克罗恩病诊断与治疗课件

1、克罗恩病诊断与治疗克罗恩病诊断与治疗克罗恩病诊断与治疗 中华医学会消化病学分会曾先后于中华医学会消化病学分会曾先后于19781978、19931993、20002000和和20072007年就年就IBDIBD的诊治制定过共识的诊治制定过共识意见意见，起到了很好的规范作用。起到了很好的规范作用。2012全国炎全国炎症性肠病症性肠病学组学组（炎症性肠病诊断与治疗的共（炎症性肠病诊断与治疗的共识意见，广州）识意见，广州）主要借鉴国外最新共识，并主要借鉴国外最新共识，并结合我国的研究成果和我国实际情况，对我结合我国的研究成果和我国实际情况，对我国国2007年共识意见进行修订。年共识意见进行修订。力求新

2、的共识力求新的共识意见更能反映新进展，内容更全面、深意见更能反映新进展，内容更全面、深入入，更具临床实践的指导价值。更具临床实践的指导价值。 克罗恩病诊断与治疗 炎症性肠病炎症性肠病(IBD)是一种慢性非特异是一种慢性非特异性肠道炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎性肠道炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎(UC)和克罗恩病和克罗恩病(CD)。克罗恩病是一种克罗恩病是一种病因尚不十分清楚的胃肠道慢性炎性肉病因尚不十分清楚的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病。病变特点多见于末段回肠芽肿性疾病。病变特点多见于末段回肠和邻近结肠，呈节段性或跳跃式分布。和邻近结肠，呈节段性或跳跃式分布。临床特点腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成临床

3、特点腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻。和肠梗阻。克罗恩病诊断与治疗克罗恩病诊断与治疗 CDCD缺乏诊断的金标准，缺乏诊断的金标准，诊断需要结合临床表现、内诊断需要结合临床表现、内镜、影像学和病理组织学进镜、影像学和病理组织学进行综合分析并随访观察行综合分析并随访观察。 克罗恩病诊断与治疗l消化系统表现消化系统表现腹痛腹痛：最常见（与痉挛、梗阻、脓肿等有关）：最常见（与痉挛、梗阻、脓肿等有关）腹泻腹泻：常见：常见 （一般无肉眼脓血）（一般无肉眼脓血）腹部包块腹部包块：101020%20%（粘连、内瘘、脓肿形成）（粘连、内瘘、脓肿形成）瘘管形成：特征性瘘管形成：特征性表现（透壁性炎性病变穿透表现

4、（透壁性炎性病变穿透肠壁全层至肠外组织和器官）肠壁全层至肠外组织和器官）肛门周围病变肛门周围病变：瘘管、脓肿、肛裂（少数为：瘘管、脓肿、肛裂（少数为首发或突出表现）首发或突出表现）克罗恩病诊断与治疗l全身表现全身表现发热发热：少数为主要症状：少数为主要症状营养障碍营养障碍：消瘦、贫血、低蛋白血症、：消瘦、贫血、低蛋白血症、 vitaminvitamin缺乏缺乏肠外表现肠外表现：杵状指、关节炎、结节性红斑：杵状指、关节炎、结节性红斑等等克罗恩病诊断与治疗多发性、节段性炎症，多发性、节段性炎症，纵行性或裂隙状纵行性或裂隙状溃疡溃疡鹅卵石样鹅卵石样改变改变瘘管瘘管、假息肉形成，多发性狭窄、假息肉形成

5、，多发性狭窄跳跃征跳跃征、线样征、线样征显示肠壁增厚、腹腔或盆腔脓肿显示肠壁增厚、腹腔或盆腔脓肿克罗恩病诊断与治疗克罗恩病诊断与治疗CTECTE或或MREMRE是迄今评估小肠炎性病变的标准是迄今评估小肠炎性病变的标准影像学检查影像学检查，有条件的单位应将此检查列为，有条件的单位应将此检查列为CDCD诊断的常规检查诊断的常规检查该检查可反映该检查可反映肠壁的炎症改变肠壁的炎症改变、病变分布病变分布的部位和范围的部位和范围、狭窄狭窄的存在及其可能的性质、的存在及其可能的性质、肠腔外并发症如瘘管形成肠腔外并发症如瘘管形成、腹腔脓肿或蜂窝、腹腔脓肿或蜂窝织炎等织炎等克罗恩病诊断与治疗节段性分布，见纵行

6、溃疡节段性分布，见纵行溃疡，周围粘膜正常或增生，周围粘膜正常或增生成成鹅卵石样鹅卵石样病变之间粘膜外观正常病变之间粘膜外观正常可见可见肠腔狭窄肠腔狭窄、炎性息肉、炎性息肉深部活检：粘膜固有层见深部活检：粘膜固有层见非干酪坏死性肉芽肿非干酪坏死性肉芽肿活活化淋巴细胞聚集化淋巴细胞聚集克罗恩病诊断与治疗 克罗恩病诊断与治疗 对发现小肠黏膜异常相当敏感，但对对发现小肠黏膜异常相当敏感，但对一些轻微病变的诊断缺乏特异性，且有一些轻微病变的诊断缺乏特异性，且有发生滞留的危险。发生滞留的危险。主要适用于疑诊主要适用于疑诊CD但但结肠镜及小肠放射影像学检查阴性者结肠镜及小肠放射影像学检查阴性者1。 1. D

7、ionisio PM, et al. Capsule endoscopy has a significantly higher diagnostic yield in patients with suspected and established small-bowel Crohns disease: a meta-analysis. Am J Gastroenterol, 2010,105: 1240-1248.克罗恩病诊断与治疗 气囊辅助式小肠镜（气囊辅助式小肠镜（BAE）可直视下观察）可直视下观察病变、取活检及进行内镜下治疗，但为侵入性病变、取活检及进行内镜下治疗，但为侵入性检查，有一定

8、并发症的风险。检查，有一定并发症的风险。主要适用于其他主要适用于其他检查检查（如（如SBCE或放射影像学）或放射影像学）发现小肠病变或发现小肠病变或尽管上述检查阴性而临床高度怀疑小肠病变需尽管上述检查阴性而临床高度怀疑小肠病变需进行确认及鉴别者进行确认及鉴别者，或已确诊或已确诊CD需要需要BAE检查检查以指导或进行治疗者以指导或进行治疗者。小肠镜下。小肠镜下CD病变特征与病变特征与结肠镜所见相同。结肠镜所见相同。 克罗恩病诊断与治疗克罗恩病诊断与治疗克罗恩病诊断与治疗l大体形态特点：大体形态特点：病变呈病变呈节段性或跳跃性节段性或跳跃性，粘膜溃疡：鹅口疮样粘膜溃疡：鹅口疮样纵行纵行和裂隙溃疡和

9、裂隙溃疡鹅卵石样鹅卵石样病变累及病变累及肠壁全层肠壁全层 肠壁增厚，肠腔狭肠壁增厚，肠腔狭窄窄Pathology克罗恩病诊断与治疗l组织学特点：组织学特点：非干酪坏死性肉芽肿非干酪坏死性肉芽肿（类上皮细胞、多核巨细胞）（类上皮细胞、多核巨细胞） 可发生在肠壁全层和局部淋巴结可发生在肠壁全层和局部淋巴结裂隙溃疡裂隙溃疡，呈缝隙状，可深达粘膜下层甚至肌层，呈缝隙状，可深达粘膜下层甚至肌层肠壁肠壁各层炎症各层炎症，伴充血、水肿、淋巴管扩张、淋，伴充血、水肿、淋巴管扩张、淋巴组织和纤维组织增生巴组织和纤维组织增生 Pathology克罗恩病诊断与治疗 诊断要点诊断要点 在排除其他疾病在排除其他疾病（见

10、（见“鉴别诊断鉴别诊断”部分）部分）基础上，可按下列要点诊断：基础上，可按下列要点诊断：（1 1）具备上述临床表现者可临床疑诊具备上述临床表现者可临床疑诊, , 安排进安排进一步检查一步检查；（2 2）同时具备上述结肠镜或小肠镜特征以及影同时具备上述结肠镜或小肠镜特征以及影像学特征者，可临床拟诊像学特征者，可临床拟诊；（3 3）如再加上活检提示如再加上活检提示CDCD的特征性改变且能排的特征性改变且能排除肠结核，可作出临床诊断除肠结核，可作出临床诊断；克罗恩病诊断与治疗（4 4）如）如有手术切除标本有手术切除标本，可根据标准作出可根据标准作出病理确诊病理确诊；（5 5）对无病理确诊的初诊病例，

11、随访对无病理确诊的初诊病例，随访6-126-12个月以上，根据对治疗的反应及病情变个月以上，根据对治疗的反应及病情变化判断，符合化判断，符合CDCD自然病程者，可作出临自然病程者，可作出临床确诊床确诊。如与肠结核混淆不清但倾向于。如与肠结核混淆不清但倾向于肠结核者，应按肠结核进行诊断性治疗肠结核者，应按肠结核进行诊断性治疗8-128-12周，再行鉴别。周，再行鉴别。 克罗恩病诊断与治疗表表1 WHO1 WHO推荐的推荐的CDCD诊断要点诊断要点l项目项目 临床表现临床表现 X线表现线表现 内镜表现内镜表现 活检活检 切除标本切除标本非连续性或节段性病变非连续性或节段性病变 + + +铺路石样表

12、现或纵行溃疡铺路石样表现或纵行溃疡 + + +全层性炎症病变全层性炎症病变 + + + + l （腹块）（腹块） （狭窄）（狭窄） （狭窄）（狭窄）非干酪性肉芽肿非干酪性肉芽肿 + +裂沟、瘘管裂沟、瘘管 + + +肛门部病变肛门部病变 + + +具有者为疑诊，再加上具有者为疑诊，再加上3 3项中任何一项可确诊。项中任何一项可确诊。有第项者，只要加上有第项者，只要加上3 3项中任何两项亦可作出临床诊项中任何两项亦可作出临床诊断。断。Diagnosis克罗恩病诊断与治疗克罗恩病克罗恩病疾病评估疾病评估 克罗恩病诊断与治疗 CDCD诊断成立后，需要进行疾病评估，诊断成立后，需要进行疾病评估，以利于

13、全面评估病情和估计预后、制定治以利于全面评估病情和估计预后、制定治疗方案。疗方案。 （一）（一）临床类型临床类型: :推荐按推荐按蒙特利尔蒙特利尔CDCD表型表型分类法分类法进行分型。进行分型。克罗恩病诊断与治疗确诊年龄（A） A1 16岁 A2 1740岁 A3 40岁病变部位（L） L1 回肠末段 L1+L4b L2 结肠 L2+L4b L3 回结肠 L3+L4b L4 上消化道疾病行为（B） B1a 非狭窄非穿透 B1pc B2 狭窄 B2pc B3 穿透 B3pc注：注：a a随着时间推移随着时间推移B1B1可发展为可发展为B2B2或或B3B3；b b L4L4可与可与L1L1、L2L

14、2、L3L3同时存在；同时存在；c c p p为肛周病变，可与为肛周病变，可与B1B1、B2B2、B3B3同时存在同时存在 克罗恩病诊断与治疗 ( (二二) )疾病活动性的严重程度疾病活动性的严重程度: : 临床上用克罗恩病活动指数（临床上用克罗恩病活动指数（CDAICDAI）评估疾病活动性的严重程度以及进行评估疾病活动性的严重程度以及进行疗效评价。疗效评价。HarveyHarvey和和BradshowBradshow的的简化简化CDAICDAI计算法计算法（表（表3 3）较为简便。）较为简便。Best Best CDAICDAI计算法广泛应用于临床和科研。计算法广泛应用于临床和科研。克罗恩病

15、诊断与治疗表表3 3 简化简化CDAICDAI计算法计算法 项目项目 0分分 1分分 2分分 3分分 4分分一般情况一般情况 良好良好 稍差稍差 差差 不良不良 极差极差腹痛腹痛 无无 轻轻 中中 重重 腹块腹块 无无 可疑可疑 确定确定 伴触痛伴触痛 腹泻腹泻 稀便每日稀便每日1次记次记1分分伴随疾病伴随疾病a 每种症状记每种症状记1分分 注注: :44分为缓解期；分为缓解期；5-85-8分为中度活动期；分为中度活动期；9 9分为重度活动分为重度活动期；期；CDAICDAI：克罗恩病活动指数；：克罗恩病活动指数；a a伴随疾病包括：关节痛、虹伴随疾病包括：关节痛、虹膜炎、结节性红斑、坏疽性脓

16、皮病、阿弗他溃疡、裂沟、新膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、阿弗他溃疡、裂沟、新瘘管及脓肿等瘘管及脓肿等 克罗恩病诊断与治疗l肠内并发症肠内并发症肠梗阻肠梗阻腹腔内脓肿腹腔内脓肿急性穿孔急性穿孔便血便血癌变癌变l肠外并发症肠外并发症胆石症、尿路结石、脂肪肝胆石症、尿路结石、脂肪肝 克罗恩病诊断与治疗Differential diagnosis克罗恩病诊断与治疗项目项目UCCD症状症状脓血便多见脓血便多见有腹泻，但脓血便少见有腹泻，但脓血便少见病变分布病变分布病变连续病变连续呈节段性呈节段性直肠受累直肠受累绝大多数受累绝大多数受累少见少见末端回肠受累末端回肠受累少见（约少见（约10%）较多见较多见

17、肠腔狭窄肠腔狭窄少见，中心性少见，中心性多见，偏心性多见，偏心性瘘管形成瘘管形成罕见罕见多见多见内镜表现内镜表现溃疡浅，粘膜弥漫性充血水溃疡浅，粘膜弥漫性充血水肿，颗粒状，脆性增加肿，颗粒状，脆性增加纵行溃疡；卵石样改变，病纵行溃疡；卵石样改变，病变间粘膜外观正常变间粘膜外观正常活检特征活检特征固有膜全层弥漫性炎症，隐固有膜全层弥漫性炎症，隐窝脓肿，隐窝结构明显异常，窝脓肿，隐窝结构明显异常，杯状细胞减少杯状细胞减少裂隙状溃疡，非干酪样肉芽裂隙状溃疡，非干酪样肉芽肿，粘膜下层淋巴细胞聚集肿，粘膜下层淋巴细胞聚集克罗恩病诊断与治疗UCCD克罗恩病诊断与治疗 回结肠型回结肠型CDCD与肠结核的鉴别

18、常很困难与肠结核的鉴别常很困难，因因为为除活检发现干酪样坏死性肉芽肿为肠结核除活检发现干酪样坏死性肉芽肿为肠结核诊断的特异性指标外诊断的特异性指标外，两病在临床表现、结，两病在临床表现、结肠镜下所见及活检所见常无特征性区别。因肠镜下所见及活检所见常无特征性区别。因此强调，此强调，在活检未见干酪样坏死性肉芽肿情在活检未见干酪样坏死性肉芽肿情况下，鉴别依靠对临床表现、结肠镜下所见况下，鉴别依靠对临床表现、结肠镜下所见及活检进行综合分析及活检进行综合分析22。 2.2.何瑶，陈瑜君，杨红，等何瑶，陈瑜君，杨红，等. . 回结肠克罗恩病与肠结核临床及回结肠克罗恩病与肠结核临床及内镜特征比较内镜特征比较

19、. . 中华消化内镜杂志中华消化内镜杂志, 2012, 29:325-328., 2012, 29:325-328. 克罗恩病诊断与治疗肠结核肠结核l肠外结核病史肠外结核病史l病变主要涉及回盲部，多为横向溃疡，不病变主要涉及回盲部，多为横向溃疡，不呈节段性分布呈节段性分布l瘘管及肛门周围病变少见瘘管及肛门周围病变少见lTBTB试验阳性试验阳性l诊断性抗结核治疗有效诊断性抗结核治疗有效l病理发现干酪坏死性肉芽肿病理发现干酪坏死性肉芽肿Differential diagnosis克罗恩病诊断与治疗 下列表现倾向下列表现倾向CDCD诊断：诊断： 肛周病变（尤其是肛瘘、肛周脓肿）肛周病变（尤其是肛瘘、

20、肛周脓肿） 并发瘘管、腹腔脓肿并发瘘管、腹腔脓肿 疑为疑为CDCD的肠外表现如反复发作口腔溃疡、的肠外表现如反复发作口腔溃疡、皮肤结节性红斑等皮肤结节性红斑等 结肠镜下见典型的纵行溃疡、典型的卵结肠镜下见典型的纵行溃疡、典型的卵石样外观、病变累及石样外观、病变累及4 4个肠段、病变累个肠段、病变累及直肠肛管。及直肠肛管。 克罗恩病诊断与治疗横行溃疡瓣口开放横行溃疡瓣口开放抗结核试验治疗抗结核试验治疗引自张亚厉教授图片引自张亚厉教授图片克罗恩病诊断与治疗3 3. .小肠恶性淋巴瘤小肠恶性淋巴瘤较长时间局限于小肠，部分患者可呈多灶性分布较长时间局限于小肠，部分患者可呈多灶性分布X X线见肠段内广泛

21、侵蚀，呈较大的指压痕或充盈线见肠段内广泛侵蚀，呈较大的指压痕或充盈缺损缺损B B超或超或CTCT见肠壁明显增厚、腹腔淋巴结肿大见肠壁明显增厚、腹腔淋巴结肿大克罗恩病诊断与治疗淋巴瘤溃疡边缘锐利，炎症不明显淋巴瘤溃疡边缘锐利，炎症不明显引自张亚厉教授图片引自张亚厉教授图片克罗恩病诊断与治疗 4 4. .其他需要鉴别的疾病还有：其他需要鉴别的疾病还有：感染性肠炎感染性肠炎（如（如HIVHIV相关肠炎、血吸虫病、阿米巴肠病、相关肠炎、血吸虫病、阿米巴肠病、耶尔森菌、空肠弯曲菌、艰难梭菌、耶尔森菌、空肠弯曲菌、艰难梭菌、CMVCMV等感等感染）、染）、缺血性结肠炎、放射性肠炎、药物性缺血性结肠炎、放射

22、性肠炎、药物性（如（如NSAIDsNSAIDs）肠病、嗜酸粒细胞性肠炎、以肠病、嗜酸粒细胞性肠炎、以肠道病变为突出表现的多种风湿性疾病肠道病变为突出表现的多种风湿性疾病（如（如系统性红斑狼疮、原发性血管炎等）、系统性红斑狼疮、原发性血管炎等）、肠道肠道恶性淋巴瘤、憩室炎恶性淋巴瘤、憩室炎等。等。 克罗恩病诊断与治疗沙门氏菌肠炎沙门氏菌肠炎伪膜性肠炎伪膜性肠炎耶尔森肠炎耶尔森肠炎弯弯曲曲菌菌肠肠炎炎引自吴小平教授图片引自吴小平教授图片大大肠肠菌菌肠肠炎炎志志贺贺菌菌痢痢疾疾克罗恩病诊断与治疗 阿米巴肠病阿米巴肠病克罗恩病诊断与治疗缺血性结肠炎缺血性结肠炎 放射性肠炎放射性肠炎重度伪膜性肠炎重度伪

23、膜性肠炎克罗恩病诊断与治疗克罗恩病诊断与治疗 ( (一一) )病史和体检病史和体检: : 详细的病史询问应包括从首发症状开始的详细的病史询问应包括从首发症状开始的各项细节各项细节；还要注意结核病史、近期旅游史、；还要注意结核病史、近期旅游史、食物不耐受、用药史（特别是食物不耐受、用药史（特别是NSAIDsNSAIDs）、阑）、阑尾手术切除史、吸烟、家族史；口、皮肤、尾手术切除史、吸烟、家族史；口、皮肤、关节、眼等关节、眼等肠外表现肠外表现及及肛周情况肛周情况。体检特别体检特别注意注意患者一般状况及营养状态、详细的患者一般状况及营养状态、详细的腹部腹部检查检查、肛周和会阴检查肛周和会阴检查及直肠

24、指检；常规测及直肠指检；常规测体重及计算体重及计算BMIBMI；儿童应注意生长发育情况。；儿童应注意生长发育情况。 克罗恩病诊断与治疗 ( (二二) )常规实验室检査常规实验室检査: : 粪便常规和必要的病原学检查粪便常规和必要的病原学检查、血常规、血常规、血清白蛋白、电解质、血清白蛋白、电解质、ESRESR、CRPCRP、自身免、自身免疫相关抗体疫相关抗体等。有条件的单位可做粪便钙等。有条件的单位可做粪便钙卫蛋白和血清乳铁蛋白等检查作为辅助指卫蛋白和血清乳铁蛋白等检查作为辅助指标。标。 克罗恩病诊断与治疗 ( (三三) )内镜及影像学检查：内镜及影像学检查：结肠镜检查结肠镜检查（应进（应进入

25、末段回肠）入末段回肠）并活检是建立诊断的第一步并活检是建立诊断的第一步。无论结肠镜检查结果如何（确诊无论结肠镜检查结果如何（确诊CDCD或疑诊或疑诊CDCD），均需选择有关检查明确小肠和上消化），均需选择有关检查明确小肠和上消化道的累及情况。因此，道的累及情况。因此，应常规行应常规行CTECTE或或MREMRE检检查或小肠钡剂造影和胃镜检查查或小肠钡剂造影和胃镜检查。 克罗恩病诊断与治疗 疑诊疑诊CDCD但结肠镜及小肠放射影像学检查但结肠镜及小肠放射影像学检查阴性者行胶囊内镜检查。阴性者行胶囊内镜检查。发现局限在小发现局限在小肠的病变疑为肠的病变疑为CDCD者行气囊辅助小肠镜检者行气囊辅助小肠

26、镜检查。有肛周瘘管行盆腔查。有肛周瘘管行盆腔MRIMRI检查检查（必要时（必要时结合超声内镜或经皮肛周超声检查）。结合超声内镜或经皮肛周超声检查）。腹部超声检查可作为疑有腹腔脓肿、炎腹部超声检查可作为疑有腹腔脓肿、炎性包块或瘘管的初筛检查。性包块或瘘管的初筛检查。克罗恩病诊断与治疗 ( (四四) )排除肠结核的相关检查：胸部排除肠结核的相关检查：胸部X X线片、线片、PPDPPD试验，有条件时可行试验，有条件时可行IFNIFN释放试验（如释放试验（如T-SPOTT-SPOTTBTB）。）。克罗恩病诊断与治疗 克罗恩病（回结肠型、狭窄型克罗恩病（回结肠型、狭窄型+ +肛瘘、肛瘘、活动期中度）活动

27、期中度）克罗恩病诊断与治疗（一）与药物治疗相关的疗效评价（一）与药物治疗相关的疗效评价将将CDAICDAI作为疗效判断的标准作为疗效判断的标准。1 1疾病活动：疾病活动：CDAI150CDAI150分为疾病活动期分为疾病活动期。2 2临床缓解：临床缓解：CDAI150CDAI150CDAI150分且较前升高分且较前升高100100分（亦有以升分（亦有以升高高7070分）为标准。分）为标准。克罗恩病诊断与治疗 早期复发和复发类型的定义：早期复发和复发类型的定义： (1)(1)复发的类型复发的类型：复发可分为偶发（：复发可分为偶发（1 1次次/ /年）、频发（年）、频发（2 2次次/ /年）及持续

28、型年）及持续型（CDCD症状持续活动，不能缓解）。症状持续活动，不能缓解）。 (2)(2)早期复发早期复发：经先前治疗进入缓解期的：经先前治疗进入缓解期的时间时间33个月。个月。 克罗恩病诊断与治疗( (二二）与糖皮质激素治疗相关的特定疗效）与糖皮质激素治疗相关的特定疗效评价评价1 .1 . 激 素 无 效激 素 无 效 : : 经 相 当 于 泼 尼 松经 相 当 于 泼 尼 松 0 . 7 5 mg/kg/d mg/kg/d 治疗超过治疗超过4 4周，疾病仍处于活周，疾病仍处于活动期。动期。2.2.激素依赖激素依赖：(1(1) )虽能保持缓解，但激素虽能保持缓解，但激素治疗治疗3个月后，泼

29、尼松仍不能减量至个月后，泼尼松仍不能减量至10 mg/d; (2)mg/d; (2)在停用激素在停用激素3 3个月内复发。个月内复发。克罗恩病诊断与治疗克罗恩病诊断与治疗 或病损局限于回肠或病损局限于回肠- -结肠吻合口处（结肠吻合口处（1 1 cmcm）；）；3 3级，弥漫性阿弗他回肠炎伴弥漫级，弥漫性阿弗他回肠炎伴弥漫性黏膜炎症；性黏膜炎症；4 4级，弥漫性黏膜炎症并大级，弥漫性黏膜炎症并大溃疡、结节和（或）狭窄。充血和水肿溃疡、结节和（或）狭窄。充血和水肿不能单独作为术后复发的表现。不能单独作为术后复发的表现。 3.3.临床复发临床复发：在手术完全切除了明显病：在手术完全切除了明显病变部

30、位后，变部位后，CDCD症状复发伴内镜下复发。症状复发伴内镜下复发。 克罗恩病诊断与治疗 ( (四四) )黏膜愈合（黏膜愈合（mucosal healing, MHmucosal healing, MH） 近年提出近年提出MHMH是是CDCD药物疗效评价的客观指药物疗效评价的客观指标，标，MHMH与与CDCD的临床复发率以及手术率的的临床复发率以及手术率的减少相关。减少相关。MHMH目前尚无公认的内镜标目前尚无公认的内镜标准准, ,，多数研究以溃疡消失为标准。，多数研究以溃疡消失为标准。 克罗恩病诊断与治疗克罗恩病诊断与治疗l治疗目的治疗目的控制病情活动、维持缓解、防治并发症控制病情活动、维持

31、缓解、防治并发症l治疗措施治疗措施一般治疗一般治疗药物治疗药物治疗手术治疗手术治疗克罗恩病诊断与治疗l一般治疗一般治疗戒烟戒烟高营养低渣饮食、补充维生素高营养低渣饮食、补充维生素要素饮食或完全胃肠外营养要素饮食或完全胃肠外营养Management克罗恩病诊断与治疗l药物治疗药物治疗氨基水杨酸制剂氨基水杨酸制剂糖皮质激素糖皮质激素免疫抑制剂免疫抑制剂抗菌药物抗菌药物其他：其他：infliximabManagement克罗恩病诊断与治疗氨基水杨酸制剂氨基水杨酸制剂：l用于控制轻型患者的活动性；也可用用于控制轻型患者的活动性；也可用作缓解期或手术后的维持治疗用药作缓解期或手术后的维持治疗用药l适用于

32、病变局限在结肠者、末段回肠适用于病变局限在结肠者、末段回肠型和回结肠型患者型和回结肠型患者Management-drug克罗恩病诊断与治疗糖皮质激素糖皮质激素l控制病情活动性最有效的药物，适用于中、重型控制病情活动性最有效的药物，适用于中、重型患者或对氨基水杨酸制剂无效的轻型患者患者或对氨基水杨酸制剂无效的轻型患者l给药前须排除腹腔脓肿等感染的存在给药前须排除腹腔脓肿等感染的存在l初始剂量要足（泼尼松初始剂量要足（泼尼松0.751 mg/kg/d）l减量要慢，减量要慢，病情缓解后逐渐减少，每周减病情缓解后逐渐减少，每周减5-10mg /d, 至至20mg/d后加用氨基水杨酸制剂，每后加用氨基水

33、杨酸制剂，每10-14d减减5mg。l激素依赖（减量或停药后复发）加用免疫抑制剂激素依赖（减量或停药后复发）加用免疫抑制剂l长期激素治疗应补充钙剂即维生素长期激素治疗应补充钙剂即维生素D。l布地奈德在肠道局部起作用，全身不良反应减少布地奈德在肠道局部起作用，全身不良反应减少克罗恩病诊断与治疗l免疫抑制剂免疫抑制剂适用于激素治疗效果不佳或对激素依赖患者适用于激素治疗效果不佳或对激素依赖患者用法：硫唑嘌呤（用法：硫唑嘌呤（1.5-2 mg/kg/d1.5-2 mg/kg/d），有认为亚裔人种剂），有认为亚裔人种剂量宜偏低如量宜偏低如1 mg mg/kg/d1 mg mg/kg/d33，对此尚未达成

34、共识，对此尚未达成共识。 （0.75-1.5mg/kg/d)0.75-1.5mg/kg/d)显效时间为月，在激素使用过程中加用，继续使显效时间为月，在激素使用过程中加用，继续使用激素月后再将激素逐渐减量至停药，然后以治用激素月后再将激素逐渐减量至停药，然后以治疗量的硫唑嘌呤和长程维持疗量的硫唑嘌呤和长程维持不良反应：不良反应：WBCWBC减少、胰腺炎、肝损等减少、胰腺炎、肝损等 3.Hibi T, Naganuma M, Kitahora T, et al. Low-dose azathioprine is effective and safe for maintenance of remis

35、sion in patients with ulcerative colitis. J Gastroenterol, 2003,38:740-746. 克罗恩病诊断与治疗l抗菌药物抗菌药物药物：甲硝唑（药物：甲硝唑（10-15mg/kg/d)10-15mg/kg/d)、环丙、环丙沙星（沙星（500mg/500mg/次，）次，）控制病情活动有一定疗效，对并发症控制病情活动有一定疗效，对并发症有治疗作用有治疗作用一般与其他药物联合短期应用，以增一般与其他药物联合短期应用，以增强疗效强疗效克罗恩病诊断与治疗l其他其他抗抗TNF-TNF-单克隆抗体（单克隆抗体（infliximab):inflixim

36、ab):IFXIFX是我国是我国目前唯一批准用于目前唯一批准用于CDCD治疗的生物制剂。治疗的生物制剂。IFXIFX用于用于激素及上述免疫抑制剂治疗无效或激素依赖者，激素及上述免疫抑制剂治疗无效或激素依赖者，或不能耐受上述药物治疗者或不能耐受上述药物治疗者44。 4.4.中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组. . 英夫利西治英夫利西治疗克罗恩病的推荐方案（疗克罗恩病的推荐方案（20112011年）年）. .中华消化杂志中华消化杂志, 2011, , 2011, 31: 822-824. 31: 822-824. 克罗恩病诊断与治疗 IFX IFX使用方法为使

37、用方法为5 mg/kg5 mg/kg，静脉滴注，在第，静脉滴注，在第0 0、2 2、6 6周给予作为诱导缓解；随后每隔周给予作为诱导缓解；随后每隔8 8周给予相同剂量作长程维持治疗周给予相同剂量作长程维持治疗。在使用。在使用IFXIFX前正在接受激素治疗时应继续原来治前正在接受激素治疗时应继续原来治疗，在取得临床完全缓解后将激素逐步减疗，在取得临床完全缓解后将激素逐步减量至停用。对原先已使用免疫抑制剂无效量至停用。对原先已使用免疫抑制剂无效者无必要继续合用免疫抑制剂；但对者无必要继续合用免疫抑制剂；但对IFXIFX治疗前未接受过免疫抑制剂治疗者，治疗前未接受过免疫抑制剂治疗者，IFXIFX与与AZAAZA合用可提高撤离激素缓解率及黏膜合用可提高撤离激素缓解率及黏膜愈合率。愈合率。克罗恩病诊断与治疗 维持治疗期间复发者，查找原因，如为剂量维持治疗期间复发者，查找原因，如为剂量不足可增加剂量或缩短给药间隔时间；如为不足可增加剂量或缩短给药间隔时间；如为抗体产生可换用其他生物制剂（目前我国未抗体产生可换用其他生物制剂（目前我国未批准）。目前尚无足够资料提出何时可以停批准）。目前尚无足够资料提出何时可以停用用IFXIFX。对对IFXIFX维持治疗达维持治疗达1 1年，保持撤离激年，保持撤离激素缓解伴黏膜愈合及素缓解伴黏膜愈合及CR