他依法登记、备案中的住所 地为送达地址。4. 为提高工作效率，并降低文件传送的成本，管

9、理人对重整案件 中的部分信息将酌情采用电子邮件、短信、微信平台等电子送达 方式送达债权人。5. 因债权人提供或者确认的送达地址不准确、拒不提供送达地址、 送达地址变更未及时告知管理人、债权人本人或者债权人指定的 代收人拒绝签收，导致相关文书未能被债权人实际接收的，文书 寄出之日视为送达之日。采取电子送达方式的，对应系统显示发送成功的日呀为送达之日。债 权 人 送 达 信 息债权人名称法定代表人委托代理人收件人送达地址传 真手机号码（注：此手机号码用于接收债权人会议通知及日常联系之用，请务 必保持通讯畅通，避免因错过相关信息导致无法及时行使权利。）电子邮箱债 权 人 确 认本人已经详细阅读了告知事项，并同意管理人采取邮寄、短信、 微信平台或电子邮件等方式送达文件。本人保证上栏所提供的送 达地址各项内容正确、有效。若变更送达地址或其他联系方式， 将及时以书面方式