老年腺垂体功能减退症诊治特点

1、 , 北京 电子信箱 :wangxianling1972sohucom 专题笔谈老年腺垂体功能减退症诊治特点王先令 , 王颖倩文章编号 :10052194(2011 08057503中图分类号 :R 5842文献标志码 :A提要 :腺垂体功能减退症是腺垂体激素分泌减少所导致的临床综合征 。 老年腺垂体功能减退症患者 的临床表现更为复杂 , 延误诊治可能会迅速进展为垂体危象 。 临床工作中需要提高对老年腺垂体功能减 退的重视 :低钠血症 、 低血糖症 、 不明原因昏迷患者应当进行腺垂体功能评价 ; 已经确诊腺垂体功能减退者 必须规范激素替代治疗方案 , 不得擅自减量或者停药 。关键词 :腺垂体功

2、能减退症 ; 老年人Senile hypopituitarism :characteristics of diagnosis and treatmentWANG Xian-ling , WANG Ying-qianDepartment of Endocrinology , Chinese PLA General Hospital , Beijing 100853, ChinaSummary :Hypopituitarism is a clinical syndrome caused by reduced production of adenohypophyseal hor-monesSenil

3、e hypopituitarism may show a much more complicated picture of clinical manifestations , and a delay in diagnosis and treatment may lead to rapid development of pituitary crisisTherefore , clinicians should be alerted for senile hypopituitarismFor patients with hyponatremia , hypoglycemia and unexpla

4、ined coma , an evaluation of pitui-tary function should be performedPatients with confirmed hypopituitarism should remain on regular hormone re-placement therapy (HRT and are absolutely not allowed for self-initiated tapering or discontinuation of medica-tionsKeywords :hypopituitarism ; elderly王先令 ,

5、 解放军总医院内分泌 科医学博士 、 副主任医师 、 副教授 。 兼 任 中华糖尿病杂志 、 中华医学杂 志英文版 审稿人 ; 中华糖尿病学会 血糖监测组成员 。 参与多项国家自然 科学基金和军队科研基金项目 。 获军 队医疗成果二等奖 1项 。 发表 SCI 论 文 8篇 , 累计影响因子 18分 。垂体是机体内极为重要的内分泌器官 , 对多个内分泌 腺体的功能进行精确调控 。 垂体可以分为腺垂体和神经垂 体两部分 。 腺垂体功能减退症是指腺垂体激素分泌减少所 导致的临床综合征 。 在老年人群中 , 腺垂体功能减退者患 病人数有增加趋势 。 与青少年和成年腺垂体功能减退患者 相比 , 老年患

6、者的临床表现更为复杂 , 延误诊治则可能迅速 进展为危及生命的垂体危象 。 因此 , 临床工作中需要提高 对老年腺垂体功能减退症的重视 。 1病因和发病机制1. 1席汉病 妊娠期期间腺垂体出现生理性增大 、 血供非 常丰富 , 分娩时大出血 、 严重低血压和休克等会导致垂体门 脉系统血供显著减少 、 腺垂体大部分缺血而坏死 , 从而导致 功能迅速衰退 , 即席汉病 1。1. 2下丘脑及垂体区肿瘤 肿瘤可以分为有功能和无功 能瘤 。 大腺瘤或者腺瘤内出血引起垂体卒中时可以压迫正 常的垂体组织 , 导致正常腺垂体功能减退 。1. 3颅脑外伤 、 手术或者头颈部放疗 颅脑外伤和下丘脑 垂体区手术损伤

7、 、 尤其是垂体柄损伤 , 容易导致垂体血供突 然减少 。 垂体原位肿瘤或者转移癌的放疗 , 同样会损害残 余腺垂体的功能 24。1. 4感染和淋巴细胞性垂体炎 下丘脑垂体区的细菌 、 真 菌和病毒感染以及自身免疫性炎症可通过不同方式使腺垂 体受损 。 近年来发现 , 淋巴细胞性垂体炎这种自身免疫性 炎症 , 在老年患者中也会发生 。1. 5垂体卒中 垂体大腺瘤突然发生内出血 , 瘤体体积迅 速增大 , 一方面压迫下丘脑及其他生命中枢 , 另一方面压迫 正常垂体组织致其功能迅速减退 。 一般起病急骤 , 头痛 、 眩 晕 。1. 6, 破坏 5752011年 8月第 31卷第 8期 中国实用内

8、科杂志腺垂体功能 。 各种原因引起的严重营养不良可引起垂体功 能减退症 。 部分特发性腺垂体功能减退患者 , 并无明显病 因可查 , 只是表现为垂体萎缩 。2临床表现腺垂体功能减退主要表现为各个内分泌靶器官功能的 下降所导致的一系列综合征 。 腺垂体有非常强的代偿能 力 , 功能减退的严重度与垂体受损程度有关 。2. 1垂体 性腺轴功能减退 成年患者中 , 女性患者主要 表现为产后闭经 、 无乳 、 性欲减退或消失 , 乳腺及卵巢 、 子宫 明显萎缩 。 男性患者表现为第二性征退化 , 如阴毛腋毛脱 落 、 阳痿 、 睾丸萎缩等 。 绝经后女性和 60岁以后的男性 , 很 难会因为此症就诊 ,

9、 容易造成诊断延误 。2. 2垂体 甲状腺轴功能减退 患者表现为畏寒 、 乏力 、 纳差 、 恶心 ; 可有面色苍白 (与不同程度贫血有关 、 轻度水 肿 、 皮肤干燥 , 但一般无黏液性水肿发生 ; 表情淡漠 、 反应迟 钝 , 严重者会出现精神症状 。 总体低代谢的症状不如原发 甲状腺功能减退 (简称甲减 明显 。2. 3垂体 肾上腺轴功能减退 患者表现为乏力 、 久立后 头晕 ; 纳差 、 恶心 、 呕吐 ; 不耐饥饿 , 易出现低血糖症 ; 机体抵 抗力差 , 易发生上呼吸道感染 。 但是醛固酮分泌所受影响 不如糖皮质激素严重 , 因此低钠血症的严重程度不如原发 性肾上腺皮质功能减退明

10、显 56。2. 4垂体危象 在垂体功能减退的基础上 , 各种应激如感 染 、 败血症 、 腹泻 、 呕吐 、 脱水 、 长时间饥饿或寒冷 、 心脑血管 意外和术前准备不足等均可诱发垂体危象 。 临床表现 : (1 高热型 40 , 老年人少见 ; (2 低温型 30 ; (3 低 血糖型 ; (4 低血压型 ; (5 水中毒型 ; (6 混合型 。 各种类 型可伴有相应的临床症状 , 表现为消化系统 、 循环系统和神 经精神方面的症状 , 诸如高热 、 循环衰竭 、 休克 、 恶心呕吐 、 头痛 、 精神症状 , 严重时发展为昏迷等危重状态 。3实验室检查3. 1生化检查 常常表现为空腹低血糖

11、或者偏低水平 , 血 钠血氯偏低 , 血清钾大多正常 。 低钠低氯血症的原因 , 与肾 排水障碍和钠消耗增多有关 。3. 2内分泌功能检查3. 2. 1垂体 性腺轴功能检查 正常老年人 , 由于性腺 (睾丸 、 卵巢 功能的减退 , 血清促性腺激素 黄体生成素 (LH ; 卵泡刺激素 (FSH 均会明显升高 。 而腺垂体功能 减退的老年患者 , 在性激素 (睾酮或雌二醇 低下的同时血 清 LH 、 FSH 降低或在正常值低限水平 。 促性腺激素释放激 素 (GnRH 兴奋试验中 , LH 、 FSH 的反应非常弱甚至无反 应 。 老年患者中 , 雌二醇 (女性 或者睾酮 (男性 已经明显 降低

12、 , 此两种激素对于鉴别诊断无价值 。3. 2. 2垂体 甲状腺轴功能检查 腺垂体功能减退导致 (TT 、( 4 ,3甲腺原氨酸 (FT3降低不明显 。 尤为重要的是 , 当 TT 4、 FT 4明显降低的时候 , TSH 表现为不适当的正常或者略低 , 这种 现象对诊断垂体 甲状腺轴功能减退具有重要提示作用 。 3. 2. 3垂体 肾上腺皮质轴功能检查 各个时间点的 ACTH 和游离皮质醇都明显下降 , 分泌曲线低平 。 在低血 糖兴奋试验中 , ACTH 和游离皮质醇的分泌曲线仍然低平 或者略有反应 。3. 2. 4生长激素 基础生长激素正常或者偏低 。 低血糖 兴奋试验中生长激素分泌曲线

13、仍然偏低 。4诊断与鉴别诊断4. 1诊断 本病的诊断主要依据腺垂体功能减退症的临 床表现 、 内分泌功能检查 , 以及有关的病史或临床征象 。 在 明确腺垂体功能减退症后 , 还要进一步明确病因并进行鉴 别诊断 。曾有分娩时大出血 、 休克的病史有助于席汉病确诊 。 肿瘤所致的腺垂体功能减退症通常有蝶鞍扩大以及视野缺 损等症状 , 垂体 MRI 检查有助于进一步确诊病因 。 有下丘 脑垂体肿瘤手术 、 放疗病史者 , 诊断更容易作出 。 检查性腺 激素轴功能时出现睾酮或雌二醇低值但 LH 、 FSH 不升高者 须注意评估腺垂体功能 。4. 2鉴别诊断 临床上延误诊断的原因 , 常常是与只注意

14、本病个别较突出的症状而忽略了对本病诊断的全面考虑有 关 。 在临床上凡遇到原因不甚明确的昏迷患者 , 尤其是病 史表述不清者 , 皆应提高警惕 , 考虑到腺垂体功能减退症的 可能性 7。4. 2. 1原发性肾上腺皮质功能减退症 原发性肾上腺皮 质功能减退症有典型的皮肤 、 黏膜色素沉着等特征性表现 , 低血压和低钠血症更为突出 。 化验显示各个时间点的血 ACTH 均显著升高 , 甚至大于可测值 。4. 2. 2原发性甲减 原发性甲减黏液性水肿外貌更为显 著 。 血浆 TSH 测定 有 助 于 鉴 别 诊 断 。 在 原 发 性 甲 减 中 TSH 升高 , 而在腺垂体功能减退症中正常或者偏低

15、 。 TRH 兴奋试验中 , 原发性甲减 TSH 过度反应 , 腺垂体功能减退 者 TSH 升高反应弱 。4. 2. 3自身免疫性多发性内分泌腺病 表现为多个内分 泌腺原发性功能减退的症状群 。 由于缺乏内分泌靶器官激 素的负反馈抑制 , 垂体分泌的一个或者多种激素水平常常 明显升高 , 比如 ACTH 、 TSH 、 LH 、 FSH 等 , 此为鉴别诊断的 重要证据 。4. 2. 4慢性消耗性疾病 慢性消耗性疾病会导致患者出 现严重营养不良 , 表现为类似腺垂体功能减退症 , 比如消 瘦 、 乏力 、 性功能减退等 。 上述症状在营养情况好转后可逐渐恢复 。 内分泌检查主要表现为低 T3、

16、 T4综合征 。5治疗, ,675Chinese Journal of Practical Internal Medicine Aug2011Vol31No8质选择手术 、 放疗 、 化疗等措施 , 来解除病变对周围正常残 余垂体的压迫 。 对于淋巴细胞性垂体炎引起者 , 需要应用 激素和 (或 其他免疫抑制药物治疗 , 以控制炎症的发展和 浸润 。5. 1激素替代治疗 腺垂体功能减退症的治疗 , 主要是补 充周围内分泌腺激素 。5. 1. 1肾上腺皮质激素 稳定状态下的腺垂体功能减退 患者 , 一般是给予泼尼松 , 每日 2. 5 7. 5mg (早上 5mg 、 下 午 2. 5mg 服用

17、 。 用药后患者的体力及精神改善 , 低血糖 及低血压症状迅速改善 。 维持剂量是否合适需以临床指标 衡量 , 能维持血压 、 血钠正常又不出现中心性肥胖的最小剂 量即可 。 如遇高热 、 感染 、 手术 、 创伤等应激状况 , 泼尼松剂 量需 要 加 倍 。 必 要 时 可 每 日 静 滴 氢 化 可 的 松 100 300mg , 应激状态消除后 , 在数日内递减至原来维持量 6。 5. 1. 2甲状腺激素 目前多用左旋甲状腺素 , 开始每日 12. 5 25g , 每 2周增加一次剂量 , 每次增加 25g 。 一般 75 100g 可达到治疗效果 。 经过治疗后 , 患者畏寒减 轻 ,

18、 精神好转 , 水肿消失 。 合并多种疾病的老年患者 , 初始 剂量 安 全 起 见 可 从 12. 5g 用 起 , 之 后 每 2周 增 加 12. 5g 。 单用甲状腺激素可加重肾上腺皮质功能不足的 症状 , 因此甲状腺激素的应用一般是在肾上腺皮质激素治 疗数天后开始 。 少数老年患者对甲状腺激素治疗反应差 ,尤其是 TT 3 和 FT3难以补充至正常 , 可能与老年人外周组织 5' 脱碘酶转换能力减低有关 。 在除外存在其他慢性疾病 引起的低 T3综合征后 , 可合并一定剂量 (每天 20 40mg 的甲状腺片 (含 T3量 1/3 治疗 。5. 1. 3性激素 一般来讲 ,

19、老年患者性激素替代治疗并非 必需 。5. 1. 4生长激素 生理状态下 , 老年腺垂体功能低减患者 不需用生长激素治疗 。 一些生长激素替代治疗用于老年人 的研究结果对是否获益评价还不肯定 8, 但在合并重症感 染或严重低蛋白血症时为协同抗感染或促进蛋白质合成可 短期辅用生长激素 (注射 治疗 , 可达到较好的疗效 。 5. 2垂体危象治疗 垂体危象确诊后 , 应当首先静脉注射 50%葡萄糖液 40 60mL 以纠正低血糖 , 之后补充 10%葡 萄糖盐水 , 同时静脉给予氢化可的松 50 200mg (根据病 情轻重选择 , 每 6h 1次 , 以迅速改善症状 。 有循环衰竭 者按休克原则治

20、疗 , 补充足够的液体量和葡萄糖 、 氯化钠制 剂 , 血钾低值者须同时静脉补充氯化钾 。 有感染者积极抗 感染治疗 。 有水中毒者应当加强利尿 , 须注意控制入液量 , 每日水平衡保持在负的 1L 之内 。 此外还要加强基础护理 和对症处理 , 纠正低温或者高热状态 。6老年腺垂体功能减退的特点和救治注意事项老年腺垂体功能减退患者 , 临床表现常常不典型且变 化多样 , 有的患者甚至直接进入昏迷状态 , 临床上极易造成 , 。 6. 1注意对低钠血症患者进行腺垂体功能的检查 有的 老年患者无明显腺垂体功能减退临床症状 , 但是生化检查 发现存在持续偏低的血钠和血氯 。 在除外摄入不足 、 利

21、尿 剂应 用 等 诱 发 因 素 后 , 需 要 考 虑 腺 垂 体 功 能 减 退 的 可 能 5。6. 2注意低血糖症病因的鉴别 有的老年患者出现无诱 因低血糖反复发作 , 严重时甚至发生低血糖昏迷 。 在排除 误用降糖药物 、 胰岛素瘤等情况后 , 也需要考虑腺垂体功能 减退 。6. 3注意昏迷患者的腺垂体功能检查 部分老年患者 , 常 常因不明原因昏迷就诊 。 在病史询问不清的时候 , 要注意 血钠 、 血糖等生化指标的简单筛查 。 对于合并低钠 、 低氯和 低血糖者 , 需要高度怀疑腺垂体危象的可能 。 在进行抢救 前 , 可以先抽取静脉血评测腺垂体功能 , 之后马上试行 50 10

22、0mg 氢化可的松静脉输注 , 观察治疗反应 。 同时等待化 验检查结果回报后进一步调整治疗方案 , 而不可因为等待 化验结果而延误抢救时机 。6. 4腺垂体功能减退者必须严格按照医嘱用药 , 不得擅自 减量或者停药 已经确诊腺垂体功能减退的老年患者 , 应 用激素替代治疗过程中 , 必须规律服药 , 避免擅自停药 。 尤 其是在发热 、 腹泻等应激状态下 , 需要遵医嘱增加剂量 。 我 们在临床工作中经常发现患者因为惧怕感染扩散而擅自停 用糖皮质激素 , 结果导致迅速进入垂体危象状态 。参考文献1Kele1timur FSheehan's syndrome J Pituitary ,

23、 2003, 6(4 : 181188.2Castro DG , CecílioSA , Canteras MMRadiosurgery for pituitary adenomas :evaluation of its efficacy and safety J Radiat Oncol , 2010, 17(5 :109.3Kokshoorn NE , Wassenaar MJ , Biermasz NR , et alHypopituitarism following traumatic brain injury :prevalence is affected by the use of different dynamic tests and different normal values J Eur J Endocrinol , 2010, 162(1 :1118.4Chehadeh S , Bensignor C , de MonléonJV , et alThe pituitary s