腹直肌带蒂肌皮瓣治疗心脏术后胸骨骨髓炎的研究

1、    腹直肌带蒂肌皮瓣治疗心脏术后胸骨骨髓炎的研究            作者：时间：2007-11-22 11:25:00                           

2、        作者：张绍明，陶宏炜，徐小平，张珩【关键词】  手术后并发症    Treatment of sternum osteomyelitis secondary to heart surgery by pedicled rectus abdominis musculocutaneous flap【Abstract】 AIM: To explore the treatment of complicated sternum osteomyelitis after midster

3、nal thoracotomy. METHODS:  Five patients with complicated sternum osteomyelitis following midsternal thoracotomy had resection of sternum and part of costal cartilage. The surface of the wound was repaired by pedicled rectus abdominis musculocutaneous flap. RESULTS:  All the flaps lived qu

4、ite well without necrosis. Four patients got primary healing and one was cured after a second dermatoplasty. CONCLUSION:  Complete resection of infected sternum plus transposition of pedicled rectus abdominis musculocutaneous flap is effective for the treatment of sternum osteomyelitis secondar

5、y to open heart surgery, which will not affect the respiratory function even if the resection margin goes to the sternal angle.【Keywords】 postoperative complications; sternum; osteomyelitis; pedicled rectus abdominis musculocutaneous flap; caroliac surgical proceolures【摘要】 目的： 探讨正中切口心脏直视手术后并发胸骨骨髓炎的治

6、疗. 方法： 正中切口心脏直视手术后并发胸骨骨髓炎5例患者，经反复清创并长期换药治疗不能愈合，行感染胸骨及部分肋软骨切除，范围可达胸骨角水平，后用腹直肌带蒂肌皮瓣转移修复创面. 结果： 术后肌皮瓣成活良好，无坏死，I期愈合4例,再次植皮后愈合1例. 结论： 心脏术后胸骨骨髓炎经彻底清除感染胸骨髓和用带血管蒂的腹直肌皮瓣转移修复创面是较好的治疗方法. 【关键词】 手术后并发症；胸骨；骨髓炎；腹直肌带蒂肌皮瓣；心脏外科手术0引言近年来随着冠心病发病率的上升，心脏搭桥手术的推广，心脏直视手术数量的增加，并发胸骨骨髓炎的病例也相应增加. 临床上对胸骨骨髓炎的处理通常是反复清创和长期换药，往往

7、仍不能愈合，临床治疗困难. 我院心胸外科收治正中切口心脏直视手术后并发胸骨骨髓炎患者，采用感染胸骨清除、腹直肌带蒂肌皮瓣转移修复，取得了较好的治疗效果.1对象和方法1.1对象200212/200305收治5例男性患者，年龄5170（平均63）岁. 均行胸部正中切口，瓣膜置换术2例，冠状动脉搭桥术3例，有型糖尿病超过5 a 3例. 术后发现胸骨5例感染，反复清创13次，长期换药治疗仍不能愈合，最长换药时间达2 a以上；感染部位均位于胸骨体部，最高达胸骨角，创面有脓性分泌物，周围皮肤有红肿；分泌物细菌培养阳性；4例患者术前行右侧乳内动脉（胸廓内动脉）造影通畅，1例不显影. 1.2方法2结果全部患者

8、肌皮瓣均成活良好，无坏死，肌皮瓣成活率100%. 1例患者因皮瓣下血肿导致部分皮瓣愈合差，经植皮覆盖创面后愈合，其余4例均I期愈合. 5例患者随访24 mo，肌皮瓣均成活良好，无胸骨骨髓炎复发.  肌皮瓣有效地修复了手术清创后的胸骨缺损，关闭了创面，修复区形态满意(Fig 2). 4例胸骨大部分切除（最高达胸骨角）后，未行骨移植或人工材料修补，随访2 a以上，均未见呼吸功能明显受影响. 3讨论心内直视手术后切口并发症临床多见 ，以后天性心脏病手术发生率高，瓣膜置换术2.2%，搭桥术1.9%，其中取大隐静脉者1.1%，取单侧胸廓内动脉者2.3%，取双侧胸廓内动脉者高达8.5%1. 心脏

9、术后胸骨感染的高危因素多2,3. 主要有：血糖控制不良的糖尿病患者、乳内动脉移植、手术时间延长等. 本组5例患者中平均年龄在63岁，全部为后天性心脏手术病例，3例为冠脉搭桥术后，3例伴有糖尿病；1例瓣膜置换患者右侧胸廓内动脉不显影，另1例瓣膜置换患者伴糖尿病，都不同程度地存在高危因素. 其发病机制为糖尿病导致微血管病变及免疫功能下降，微血管病变可引起微循环障碍，组织缺氧，易并发感染；有研究表明，如术前2 d能严格控制血糖，可显著降低胸骨感染的概率4. 其次是心脏手术中行乳内动脉移植，会减少同侧胸骨90%以上的血供，影响术后胸骨愈合5，易发生胸骨坏死、感染. 手术时间的延长增加术中污染机会，体外

10、循环时间过长可削弱机体防御机制而增加术后感染几率，手术时间与胸骨愈合不良成正比6.胸骨感染单纯的保守治疗常难以奏效，甚至延误治疗，早期诊断尤其重要. 感染一般发生在术后314 d，最长90 d7. 临床表现为局部胸骨切口疼痛、脓性引流物；伴感染中毒症状等. 对疑有胸骨感染的病例查分泌物培养以早期诊断，通常胸骨感染常见致病菌为葡萄球菌类，且多耐药3. 心脏术后胸骨感染的传统的治疗方法有闭式冲洗引流法、组织瓣移植法两    种. 早期诊断后行胸骨清创、胸骨后冲洗可治愈；但感染易复发，约15%60%；感染还可能侵蚀临近组织或冲洗液引起中毒，死亡率在2

11、0%左右8. 对并发胸骨骨髓炎患者，使用有活力的大网膜、肌瓣治疗提高胸骨感染的治愈率9，死亡率下降至10%以下9,10. 常用的肌瓣有胸大肌瓣和腹直肌瓣，但单纯的肌瓣的伸展性有限，范围大的患者往往需要联合应用两种肌瓣；另外，由于感染创口的反复清创、皮肤的缺损，往往需要作减张后切口才能缝合，这样的切口创伤大，缝合张力大，皮肤和肌瓣游离，没有血供联系；都会影响切口的愈合. 相比较，我们设计的腹直肌肌皮瓣修复胸部创口，具有较好的完整性和伸展性，良好的血供，修复伤口无张力缝合，保证了伤口的良好愈合. 所以腹直肌肌皮瓣是治疗心脏直视术后胸骨感染理想的手术方式.对于是否一期清创即行组织瓣移植尚有争议. 多

12、数学者主张一期清创并组织瓣移植，但Yellin等11则提出，针对感染发现较晚、创面复杂、胸骨破坏严重的患者，采取一期清创、开放创口、控制感染后，再行二期组织瓣移植. 本组病例感染均在4 mo以上，最长超过2 a，创面复杂，胸骨破坏严重. 作一期清创，腹直肌肌皮瓣移植，肌皮瓣成活率100%，一期愈合率在80%. 我们的体会是关键在清创的彻底性和肌皮瓣的设计. 正由于腹直肌肌皮瓣能够保证足够的长度和伸展性，因此在清创时，不会因为顾虑清创范围过大组织瓣不足以充填创口，而导致清创的不彻底. 所以我们主张对感染时间长，胸骨破坏严重的患者，作一期清创并行腹直肌肌皮瓣移植修复. 清创的彻底性涉及到另一个问题

13、是通常认为胸骨大部分切除加上部分肋骨切除，破坏了胸廓的完整性，会影响呼吸功能. 本组患者均为多次清创术后，换药引流治疗无效患者，病程均在4 mo以上，局部已形成纤维板，因此切除胸骨及肋骨后仍能起到一定的胸廓支架作用，因而不影响呼吸功能.【参考文献】1 孙衍庆.现代手术并发症学M. 西安: 世界图书出版西安公司,2003:486.2 Ridderstolpe L, Gill H, Granfeldt H, et al. Superficial  and  deep  sternal  wound complications:  Incidence

14、,  risk factors and  mortality J. Eur J  Cardiothorac  Surg, 2001; 20(6):1168-1175.3 Wang FD, chang CH. Risk factors of deep sternal wound infections in coronary artery bypass graft surgery J. J Cardiovasc Surg, 2000; 41(5):709-713.4 Zerr KJ, Furnary AP, Grunkemeier GL, et al. Gl

15、ucose control lowers the risk of wound infection in diabetics after open heart operations J. Ann Thorac Surg, 1997；63(2):356-361.5 Peivandi AA, kasperKonig W, Quinkenstein E, et al. Risk factors influencing the outcome after surgical treatment of complicated deep sternal wound complications J. Cardi

16、ovasc Surg, 2003；11(3):207-212.6 Golosow LM, Wagner JD, Feeley M,  et al. Risk factors for predicting surgical salvage of sternal woundhealing complications J. Ann Plast Surg, 1999；43(1):30-35.7 Szerafin T, Peterffy A. Early and longterm results of treatment for infected deep sternotomy wounds

17、J. Orv Hetil, 2001; 142(25) ：1321-1326.8 Francel TJ, Kouchouks NT. A rational approach to wound difficulties after sternotomy: reconstruction and longterm results J. Ann Thorac Surg, 2001; 72(4):1419-1429.9 Dejesus RA, Paletta JD, Dabb RW. Reconstruction of the median sternotomy wound dehiscence using the latissimus dorsi myocutaneous flap J. J Cardiovasc Surg, 2001;42(3):359-364.10 dUdekem Y, Lengele B, Noirhomme P, et  al. Radical debridement and