胃肠间质瘤的临床诊治(一)

1、胃肠间质瘤的临床诊治(一)    【摘要】 目的 探讨胃肠间质瘤的临床诊断和治疗方法。 方法 回顾分析我院近期收治的7例胃肠间质瘤患者的临床资料。 结果 本组7例患者中胃部肿瘤3例，小肠肿瘤3例，直肠肿瘤1例。良性1例，潜在恶性2例，恶性4例。根治性切除5例，姑息性切除2例。免疫组化示CD117、CD34、Vimentin多为弥漫阳性，SMA、S-100多为阴性。 结论 胃肠间质瘤术前不易确诊，根治性外科切除是最有效的治疗方法。【关键词】 胃肠道间质瘤;诊断;治疗Clinical diagnosis and treatment of gastrointe

2、stinal stromal tumors【Abstract】 Objective To investigate the diagnosis and treatment of gastrointestinal stromal tumors.Methods The clinical date of7patients with gastrointestinal stromal tumors were reviewed.Results The group included4males and3females whose age ranged from41to81years.3tumours orig

3、inated in the stomach，3cases in small bowel，1case was in rectum.1case was benign.2cases were potential malignant，4cases were malignant tumors.Radical operation was performed on5cases and palliative operation was performed on2cases.Immunohistochemical staining results:CD117，CD34and Vimentin showed di

4、ffuse strong expression mostly，and SMA，S-100negative expression mostly.Conclusion Preoperative diagnosis of gastrointestinal stromal tumors is difficult.Radical resection is the most effec-tive treatment.【Key words】 gastrointestinal stromal tumors;diagnosis;treatment胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tu

5、mors，GISTs）是临床上较常见的肿瘤，是一种来源于胃肠道原始间质细胞的缺乏分化或未定向分化的非上皮性肿瘤，是消化道独立的一类间叶性肿瘤 1 。本文分析我院近期收治的7例GISTs临床资料，结合相关文献，探讨GISTs的临床诊断及治疗。 1 临床资料1.1 一般资料 本组7例患者均经手术切除及术后病理证实，男4例，女3例;年龄4181岁（平均56.3岁）。临床表现首发症状为中上腹部疼痛或不适2例，黑便伴贫血1例，腹部包块1例，排便障碍1例，偶然发现2例（妇科手术中）。1.2 结果 7例患者术中发现胃部肿瘤3例（胃体部2例，胃窦部1例），小肠肿瘤3例（空肠1例，回肠2例），直肠肿瘤1例。肿瘤

6、长径312cm，平均6.5cm。良性1例，潜在恶性2例，恶性4例。根治性切除5例，姑息切除2例。术后免疫组化检查示CD117、CD34、Vimentin（波形蛋白）多为弥漫阳性，阳性率分别为100%（7/7）、83.3%（5/6）、85.7%（6/7），SMA和S-100多为阴性。 2 讨论2.1 GISTs组织特征 GISTs原指光镜下无法区分组织类型的胃肠道非上皮性梭形细胞肿瘤。最早认为其为平滑肌源性和神经源性肿瘤，后来研究发现它既非平滑肌源性，也非神经源性，而是来源于非定向分化的间充质细胞肿瘤。把GISTs从其他间叶性肿瘤区分开来的最显著进展是发现它起源于胃肠道蠕动发生的起搏细胞-Caj

7、al间质细胞（in-terstitial cell of cajal，ICC），因为GISTs与ICC在免疫组化和超微结构特征上有许多相似之处，如在免疫组化方面共同表达c-kit基因编码蛋白CD117和CD34。故提示GISTs起源于向ICC分化的干细胞。随着免疫组化和电镜技术的发展，可将GISTs分为4种类型:（1）向平滑肌方向分化;（2）向神经方向分化;（3）向平滑肌和神经双向分化;（4）缺乏分化特征。c-kit基因是HZ4猫科肉瘤病毒的逆转录病毒同源物，其编码一种称之为细胞生长因子或肥大细胞生长因子的酪氨酸激酶受体-KIT蛋白（CD117）。正常体内的造血祖细胞、生殖细胞、黑色素细胞和I

8、CC均可表达CD117，平滑肌细胞、血管平滑肌细胞、神经鞘膜细胞等不表达CD117。几乎所有的GISTs均阳性表达CD117，其阳性率在80%100%。本组CD117阳性率100%。CD34为骨髓造血前体细胞抗原，存在于人体造血干细胞和血管内皮细胞中。Miettinen等 2 认为GISTs对CD34的表达阳性率高。本组83.3%。CD34在GISTs的诊断中具有很高的特异性和敏感性，随GISTs发生部位不同有所差异，由胃、小肠到大肠其阳性率逐渐有所降低。Vimentin在GISTs有较高表达，本组阳性率为85.7%，但无特异性，主要用于区别上皮性和间叶性肿瘤。而SMA和S-100多为阴性或弱

9、阳性表达。2.2 GISTs的临床特征 GISTs多发生在40岁以上的人群中，无明显性别差异。可发生在整个胃肠道中，多发生于胃（约2/3）和小肠，也可发生于直肠和结肠，阑尾的间质瘤非常罕见，Miettinen等搜集了19701998年28年间的病理资料，报道发生于阑尾的间质瘤4例 3 。GISTs临床表现无特异性，与肿瘤大小、发生部位、肿瘤与肠壁的关系以及肿瘤的良恶性有关。主要表现为上消化道出血、腹痛、腹部肿块及肠梗阻等，部分在其他原因手术中发现。本组有2例是在妇科手术中发现的。恶性间质瘤的转移方式主要为局部浸润和血道转移，常见部位在肝、腹膜和肺，淋巴结转移罕见 4 。2.3 GISTs的诊断

10、 GISTs的临床表现无特异性，故给临床诊断带来了一定的难度。内镜是最常规的检查手段，但因GISTs中约60%的肿瘤位于黏膜层，10%位于肠壁，30%位于浆膜下，如取材表浅，则难以确诊。选择性肠系膜上动脉造影即可显示肿瘤大小、形状和部位。BUS、CT和MRI均有助于了解肿瘤的来源及与周围脏器的关系，但无特异性。肿块细针穿刺不失为一种术前提高确诊率的手段，但检查者的技术水平、穿刺组织的多少均影响病理检查结果，同时也存在肿瘤播散的问题。术后诊断主要依赖于免疫组化检查。因GISTs大多数有明确的表型，常规HE染色切片通常难以区别。因此，免疫组化对其诊断具有重要作用。表达何种形式取决于肿瘤的分化程度。

11、GISTs可分良性、潜在恶性和恶性。良恶性的判断主要依据Lewin等 5 的病理学标准:肿瘤的大小、核分裂像数目、肿瘤细胞密集程度、有无邻近器官的侵犯及远处转移、有无出血坏死或黏膜侵犯等。肯定恶性指标为:（1）病理证实有转移;（2）浸润邻近器官;（3）出现母细胞、软骨母细胞;或恶性纤维组织细胞瘤样区域。潜在恶性指标包括:（1）大小:胃间质瘤>5.5cm，肠间质瘤>4cm;（2）核分裂数（MF）:胃间质瘤>5/50HPF，肠间质瘤只要出现核分裂，就具有潜在恶性;（3）细胞密度大，生长活跃;（4）上皮样间质瘤中出现腺泡状结构或细胞球;（5）核异型性大;（6）肿瘤坏死明显;（7）非

12、整倍体DNA含量高;（8）镜下可见对黏膜固有层或血管的浸润。仅具备1项潜在恶性指标为潜在恶性间质瘤，具备1项肯定恶性指标或2项以上潜在恶性指标为恶性间质瘤。2.4 GISTs的治疗及预后 对于GISTs的治疗，目前仍以手术为主，因其具有恶性和潜在恶性，治疗采取连同正常组织边缘的肿瘤切除术，手术的范围和类型取决于肿瘤的大小及部位。一般不做术中冰冻切片，因冰冻结果只能确认GISTs，不能确认其良恶性。对确诊恶性的应采取根治性治疗，包括联合切除周围有浸润的脏器，对预后有益。由于淋巴结转移少见，一般不需淋巴结广泛清扫。未证实化疗和放疗有效 6 。本组患者均未进行放化疗。目前存活最长的达3年，7例患者均

13、在进一步随访中。术后复发主要在肿瘤原发位置、腹膜以及肝脏。预示预后不良的因素Brainard等 7 认为最主要是肿瘤的大小和核分裂像。 【参考文献】1 Kindblom LG，Remotti HE，Aldenborg F，et al.Gastrointestinal pace-maker cell tumor（GIPACT）:gastroingtestinal stromal tumors showphe-notypic characteristies of the interstitial cells of Cajal.Am J Pathol，1998，152:1259-1269.2 Mie

14、ttinen M，Nirolainen M，Rikala MS.Gastrointestinal stromal tumors value of CD34antigen in their identification and separation from ture Leiomyomas and Schwan nomas.Am J Surg Pathol，1995，19（2）:207-216.3 Miettinen M，Sobin LH.Gastrointestinal stromal tumors in the appendix:a clinicopathologic and immunoh

15、istochemical study of four cases.Am JSurg Pathol，2001，25（11）:1433-1437.4 Damatteo RP，Lewis JJ，Leung D，et al.Two hundred gastrointestinal stromaltumors:recurrence patterns and prognostic factors for survival. Ann Surg，2000，231:51-58.5 Lewin KJ，Riddel RH，Weinstein WM，et al.Gastrointestinal pathology and its clinical implications.New York:Igaku-Shoin，1992，284-341.6 Pross M，Manger T，Sch