张廷模讲座培训内容47

1、第14 讲 中药的应用：中药的配伍（一）第15 讲 中药的应用：中药的配伍（二） 中药的禁忌（一）第16 讲 中药的应用：中药的禁忌（二） 中药的剂量第17 讲 中药的应用：中药的用法 各论概述14第六章 中药的应用       请同学们翻在第42页总论的第六章，也是总论的最后一章，中药的应用。在这一章里面主要介绍四个方面的问题，就是中药的配伍、用药禁忌、中药的剂量和中药的用法。根据教学大纲，前面两个问题，就是中药的配伍和用药禁忌属于掌握的内容，所以要更加重要一些。后面的两个问题，中药的剂量和中药的用法属于熟悉的内容，但是这

2、些内容对于临床医生都是很重要的关于中药应用的知识，实际上都应该给予足够的重视。       第一节 中药的配伍       下面我们介绍第一个问题，也就是第一节，中药的配伍。我们从中药的使用的历史我们都知道，中药的最早期一般是单味药的使用。在单味药使用的过程当中，就发现有一些不足的地方。一般的单味药它的作用强度都有限，就是它的力度，临床上有的病情比较重的时候它常常觉得药力不够，也就是一般说的药不及病，达不到预期治疗的效果，所以就需要来增强单味药物的作用强度

3、，后来呢就通过配伍的方法。另外这个单味药尽管中药有的说一味药就是一个小的复方，它不止一种功效，至少都是两种，或者三种功效，但是人的疾病或者说这种证候有时候是非常复杂的。这个药物尽管有不止一种功效，还不能完全适应这个病情的需要。那比如说感冒风寒以后，可能就会出现头身疼痛，或者出现咳嗽气喘，他有很多的症状，如果这个单味药它可能只有发散表邪的作用，或者就没有止咳平喘，不能缓解咳嗽气喘的症状。有的可能也没有明显的止痛作用，缓解头身疼痛的效果也并不理想。有的可能兼有止咳平喘，那么它止痛的效果并不强。有的可能兼有止痛，但它没有缓解咳嗽气喘这样的一些功效，所以它不能全面的适应这个证候或者患者病情的需要，这也

4、是单味药不足的地方，也需要用另外加一些药来使它能够全面针对证候而适合病情的需要。另外有的单味药呢有一定的毒性，或者常常出现不良反应。这个在实践当中慢慢的发现也可以通过配伍来降低或者消除一些药物的毒性或者不良反应。所以这样呢，中药的临床应用就由以单味药为主进入到复方的使用。那么复方的使用呢，就涉及到一个配伍的问题，所以首先呢我们要了解什么叫中药的配伍。配伍，配就是配合、组合的意思；伍呢，最初的本意是部队，队伍，就好像组成一支军队，它不是单一的一个。所以从中药的配伍来说呢，就是两味或两味以上的药物组合使用，这个就叫做配伍。把两味或者两味以上的药物组合使用，这就叫做中药的配伍，或者就叫做配伍。关于中

5、药的配伍在中药学里面要介绍，今后方剂学里面也要介绍，但是这两门课程当中，研究的中药的配伍的角度不一样，它的内容也不一样。中药学里面的配伍呢，是研究的药与药之间，主要是两味药之间，它互相组合在一起，使用以后会出现怎么样的一些情况，在它的毒性或者功效方面，有怎么样一些相互的影响，它是一种任意的关系。而方剂（学）当中研究的配伍它是对一个特定的处方，这个处方它是根据病情的需要，根据治法的需要把一些药物有机的组合起来。那么在方剂里面研究的配伍呢，是在研究这个方里面的药物它们之间的相互关系，以及这些药物对于它们所要治疗的病证之间的一些相互的关系。它是根据特定的临床需要，是研究方剂内的。这两者它的出发点不一

6、样，所以我们在中药学里面讨论这个配伍并不涉及具体的方，这个方里面这个药它的关系怎么样怎么样，而且我们是讨论的任意的两味药物组合在一起它会怎么样，这里就是说明一点。在第一节里面呢，有三个问题。       一、配伍的目的       第一个问题是配伍的目的，第二个是配伍的关系，第三个是怎样正确对待各种配伍关系，比较重要的是后面两个问题，尤其是第二个问题是这一节的一个核心内容。那么第一个问题呢，相对较简单一些，也容易理解和记忆。就是配伍的目的，也就是说中药为什

7、么现在很少单味使用，要把它组合在一起，要组成复方，要配伍使用。根据我刚才讲的，中药单味使用有很多不尽人意之处，有它的局限性。这个局限性呢一个就是单味用常常可能药力不够，或者说不能完全适应病情的需要，或者容易出现毒副反应。针对这种不足，通过配伍那就是来解决这三个不足的地方，对它进行弥补，所以这个配伍的目的概括起来就三点：一个就是增强作用，提高临床疗效。比如说我们刚才讲这个外感风寒，就是如果出现了咳嗽气喘、头身疼痛，我们就把两种以上类似的发散风寒的药物组合在一起，比如说麻黄和桂枝，今后羌活与防风等等，这方面呢它可能就会作用增强，在发散表邪的时候。另外呢，就是全面适应病情的需要。因为病情是复杂的，单

8、味药往往没有那么多的功效。另外一个就是降低毒副反应。这三个目的与炮制的目的从文字上来讲是一样的，从目的来说也是一样的，只不过一个是通过炮制的方法，一个是把药物组合在一起的方法，可以说是异曲同工，它们最终的对于临床在应用当中最终的目的是一样。我们前面说这个炮制的时候，炮制的第一个目的就是增强药物的作用，提高临床疗效。它通过比如说把药物切片，或者把它粉碎，便于煎煮，使有效成份能够充分的溶出。或者说加上一些辅料，对药物进行炒，或者炙，或者通过其他一些炮制的手段，使这个作用增强。除了炮制能够增强药物的作用以外，把类似的药物，有类似功效的药物组合在一起来增强，这是更加重要，可能比炮制增强作用更加明显，但

9、是它的表述的文字上是一样。第二个呢，炮制也是降低毒副反应。这个配伍也是，比如说前面我们说乌头附子有毒的需要炮制，炮制一般都是要用加热的方法，有的也要加一些辅料。有的辅料本身就是药物，也相当于就是配伍了。比如说附子有毒，和干姜一起，可能附子的毒性在煎煮的过程当中就有所降低。前面我们也讲过麻黄如果说（用于）肺热喘咳有汗的，它的温散发汗的作用可能就成为一种副作用，这个时候如果是配伍石膏，对肺热的喘咳它的副作用就不容易表现出来。通过配伍就降低了毒副作用，一个是毒性作用，一个是副作用，保证了临床用药的安全。另外就是全面适应病情，那么炮制里面呢，说的是改变了它的性能功效，它可以扩大临床的应用范围。但是配伍

10、呢，它是通过不同的药物组合在一起，它可能有的药物它治疗一些兼证，比如说刚才讲的感冒，它一般要发散风寒，风寒感冒需要发散风寒，有咳嗽的，有痰的加一点化痰药。比如说麻黄，尽管它能发散风寒，也有止咳平喘的作用，但是如果外感风寒了以后咳嗽气喘，而且痰很多，那麻黄本身没有祛痰的作用，或者说祛痰作用很不明显，那往往可能就是在复方里面加上半夏这样一些祛痰的药，这个针对性就更加好一些。所以配伍的目的和前面的这个炮制的目的结合起来，很容易记忆，理解也不困难，所以我们就作这样很简单一点介绍。       二、配伍关系(七情) 

11、0;     第二个问题，配伍关系。配伍关系的第一段，就是42页到43页，这一大段当中大家重点要理解的一个术语，一个名词术语，就是七情。这个七情是神农本草经在序列当中，首先就提出来了药物有七情，那么什么叫做七情？什么叫做七情就是在43页的第二行，一般认为七情是单味药的应用同药物之间的六种配伍关系的总称。如果我们要用一个数学的等式来表述的话，七情就等于单行加配伍关系。单行呢一般理解就是单味药使用，单味药使用它不存在配伍，所以它不是一个配伍关系。另外有六种配伍关系就是我们下面分别要介绍的相须、相使、相畏、相杀、相恶、相反。这六种配伍关系加上药物的单

12、味应用，这个等于七情，一般是这样认为的，但是在实际上呢，可能神农本草经的本意七情就是七种配伍关系。由于目前一般公认的是前者，就认为七情等于单行加配伍关系。从历版统编教材，我们过去使用的每一本教材上都是这样来解释的。这个在人们心目当中已经成了一个固定的这么一个解释了。在其他教材以外的中药书呢，在当代也普遍都是这样认为。但是实际上我们通过对文献的考查，尤其是对神农本草经原文的研究，就是我们书上说的，实际上七情中的每一情讨论的都是药物相互作用，相互影响的效应。也就是说，实际上七情就是七种配伍关系，这一点我们仅供同学们参考。因为为了和其他的中药教材完全吻合，所以我们首先要求同学们还是首先掌握的还是这个

13、七情等于单行加上配伍关系。为什么七情又是七种配伍关系呢？下面我们介绍了单行以后对这个问题可能就有进一步比较全面的一些了解，但这仅供大家参考的。下面我就把这七情的每一情，每一种情况说一下，还补充说明一点，在中医药学当中有两种七情，一个是在中医学基础里面，所谓的七情呢是人的七种情志变化：喜怒忧思悲恐惊，这样七种情志变化，一般简称就是说七情。我们这里一般叫做中药的七情，前面加上一个定语，指的主要是研究配伍为核心的一个药性理论方面的问题，所以要把这两个七情区别开来。       （一）单行   

14、0;   下面我介绍每一情，就是每一种情况，第一个单行。单行就是到目前为止，一般都是认为单行就是用单味药物治病，就不进行配伍。这个也就是李时珍所说的“单方不用辅”，就是不用其他的药物来辅助，来配合，自己使用，最早对单行进行解释是明代比李时珍稍微早一点的陈嘉谟，他在本草蒙筌里面就说：“单行者，不与诸药共剂而独能攻补也”。不与其他的共剂，就是不配伍，用一味药来进行祛邪或者补虚，就是能攻补，他举了例子，比如说独参汤只用人参，独桔汤只用桔梗。独参汤用于治疗元气虚脱，或者其他的气虚证；独桔汤呢是治疗咽喉疼痛，用来利咽的，是这样的一个方剂，所以这个很容易记。单行现在一般认为就

15、是用单味药治病，实际上最早的使用我刚才讲的是用的单味药，就是在当代临床当中也有用单味的，在一些方书上也有记载。比如刚才陈嘉谟举了两个单独用的例子，独参汤这是影响很大的了，用来治疗元气虚脱的时候，为了更好的发挥人参益气救脱，不要受其他药物的牵制，所以在临床上是经常使用，在古书上比如说比较单纯的肺热咳嗽，用黄芩一味药，就叫清金散。比如说阳明经的头痛，单独的用白芷一味药，比如叫都梁丸，作成丸剂，这都是一些比较重要的古方，它也有这种使用的情况。我们在教材书上有一个几行，一段很小的字就是阐述我们一个新的观点，这个新的观点呢就是供大家参考，我们刚才讲的，就是我们认为这个在神农本草经当中所讲的单行，并不是用

16、单味药治病，也是一种配伍关系。因为神农本草经在序列当中，它在提到药物有七情的时候说：药有单行者，有相须者，有相使者，有相畏者，有相杀者，有相恶者，有相反者，凡此七情，合和视之。关键在后面八个字：凡此七情，合和视之。那么这个合和呢就是配合的意思，因为当时还没发现配伍这种词汇，把药物的组合称为配伍是后世，在当时就把药物之间的组合就叫做合和，就是有配合、配伍的意思。当时它就是说在药物配伍使用的时候要考虑这七种情况，它把单行和另外的六种配伍关系是等同，都作为配伍来对待的，所以认真理解本经的原文，它的原意，它和其他的六种配伍关系应该说没有区别，都是属于合和的范畴之内，都是属于配伍的范畴之内的，所以这个是

17、从本经的原文我们可以这样理解。当然另外还可以一些旁证，在五代的时候，就是残唐时期有一部本草，就是韩保昇的蜀本草，蜀本草它对神农本草经当时的这种七情的药数有一个统计，在神农本草经里面，哪一情有多少种药，那么它的统计当中就是单行者有七十一种。如果说这个单行是单味药使用，不进行配伍，那么在神农本草经的三百六十五种药，哪一种药不能单行呢？为什么只有七十一种单行呢？这个不能不使人产生疑问，因为药就是从单味药应用开始的。韩保昇当时很可能是见到了本经的原文，但是我们现在见不到了，而且就连韩保昇的蜀本草他怎么统计，有没有提到其他的，我们现在也是从一些间接的资料找，因为蜀本草现在也没有传下来，但是它对本经的七情

18、的药对统计这个数一直都流传在世的。单行者七十一种，这个就只能有另外的理解。我们觉得这个单行应该怎样来理解呢？这个单行就是两个药配伍在一个方里面互不影响，互相不影响，双方既不增强作用，也不降低作用；既不增加毒性，也不降低毒性。这种情况在复方里面会不会出现呢？应该说是会出现的。比如说两个药在同一个方里面，它互相不干扰，都没有关系。比如说有的文献上提到了保和丸里面用了连翘，连翘和其他的消食药，保和丸里面大量的是消食药。消食药可能没有增加连翘的清热作用；也不降低连翘的清热作用，也不增加。当然连翘也不增加，也不降低那些消食药的消食作用。就是说连翘和那些消食药应该是一个互不相干，互不影响。另外比如说还有其

19、他的一些方子里面，也可能有这样的情况，如果我们仔细的研究可能还会发现很多类似的这种情况。比如说枳实导滞丸当中的泽泻，可能和其他药物之间也有这种情况，它既不增加其他药物的行气导滞，也不降低，但它本身的利尿的作用，清利下焦湿热也不受其他药物的影响。这个呢可能比较符合本经的本意，这个单行就是药物在复方里面互不影响，互相没有影响。这个呢，还可以找到一个旁证，就是在汉书里面，汉书里面呢有这样一个记载：帝分遣使者微服单行。帝就是当时的皇帝，可能是汉武帝；分遣使者，分别的派遣，分遣使者，分别的派遣使者。首先我们注意这个分遣，肯定不止一个，至少是两个或者两个以上的使者，分别派遣到某一个地方去。比如说派到这个省

20、那个省，我们现在同时派了一批使者，或者同时派到北京市，他不止派一个人，派两个，三个，才能够叫分遣，分别派遣，增强了什么呢？去微服私访，微服就是我们现在微服私访，就是不打招呼，不给下面的官员，不让人知道他的身份去体察民情。这个微服的过程当中要求要单行，微服单行，那么这个单行的意思怎么理解呢？就是说这些同时派出去的使者之间他们不互相联系，分别只对皇帝负责任，对皇帝汇报下面的情况，他们之间可能互相不认识，也互相不知道，更不能互相沟通。就相当于我们在一些电影啦，电视里面看到过去那个战争年代一些特工，上面有一个总的头目，下面哪怕两个特工在平时生活当中密切接触在一起，互相都不知道对方的身份，所以对他们所干

21、的工作互相没有影响。各干各的，分别收集的情报分别向上面汇报。所以这个在汉书里面，汉书是汉代的，神农本草经成书也在汉代，在同一个历史时期，我想他们用的单行可能在词义上应该是有相同之处。所以从刚才汉书的一句话：分遣使者，不止一个，两个以上同时出去，但是他们是单行的。这个可能在一个处方里面比如说开了几味药，就相当于皇帝分遣了两位使者，这两位使者他们服用到进入人体以后去，是单行的，各干各的，自己有什么功效就发挥什么功效，双方没有什么影响，没有什么联系。这个我们可能需要进一步的从实验研究得到证实，从理论上是完全成立的。另外呢，李时珍说单方不用辅，把这个单行等同于单方，这个是不对的。我们都知道过去经常称什

22、么单方，或者有的书就叫单方，书名，所谓这个单方呢只不过是简单的单，不是单一的单。单方绝不是一味药，绝大多数的单方都是两味或者两味以上的药，所以清代的徐灵胎就说：单方者药不过二三味，只不过二三种，有的或者药不过一二味，只不过一二种，也有这种说法。就说药比较少而已，比较简单，但绝不是单一的，所以单行不等于单方。根据上面我举的这些例子，或者加以一些说明，就是一个问题，就是想证明单行也是一种配伍关系。但是我们现在在学习书的时候，就是为了和其他的教材保持一致性，所以我们只要求大家记这个单行仍然是用单味药治病。就和目前普遍的认识同流，是不是真正就是单味药治病呢？我们可以把它理解成后人的一种发挥，在当前已经

23、界定为了一个单味药治病。当然用单味药治病也是客观存在的，也是药物应用的情况之一。这个理解有它一定的道理，也有它一定的实用性，也在很大程度上符合实际的。但是神农本草经原意究竟是不是这样呢？应该商榷，我刚才已经发表了我的观点，我认为至少神农本草经当时它认为单行是一种配伍关系，我下面谈的一些就是举的一些例子来证明，来说明，我想应该说还是能够成立的。这是关于第一个情况，第一种情况，单行。       （二）相须       第二个，相须。相须在有的古代文献当中也把

24、这个须字写成需要的需，但是那种使用比较少一点，其实应该是相通的。在一般的文献当中都是我们现在教材上这个必须的须，那个需要的需在过去文献上也是有出现的。我们书上讲相须就是性能功效相类似的两种药物配伍使用，我们一般都是讨论两种药物之间，虽然我们这里没说，只是说的性能功效类似的药物，一般说是类似的两种药物，当然也可以多种，但是两种最简单，讨论起来最方便。配合使用可以增强某种或者几种治疗效应，也就是增强功效，增强它的治疗作用就是增强功效，增强作用都一样。这个增强可能是只增强其中的一种，也可能不止一种功效，这样的配伍叫做相须，就是有明显的增强作用的效果。另外呢，这个配伍的两种药物是相类似的，所以这个就是

25、李时珍说的：相须者，同类不可离也。什么叫相须呢？首先同类，就是在性能功效方面有很大的相似性。现在我们按功效分类的中药学当中，它基本上在同一个章节里面，一般就叫做同类。不可离也，就是这两个药配伍在一起可以产生意想不到的，或者不是简单的，相加的一种增效的效果，所以才称为不可离。我们现在怎样来简单的判断这个不可离呢？那常常就是有些名方，在名方里面两味药常常都作为方里面的重要的药物在一起使用。比如说我们今后学习麻黄汤，麻黄汤里面的麻黄、桂枝都属于发散风寒药，在麻黄汤里面它们不可分离，同时使用，那么认为麻黄、桂枝是同类不可离的。银翘散里面的金银花和连翘，桑菊饮中的桑叶和菊花，比如说大承气汤当中的大黄和芒

26、硝等等，在当前我们都是这样认识。同类一般在同一个章节，不可离，很多很有名的方剂作为背景，作为支撑，因为名方长期的应用，它们组合在一起，就能够收到很好的治疗效果，明显的增效的作用，这个是相须的问题。但是在神农本草经及其以后很长的时间之内，我们现在所见到的当时认为是相须的药对，在当时尽管神农本草经提出了药有相须者，但是在具体列出的配伍的药对的时候，它没有提到什么药和什么药是相须，而且只是说什么药配什么药良，良好的良；或者什么药得到什么药良。在神农本草经当中有少数这样的药物，实际上就是一般认为都是指的就是相须。在当时所谓的这些相须的药对当中，它强调的是一个明显的增效的这样一个效果，往往并不是同类的。

27、在古代的相须的药对当中，往往不是同类的药。我们现在实际上是对神农本草经的一种发展，这样大家来认识这个相须，在学习的时候就比较方便。但是严格讲起来，判断一个药对是不是相须，最主要的应该在不可离。为什么不可离呢？它可能作用明显增强，也可能产生了一种新的是单味药物所没有的一种功效，是用其他的药物都不能取代的。所以有的时候这个相须就用了需要的需，互相需要，互相必须。就说的临床上要达到这个效果，必须这样子配伍，这个才是关键。比如说有人作过药理实验，全蝎和蜈蚣，今后的息风止痉药中要学，都有抗惊厥的作用，它以抗惊厥作为一个药理指标。就是说这两个药各用0.5克的时候，组合在一起，它的抗惊厥的作用相当强，得到的

28、药效结果相当强。如果说单独用，用1克蜈蚣有一点微弱的抗惊厥作用，用1克全蝎甚至于没有发现明显的（抗惊厥作用），而这两个药如果它们单用只用一半（0.5g）也没有这种作用，它就是在等量的时候配伍，这个就不是简单的两个药相加，比两个药的功力加起来，就是一加一大于二这么样一个效果，这种增效，所以它不可离。可能配伍其他的药它就不能大于二，这两个药配伍在一起就大于二。当然也可以这样理解，比如说我们今后要学桂枝汤，桂枝汤里面桂枝和白芍配伍在一起，它对于营卫不和，它能够调和营卫，产生了一种新的功效，它互相需要。其实它也应该是一种相须，可能桂枝配其他的药，或者芍药配其他的解表药都不能达到调和营卫的效果，就只有这

29、两味药它们互相需要，互相必须这样子组合。但是桂枝和芍药（白芍）不是同类，所以古人对于相须不强调同类，只强调必须组合在一起，不可离，这个非常有道理。当然这个相须怎么定量，它是明显的增加了，有很多难度，我们现在教材上这样规定，同类不可离，它操作起来比较简单，大家学习起来只要是有著名的方，又在同一类的药当中，但是这个有两方面的问题。一方面的问题就是刚才讲的有的并不同类，但是它仍然是相须的，我们可能就会忽略掉，有悖于神农本草经的原意，这种情况可能还是比较多的。另外呢，同类的药常常在一起，它未必一定都是相须，可能有的就是简单的相加。总之真正什么叫相须，怎么样来客观的判断，应该说还有很多工作需要做。但是我

30、们在初步学习的时候，我们只要求同学们作一个简单的了解，就按照教科书上，我作的补充可以不同类的，供参考。实际上呢，就是在我们要学的药当中，由于分类是人为的，是相对的，有的从这个角度来说它是同类，从那个角度来说它不同类。比如说一般人们认为知母和黄柏是一个相须的药对，在降火滋阴的时候是相须的。但是如果说大的清热药，那么知母黄柏都在我们各论的第二章，就是第八章里面，从这个角度来说它们是同类的，都是清热药。但是清热药里面又有不同的小类，知母在清热泻火药，黄柏在清热燥湿药，如果从小类来说，它们就不同类，但是这个往往也可以认为相须。比如说枳实和厚朴，像大承气汤这些方里面，消除痞满腹胀，痞胀，是一个相须的行气

31、的药物。但是现在的厚朴我们分类分到化湿药，枳实在行气药，两个不在一章。好像是不同类，但是厚朴也有很好的行气作用。如果我们把厚朴改变它的归属，把它放在行气药当中完全可以，那么这个枳实和厚朴就是同类的了。这个同类不同类完全是人为把它这样子造成的，所以这个分类是人为，是相对的。所以真正要判断是否是相须，严格讲来还是应该说他最终的药效是不是不可分离。离开了就达不到同样的效果，这个是关键。我们记忆的时候以李时珍那句话还是很好记的，同类原则上是适合的，我们现在至少是这样认识的。       （三）相使   

32、    第三个，相使。相使呢就是在性能功效方面有某一点，或者某一些共性的两个药配伍在一起，以一味药为主而以另一味药为辅，用辅药来提高主药的疗效，这种关系称为相使。这个使有使用，指使的意思。这个配伍关系有明显的主次关系，前面的相须在解释方义的时候可能也有主次，但那个主次不是很明显。比如说这个白虎汤，今后要学，里面有石膏、知母，一般认为是相须的，在清热泻火方面。那么石膏、知母究竟谁是主，谁是辅，历来就有争论。我们现在或者今后要学的方剂，一般认为石膏是君药，而知母是臣药。那么君臣之间就有主辅关系，又有主次关系。但是医宗金鉴在分析这个方的时候，它认为知母应该是君

33、药，石膏应该是臣药。实际上造成的这种现象，就是它们的主次是很难区别的，是人为，是相对的。比如说银翘散，银花、连翘在方里面都作为主要的药物，这个往往不去区别它。四物汤，当归与熟地，在方剂解释的时候常常认为当归是最主要的，实际上要看这个方用于什么样的证候，如果是用于调经，又有瘀血疼痛，这种血虚证当然应该以当归为君药，熟地作为辅佐。但是如果血虚证是偏于阴血亏损，血虚兼有阴亏，那么比较宁静的，熟地应该成为四物汤的君药，反之当归就应该处于一个次要的地位。也就是说相须的药对它这个主辅关系比较次要一些，很不明显。相使的主辅关系呢很典型，其中有一个药就是最重要的，就是主药。另外一个药无论如何它也不能成为主药，

34、主辅关系明显，这个也是一般的增强作用，它不是一加一大于二的关系。我们书上举的例子，比如说用治疗气虚水肿，黄芪是一个补气的药，补气作用很强，又有一定的利水作用，当然以它为最主要的药物，加一点茯苓，茯苓也可以利尿，就是在利尿这一点它有协同作用，能够增强黄芪的治疗作用。所以黄芪和茯苓的配伍之间属于相使的，当然这个相使的配伍关系在今后方剂当中见到的大量的应该说都是一个相使的关系，很容易举这方面的例子。比如说麻黄汤治疗风寒感冒兼有咳喘，里面有杏仁，杏仁就是麻黄的使药。麻黄针对风寒外感，对病因病机有很强的针对性，同时又有止咳平喘的作用。杏仁呢，仅仅是在止咳平喘方面与麻黄有一点相似性。以麻黄为主的同时治疗风

35、寒的喘咳，起一个辅助的作用。像这一类的，比如说在很多方当中的甘草，可能都是起一个很次要的辅助作用。比如说有一个金银花汤，金银花和甘草治疗热毒疮疡肿痛，以金银花作为清热解毒消痈肿的主药，加一点甘草在里面，协助金银花，甘草在这个时候成为金银花的一种使药。       这个相须和相使它们的相同的地方都是增效，配伍的目的都是为了增强作用，增强疗效。不同的一个是主辅关系是不是非常明显，另外这个增效是不是一定不可离。相使的药往往可以用其他的来代替，而相须的一般是很难代替的，这两个是属于同类的，所以经常相须相使并提。严格讲来，在古代的这些

36、文献里面，相使也有同类的药。在文献当中，我们现在看来是同类，但它认为是相似，可能它就是增效。这节课就讲到这个地方。15（四）相畏、相杀       关于配伍关系我们介绍了前面的三种，单行、相须、相使。第四是相畏，第五是相杀。其实这个相畏、相杀是同一个药对从两个不同的角度来对它进行总结，所以在我们书上我们首先来看第四相畏，是一味药物的毒副效应会被另一味药物降低或消除，这个主要是针对有毒的药。它的毒性能够被对方消除或者减轻的这种配伍关系，当然也可能包括副作用，也是属于这个范畴。我们书上举的比如说半夏和天南星生用的时候，它是有明显

37、毒副作用的。那么生姜呢，可以降低它的这种毒副作用，它尤其对口腔的这种刺激能够使它减轻甚至消除。这种情况，这个有毒的药对于解毒的药而言，就称为相畏，那么就叫做生半夏畏生姜，或者生天南畏生姜。那么反过来讲，是相杀了，就是一味药物能够降低或消除另外一个药物的毒性或者副作用，这个就叫做相杀。从刚才的药对来说呢，生姜能杀半夏毒，或者生姜能杀生的天南星的毒，它是同一个药对。比如说生姜和生半夏，以生半夏为主体，这个就叫做生半夏畏生姜，把生姜作为一个主体，它是减毒的药，那么说生姜杀生半夏的毒。所以有毒的药对于解毒的药而言称为相畏，解毒的药对于被解的有毒的药而言这个就叫做相杀，是一个事物的两个方面。这个为了好记

38、，李时珍也有总结：相畏者，受彼之制也。受彼之制是什么受彼之制？就是自身的毒性或者副作用，就是毒副作用，主要是指的毒性，受到了对方的制约，也就是毒副作用降低了，消除了，受彼之制。那么这个相杀呢，就是“制彼之毒”，制彼之毒也就是能够制约对方的毒性，实际上也是毒副反应。所以前面的相畏的受彼之制，被制的也是毒。这里制也是制的毒，所以相畏、相杀是从两个方面（相对而言）。有两点可以供大家简单参考，第一个相畏和相杀两味药之间，绝大多数可能毒副降低是一方，有毒的是一方，另一方是没有毒的。但是在中药当中，确实也存在双方都有毒性或者副作用，配伍在一起以后，互相能够降低对方的毒副作用。比如说乌头和洋金花，现在研究发

39、现它们比如说对心脏的毒性是不同的，而且两个药配伍在一起互相都要减弱，这个也可以说是洋金花畏乌头，也可以叫乌头畏洋金花。这种情况就比较少一些，就互相存在相畏相杀的，这种情况有。另外一个呢，就是古代包括我们刚才说的韩保昇的蜀本草统计的时候，还有其他书的关于配伍关系的一些记载，一般相畏的药多于相杀的。既然相畏和相杀是一种配伍关系从两个不同的角度来表述，它们的数量应该是一样。但是从古到今，各种本草文献上的相畏的药明显的多于相杀。这个就是因为毒有广义的毒，这个广义的毒性实际上现在有的就是不良反应，就是副作用。这就有一个能和毒和相对性，如果在需要的时候，可能就是一种治疗作用，就是能，就是功效。比如说大黄，

40、它的泻下作用对热结便秘它就是一种功效，就是它的一种能。麻黄的辛温发汗，如果是外感风寒，表实无汗，它就是一种功效，而且是重要的功效，就是一种能。如果是大黄对于脾虚便溏腹泻的，这个泻下的作用可能就成为一种不良反应，就称为了一种毒，广义的毒。那么这个麻黄的辛温发汗呢，也可能是一个副作用，也可能是一个广义的毒。那么如果说把这个大黄的泻下作用，麻黄的发汗作用，把它认为是一种能，是一种功效，那么它降低了可能就是我们后面要讲的就是相恶。如果把它作为一个不良反应，作为一个副作用，它可能就属于相畏了。再加上这个畏和恶在汉字的字义上有（是）相通的，在唐宋时期的辞书，比如说广韵、集韵这样的一些辞书当中，这两个字常常

41、互训，就是互相来解释。比如说解释畏的时候，恶也；恶，畏也。这个我们在汉语汉字的训诂学里面这种解释的方法叫做互训，互相解释对方。比如说我们身体里面有很多孔窍，孔窍并提，实际上窍就是孔，在辞书里面就是互训，孔者窍也。在解释窍的时候，窍者孔也。这两个字它本身字义可以互训，有相通的，再加上尤其是中药，这个毒和能就是功效和副作用，是相对而言的。需要的时候就是功效，不需要的时候就是副作用，就是广义的毒性。根据立足点不同，它就有不同的表述。所以有很多药对在这个本草书里面把它称为相畏，比如说某某药，比如说典型的黄芪和防风，黄芪是能够固表止汗的，防风是能够发汗解表的，就发汗与止汗这一点，它们互相是降低对方的作用

42、。如果你把这个作为一种功效，那么它就是相恶了。如果作为一个不良反应，那么就是一个相畏。所以有的书上说的是黄芪畏防风，有的书上说的是黄芪恶防风。为什么相畏的超过了相杀的药的数呢？就是相畏里面其实有很多是相恶。这样子一来呢，两个的数字不相等。所以有很多人看了蜀本草就发生这样的疑问，既然相畏和相杀是同一种配伍药对，从两个不同的侧面来表述，那么它们的数量就应该一样。为什么在蜀本草当中相杀的好像只有三十多种，而相畏的有六七十种，具体数字我们可以翻，反正两个是有明显的区别，相畏的远远多于相杀，就是因为这个原因造成的，这个现象需要注意。      

43、 （五）相恶       第六，相恶。相恶就是一种药的某一种功效或者某几种功效，我们都说的治疗效应，实际上说的是功效，效应是由功效发挥的，被另外一个药削弱或消除，这种就叫做相恶。相恶实际上是降低治疗效应，是治疗效果减弱了。它和相须、相使刚刚相反。相须、相使呢是增强作用，提高疗效。那么这个相恶呢，是降低作用，配伍以后，使疗效减弱了。刚刚相反的，这个称为相恶。相恶呢，如果说在临床上就是需要这种治疗作用，降低了这种（作用），就不应该配伍使用，就需要回避的，这是我们后面要介绍的。在实际当中，这个相恶也是广泛存在的，也是在配

44、伍关系当中，在方剂当中经常出现的一种配伍关系。一般说来，凡是它的药性相反，而作用部位又相同，可能会出现相恶。药性相反，作用部位相同，比如说文献上常常说黄芩和生姜，那么这个黄芩呢，它可以清肺热，也可以清胃热。生姜呢，它可以温肺，也可以温胃。如果说把这两个药物配伍在一起治疗肺热证，胃热证，或者肺寒证，胃寒证，它们的疗效都要受到影响，所以前人就有这个黄芩恶生姜的说法。因为它们的药性相反，作用的部位在很多地方又是相同的，是发生相恶（是）很可能的，就是寒热的药性不一样。另外一种呢，是作用趋向相反，比如说发汗药与止汗药同时使用，双方可能要受到影响。泻下药和止泻药，利尿药和缩尿药，止呕药与涌吐药，这些基本作

45、用完全相反的，配伍在一起，那互相矛盾的，可能会出现相恶。所以在本草学上经常有这一类的，比如说什么牡蛎恶麻黄，牡蛎固表止汗，麻黄发汗，所以它们有相恶的可能性。止泻的赤石脂和大黄，大黄是泻下的，所以文献里面赤石脂恶大黄，一个止泻，一个泻下。另外呢，就是祛邪的药和扶正的药一起，那么扶正的补虚药，它的补虚作用可能会受到祛邪药的影响而降低，也可能发生相恶。一般所说的人参恶莱菔子，可能就是这样子来的，扶正和补虚。另外呢，有些药前人没法解释，从现在来看，可能是这些药的理化性质有矛盾，配伍在一起它产生了反应，而使它某一方面的作用降低，或者其他很多的原因都可能。所以能够导致药物相恶是普遍存在的，也是这个配伍当中

46、非常常见的一种关系。但是这两种药物相恶，是不是所有的功效都全部降低了呢？可能经常不会是全部的降低，比如说就是黄芩和生姜，这两味药都同时作用于肺和胃，可能用来治肺和胃的时候它是相恶的。但是黄芩还能够清少阳热，那生姜它可能就不入少阳，那为什么小柴胡汤当中黄芩和生姜又可以用呢？尽管它的药性相反，在其他的部位相恶了，它一部分的功效降低了，它当然是属于相恶这个范畴的，但不是它所有的功效全部都降低了，不保存下来，它可能其中有一部分功效没有受到影响。这个可能它在用另外的功效的时候，它不一定是相恶的，可能有这种情况，就能解释为什么黄芩和生姜在很多方里面使用，当然还有其他的原因。另外一个呢，相恶的两种药是不是两

47、败俱伤呢？像这个黄芩和生姜，如果都用于肺热证或者肺寒证，用于胃热证，胃寒证，它们双方都不利，都要降低。但是有的时候可能相恶的两个药中一味药它疗效降低了，而另一味药它不但不降低，可能还会有好处。所以陶泓景在本草经集注里面就举了一个例子，举的这个例子是牛黄，我们今后要讲，名贵的药，牛的胆囊结石，很名贵的，就是牛黄恶龙骨，龙骨是一种化石，牛黄恶龙骨。但是他马上又（说引）一句话：龙骨得牛黄者良，如果你在临床上是以牛黄为主要的药物，比如说用它来清泻肝热，或者息风止痉，或者开窍，如果同时又使用了龙骨，那可能牛黄的疗效就降低了，所以就（说）牛黄恶龙骨。但是为什么他又要说龙骨得牛黄者良呢？如果把龙骨作为一个主

48、体，临床上用于治疗某种病的时候，如果（加）用牛黄，可能会对它有帮助，还增强疗效，我个人是这样理解的。从现代的研究，这两个药都有明显的镇静作用，龙骨在临床上常常作为镇静安神的药。如果加了一点牛黄在里面，牛黄的其他作用可能都消失掉了，减弱了，不能开窍了，不能息风止痉了，但是它还有一定的镇静作用，这个镇静作用刚好就增强了龙骨的安神的效果。能不能这样理解呢？当然这只是一个猜想。但是我们起码能够说明，这样一个现象的存在。相恶的两个药并不完全都是两败俱伤，其中一方面疗效降低了，另一方面不一定。那比如说人参和莱菔子，在同一本书里面，清代有一本书叫本草新编，陈士铎编的，在人参这个药下面就说，人参恶莱菔子。也就

49、是说如果把人参作为一个益气救脱的药，如果说元气虚脱，加了耗气的莱菔子在里面，可能不但要影响人参的益气救脱的效果，而且它本身耗气，可能还要加重气虚的一些症状，元气虚脱的症状。所以以人参为主体的时候，治疗元气虚脱证的时候，那么不能加莱菔子牵制它，这个时候人参恶莱菔子。就是同一本书，同一个人写的，在莱菔子这个药下面：“莱菔子得人参其功更神”。他不是既卖矛又卖盾。也就是在临床上用莱菔子来消食的时候，如果是脾气虚弱，饮食积滞，单纯的用莱菔子可能要更一步耗伤脾胃的气，这对于患者就不是很适合。加一点人参，在消食的同时，既考虑到了脾气虚，又不至于进一步的耗伤脾气。尽管人参的补气作用不能充分的发挥，但是它总要发

50、挥一部分。对于有脾气虚的饮食积滞，在用莱菔子来消食的时候，用了人参比不用人参好，所以就有莱菔子得人参其功更神这样的说法。这个也不是说人参和莱菔子配在一起，在任何情况下都是两败俱伤的。所以（对）这个相恶我们要有这样的一些很灵活的理解。如果把这个相恶降低的作用和副作用（的）相对性的联系起来，有时候降低了作用，刚好为患者的病证所需要，比如说我们讲的大黄有泻下作用，如果和某一味药配伍的时候，它的泻下作用减弱了，那么从概念上来讲呢，对于大黄的泻下它是相恶的。如果对于一个特定不需要泻下的患者，这个实际上就减少了它发生不良反应的可能性。尽管是发生了相恶的情况，但对于这个特定的患者来说，它并不是不可用，但它用

51、的不是相恶，而用的是它的不良反应降低了，应该从这个角度来理解。所以说在配伍禁忌，我们后面要讲，古人笼统的提出了相恶是配伍禁忌，后来慢慢的不提相恶了。就是说实际上看来相恶的很多药，在临床上它并不是没有在方剂当中用，又在大量的使用，但它使用的不是它出现相恶的情况，而是出现了另外的配伍关系，或者（说有）另外的需要的时候，在处方当中出现。这是关于相恶，我们也是作了一些补充，供大家参考。       （六）相反       最后一个就是相反。相反就是两个药合用以后，

52、它产生或增强了毒副反应。本身原来没有毒性的，或者没有副作用的，它产生了，这是一种情况。（另）一种情况本身原来有一些（毒性），但是更加明显了，所以它是新产生或者增强这个毒副反应。这种我们今后在十八反当中要重点来讲这个问题。所以前面的这七种情况，除了单行以外，六种配伍关系，这六种情况总结起来实际上后果只有四种，相须、相使是增效的；相畏、相杀是减毒的。增效、减毒、减效、增毒，就这么八个字。在这一部分就涉及到了八个名词术语，大家都要能够解释。七情、单行、相须、相使、相畏、相杀、相恶、相反，能够把它表述出来，能够达到这个程度，那么就算掌握得比较好了。这是在这一个部分的要求。在这个部分我也想作一点补充，第

53、一个补充就是配伍关系有一定的相对性，这个相对性比如说刚才讲的相恶和相畏，就看你立足在什么角度，你立足于在治疗，要取这种功效的时候就是相恶的。不需要这种功效，它可能就是相畏的。同一个药对，它在不同的情况下，它这个配伍关系不是固定的，是与病情的需要有密切的关系。这种相对性可能有时候现代研究还表现在剂量上，比如说我们后面讲的十八反，一般认为（甘遂）大戟和甘草原则上是相反的，但是当甘草的量很小的时候它不但毒性没有增加，这个甘遂（大戟）的毒性还减轻了，那么这个就成了一个相畏相杀的关系了，就不是相反。同样都是大戟和甘草，或者甘遂与甘草，与两者之间配量的比例，在比例不同的情况下它可能是相反，也可能是相畏相杀

54、。这也有它的相对性。另外比如说炮制，有的是用生品，它出现了这种关系，而用炮制品它出现的是另外一种配伍关系。当然与剂型，有的在这种剂型当中是相恶的，比如说有人发现大黄与黄连在汤剂的时候，大黄的泻下作用要降低，可能就是对大黄的泻下作用在汤剂的情况下可能相恶。但作为丸散剂，就没有这种相恶发生。我们前面说的这些相恶关系它有很大的相对性，不能把它看成是绝对的，它受很多因素的影响，要具体对待，要落实到具体的剂型，具体的剂量，具体的用量比例，具体的证候，最后才能认定。在这种特定的情况下它到底是什么配伍关系，并不是两个药在什么时候它永远都是什么配伍关系。比如还是大黄与芒硝，并不是在任何时候它都是个相须的配伍关

55、系。如果说大黄和芒硝对一个虚寒腹泻的，它就是一个相反的关系了，它毒性增加了，副作用增加了，同样都是这两个药。所以这个非常有灵活性。这个也是中医中药的学习的一个基本方法，是一个精华，都不能把它机械的僵死的来理解。另外呢，这个配伍关系是复杂的，往往两味药之间并不是很单一，配伍关系有复杂性。我们最清楚的今后要学，比如说生姜和半夏，半夏是有毒的，我刚才讲，生姜能够降低半夏的毒性。那么半夏对于生姜来说是相畏的，生姜对于半夏来说是相杀的。但是生姜又有止呕作用，半夏也有止呕作用，两个配伍在一起它又是相须或者相使的关系。所以同样两个药，它这个配伍关系并不单一，是复杂的。这种情况当然不止这一个例子，但这个例子比

56、较典型一些。这是我们这一节当中的第二个问题，就是配伍关系。因为是一个比较重要的理论问题，所以花了比较多一点的时间。       三、怎样对待配伍关系       下面这一节的第三个问题，第45页，怎样对待配伍关系，就是正确对待配伍关系的原则。我们临床有这样六种配伍关系，应该怎样来正确对待呢？对于增效的应该充分的利用；对于减毒的，对于有毒的药也要充分考虑；减效、增毒的原则上要避免使用。严格讲就这么三个原则：充分利用增效的；有毒副反应的时候要考虑这个相畏相杀，

57、来降低毒副反应；避免使用相恶相反的配伍关系。如果把这个问题改一个角度来问，怎样对待七情？如果病情比较单一，比较轻浅，可以用单味药来治疗，这个也是一个原则，就多了一个。比如说今后在各种考试当中你看那个题目怎么问你，怎样对待七情，那么它要多一个内容，怎样对待配伍关系，就不涉及到单用，就有一个取舍的问题。这个就是第六章的第一节，配伍。       第二节 用药禁忌       下面说一下第二节，用药禁忌。就是我们医生在开处方的时候要考虑到，或者病人在服药的同时应

58、该考虑到的一些不应该使用的药物，或者不应该进的一些食品，整个就叫用药的禁忌。这用药禁忌分了四种情况，一、配伍禁忌；二、病证用药禁忌，也叫证候用药禁忌。准确的讲应该叫证候用药禁忌；三、妊娠用药禁忌；四、服药时的饮食禁忌。在很多中药书上，包括目前的一些教材上只有三个部分，没有第二个部分。严格的讲呢，第二部分是用药禁忌当中很重要的一个内容，但是它在总论里面它又显得不那么重要，所以有的书上没有把它提出来。我们讲第二个问题的时候把它加以说明，所以有的书上用药禁忌是三点，我们这个是四点。       一、配伍禁忌  

59、     第一，配伍禁忌。就是在医生处方的时候，在同一个处方上不能同时使用的药物，这个叫配伍禁忌。在同一个处方上，要避免同时使用的药物，或者不能同时使用的药物叫配伍禁忌。配伍禁忌最早是神农本草经提出来的，在神农本草经当中只是笼统的讲，勿用相恶相反者，就是把相恶和相反都笼统的作为配伍禁忌，这是一个原则，是一个纲领，这是正确的。现在我们有的药物在某一些情况下可能会相恶，但是在临床上这样的药对经常同时使用。但是我们使用的时候不是因为它相恶才使用，而是因为它出现了另外的配伍关系，或者病情的需要，我们去利用它，并不是有意在利用配伍相恶的这种关系。所以对于

60、相恶来说，原则上仍然是一种配伍禁忌。就是患者用了这两个药的时候降低疗效，那当然有悖于我们用药的目的，肯定是不能用，所以神农本草经原则的提到了这个相恶和相反。但是我们在目前的临床上，相恶和相反，尤其是相恶很多，有的我们现在完全还不清楚，临床医生也掌握不了那么多，也解释不了那么多。从金元时期以后，配伍禁忌就局限在十八反和十九畏。所以我们现在强调的配伍禁忌主要是十八反和十九畏，不能理解为只有十八反和十九畏。十八反、十九畏以外，还可能有相反、相恶的，原则上也是不能用。所以在书上有这么两种不同的说法，它都有道理。一个是从原则上来强调，一个是从现在的实际情况来强调。   &#

61、160;   （一）十八反       第一是十八反，就是我们书上讲的乌头反半夏、瓜蒌、贝母、白蔹、白及；甘草反海藻、大戟、甘遂、芫花；藜芦反人参、沙参、玄参、丹参、苦参、细辛、芍药，前人把它称为十八反。这个也是韩保昇在蜀本草里面统计，相反者十八种，所以后来就根据韩保昇的统计把它称为十八反。但是韩保昇在统计的时候就犯了一个低级错误，本身神农本草经是十九种药，他数的时候没数清楚，数成了十八种，所以一直到现在没有人称十九反，仍然叫十八反。在神农本草经以后，由于原来的十八反的药分条，有的一味药分成了两

62、味、三味药。比如说乌头就有川乌头和草乌头；瓜蒌就有瓜蒌壳、瓜蒌仁、全瓜蒌，有的还提到了瓜蒌根，就是以后要学的天花粉，这就是四个药了；贝母有川贝母，有浙贝母；芍药有白芍药和赤芍药。那么这样下来又远不止十九种，二十多种了，加上后来那些文献当中历代还不断有增加，但是人们习惯上都把这些内容称为十八反。所以这个十八反实际上成了一个虚指，就是药物相反的一个代称。凡是相反的都属于配伍禁忌，我们要大家记住的还是神农本草经就已经提出了十九味药，分了条以后实际上是二十多味药，我们就要记住书上这个内容。这些内容分为三组，所以书上就这十八反，冒号后面，白及以后是个分号，芫花后面又是分号，把它分为三组药。那么这三组药呢，都是在组内存在着相反。比如说乌头，分别和半夏、瓜蒌、贝母、白蔹、白及，就包括了这个川贝母和浙贝母、瓜蒌壳、瓜蒌仁，都属于相反的配伍关系。意思说在处方的时候，在同一张处方里面，这个乌头，不管川乌头，或者草乌头，不能和半夏同时使用，也不能同时和瓜蒌，或者不能同时和川贝母、浙贝母（使用）。并不是说后面的药同时出现，其中的任何一味药和