最新药物性肝损伤组织病理学评分

1、胡锡琪：药物性肝损伤组织病理学评分复旦大学上海医学院 2012-06-13发表评论 分享由于肝脏是药物代谢的重要脏器，因此随着各种新药的不断涌现，药物性肝损 害(drug-induced liverinjury ,DILI)逐年增多，已知超过600多种药物可引起 DILI。 由于肝穿刺是一种创伤性的诊断措施，标本来之不易，所以临床对病理诊断的期望 值过高，被誉为 金标准”然而DILI的病理学变化均为非特异性，可见金标准”在DILI面前显得含金量不足。受慢性肝炎计分评估(Scoring of CH)、非酒精性脂肪性肝病活动度评分(Non alcoholic fatty liver discase

2、 active score ， NAS)和国际自身免疫性肝炎组评 分(In ternatio nal AIH Group scoring system )的启示，复旦大学上海医学院病理学 系胡锡琪教授，自2000年起注意收集DILI的种种病理变化，并逐一加以评分，形 成 DILl 评分系统 DILI-PSS(DILI-pathological scroring system)，该标准 2010 年形成第一稿，2012在初稿的基础上进行改进形成修改稿。药物性肝炎的主要病理学变化包括：1.肝细胞脂肪变性(DILI-PSS3):可以大泡性脂肪变性(DILI-PSS1，图1)和(或)小泡性脂肪变性(D

3、ILI-PSS2，图2)。小泡性脂肪变性意义更大，具有相对特 异性。小泡性脂肪变性的肝细胞膜下见无数细小张力型空泡，整个肝细胞形如泡沫 状，故称之泡沫细胞。婴幼儿因水杨酸制剂引起的Reye综合征和四环素引起的 DILI可导致几乎所有肝细胞呈泡沫状。图1大泡性细胞变性；图 2小泡性细胞变性2肝细胞性胆汁淤积(DILI-PSSI):肝细胞胞质内显现棕黄色胆汁颗粒，伴毛 细胞胆管扩张，胆栓形成，呈现花环样图像(图3)，病变以小叶中央区为明显。图3肝细胞胆汁淤积；图 4肝细胞凋亡3. 肝细胞凋亡(DILI-PSS1):在肝索和血窦内可见单个圆形匀质的嗜伊红小 体(图4)，数量多，分布广，十分引入注目。

4、肝细胞坏死，包括点灶性坏死，碎屑样坏死或界面肝炎，亚大块肝坏死，和大块肝坏死，这些病变与病毒性肝炎相似， 不予评分，但必须记录在案，必要时作Ishak的HAI评估。4. 嗜伊红白细胞浸润(DILI-PSS2):坏死区和门管区嗜伊红白细胞浸润，有时血窦内亦可见(图5)。在除外寄生虫和嗜酸性肉芽肿后，对DILI诊断具相对特异性。图5嗜伊红白细胞浸润；图 6上皮内肉芽肿5. 上皮内肉芽肿：由于药物对肝脏是一种异物， 其可被巨噬细胞（枯否细胞） 吞噬，形成由类上皮细胞，多核巨噬细胞和淋巴细胞组成的肉芽肿（图6）,肉芽肿中心不含凝固性坏死。在本文收集的并最后得到临床确诊的DILI肝穿标本中，肉芽肿的检出

5、率仅为4%，故对肉芽肿评分调整为附加分 1分。图7铁沉着6. 铁沉着：肝细胞坏死区，尤其是桥样坏死网状支架塌陷区铁沉着 （图7） 是含铁药物引起DILI的佐证。因其检出需作特殊染色，而一般病理科不做这种特殊 染色，对其评分也调整为附加分 1分。综上所述，DILI-PSS包括：肝细胞脂肪变性3 （大泡性1，小泡性2），肝细 胞性胆汁淤积1,凋亡小体1，嗜伊红白细胞浸润2,总计7分，另有上皮性肉芽肿 附加1，坏死区铁沉着附加1。根据DILI-PSS得分高低，受DILI临床因果关系5阶法评估的启示提出（如下表）。表：DILI病理因果关系5阶法评估DILI-PSSDILI-Pathol 5-PS89明确(Definit)7极可能(Highly likely)56很可能(Probable)34可能(Possible)12不可能（Unlikely）建议DILI病理诊断报告书写格