老年性白内障

1、德宏州第二人民医院老年性白内障临床路径 监控类别住院时间监控项目监控要点分数减分理由备注首页主要诊断名称及编码老年性白内障(ICD-10:H25.900)54310主要手术名称及编码超声乳化白内障摘除术+人工晶体植入术（IOL）(ICD-9-CM-3：13.41伴13.71)其他诊断名称及编码无遗漏，编码准确其他项目内容完整、准确、无遗漏54310住院第1天入院记录主诉与现病史主要症状是否描述本病最主要的症状及发病时间，并重点描述： 渐进性无痛性视力下降54310病情演变过程是否描述主要症状的演变过程，如：视力下降时间、速度、程度54310其他伴随症状是否记录伴随症状，如： 眩光、畏光、屈光改

2、变、色泽改变、视物变形、眼前固定黑影、视野缺损、单眼复视，但这些症状均不特异54310住院前诊疗过程是否记录：1. 眼A超、B超、角膜曲率、电脑验光、角膜内皮计数等检查结果54310既往史个人史家族史是否按照病历书写规范记录，并重点记录：1. 典型者为中、老年人2. 既往史：有无糖尿病、色素膜炎、青光眼的病史，是否为玻璃体切除后硅油眼及诊治情况，曾使用的药物及效果3. 另一眼是否已行白内障手术，有无手术并发症54310 监控类别住院时间监控项目监控要点分数减分理由备注体格检查是否按照病历书写规范记录，并记录重要体征，无遗漏，如：1. 视力：0.52. 晶体浑浊（乳白色、黄色或棕黄色），有无虹膜

3、投影征，有无皮质液化、核下沉，囊膜皱缩等；晶体有无半脱位3. 眼底模糊，红色反光暗淡54310辅助检查是否记录辅助检查结果54310首次病程记录病例特点是否简明扼要，重点突出，无遗漏：1. 中、老年人2. 渐进性、无痛性视力下降，伴有眩光、畏光、屈光改变、色泽改变、视物变形、眼前固定黑影、视野缺损、单眼复视等3. 视力下降及裂隙灯显微镜检查晶状体浑浊的形态4. 既往史5. 辅助检查结果6. 既往检查治疗情况54310入院8小时内完成初步诊断第一诊断为：老年性白内障（ICD-10：H25.900）54310诊断依据是否充分、分析合理：1. 典型者为中、老年人2. 症状：渐进性、无痛性视力下降；视

4、力下降时间、速度、程度；可有屈光改变和单眼复视、多视等3. 体征：视力下降及裂隙灯显微镜检查晶体浑浊的形态4. 辅助检查：眼A超、B超、角膜屈率、电脑验光54310鉴别诊断是否根据病例特点与下列疾病鉴别：1. 其他类型的白内障2. 老年性核硬化3. 生理性晶体状体混浊54310 监控类别住院时间监控项目监控要点分数减分理由备注诊疗计划是否全面并具有个性化：1. 是否完成并记录必需的检查项目（1） 血、尿常规，肝肾功能，血糖，凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）（2） 心电图、胸片（3） 眼A超、B超、角膜曲率、电脑验光、角膜内皮细胞计数2. 拟行“超声乳化白内障摘除术+人工晶

5、体植入术”54310病程记录上级医师查房记录是否有重点内容并结合本病例：1. 补充病史和查体2. 诊断、鉴别诊断分析3. 术前评估和手术评估4. 分析手术指征和手术方案5. 提出术前准备内容6. 提示需要观察和注意的内容54310入院48小时内完成住院医师查房记录是否记录、分析全面：1. 主要症状、体征2. 具体治疗措施和术前准备3. 上级医师查房意见的执行情况4. 知情告知情况，患者及家属意见54310住院第2天（术前准备日病程记录住院医师查房记录是否记录：1. 目前症状及体征变化2. 术前准备工作完成情况，包括检查、药物、配血、备皮、麻醉科会诊意见等，以及检查结果等对手术的影响分析3. 请

6、相应科室会诊情况4. 患者选择人工晶体（IOL）5. 选择手术用“黏弹剂”6. 向患者或家属交代术前、术中和术后注意事项，签署手术知情同意书情况7. 手术者术前查看患者的情况54310上级医师查房记录是否记录：1. 综合分析术前检查结果2. 手术前评估，判断手术的可能性3. 确定手术方案4. 手术风险及预防措施，特别是本病例的风险5. 确定有手术指证，确定手术方案54310麻醉知情同意书是否记录：1. 一般项目2. 术前诊断3. 拟行手术方式4. 拟行麻醉方式54310 监控类别住院时间监控项目监控要点分数减分理由备注5. 患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况6. 麻醉中拟行的有创操作和

7、监测7. 麻醉风险，麻醉中及麻醉后可能发生的并发症及应对措施8. 患者签署意见并签名，如为家属或代理人要有授权委托书9. 麻醉医师签字，并写明日期时间54310麻醉术前访视记录是否记录：1. 患者自然信息2. 患者一般情况3. 简要病史4. 与麻醉相关的辅助检查结果5. 拟行手术方式6. 拟行麻醉方式7. 麻醉适应症8. 麻醉风险及预防措施和麻醉中需注意的问题9. 术前麻醉医嘱10. 麻醉医师签字，并写明日期和时间54310输血知情同意书是否记录：1. 一般项目2. 输血指证3. 拟输血成分4. 输血前有关检查结果5. 输血风险及可能产生的不良后果及应对措施6. 患者签署意见并签名，如为家属或

8、代理人需有授权委托书7. 医师签名并填写日期54310手术知情同意书是否记录：1. 术前诊断2. 手术名称3. 术式选择可能改变的术式4. 术中、术后可能出现的并发症应对措施5. 手术风险6. 患者签署意见并签名，如为家属或代理人要有授权委托书7. 经治医师和术者签名54310术前小结是否记录：1. 简要病情2. 术前诊断及诊断依据3. 手术指证4. 拟行手术名称和方式54310 监控类别住院时间监控项目监控要点分数减分理由备注5. 拟行麻醉方式6. 术前准备7. 术中注意事项8. 术后处置意见9. 术者术前查看患者的情况术前讨论是否记录：1. 讨论地点、时间2. 参加者及主持者的姓名、职称3

9、. 简要病情4. 术前诊断及术前准备情况5. 手术指证及手术方案6. 可能出现的意外和防范措施7. 具体讨论意见和主持人小结8. 记录者签名54310住院第3天（手术日）手术记录是否记录：1. 术前及术后诊断2. 手术适应症3. 手术名称4. 手术医师（术者、助手）名称5. 护士名称（分别记录刷手及巡回护士）6. 输血量、特殊成分输血要记录具体名称（记录应与麻醉单一致）7. 手术经过：麻醉是否成功、患者体位、手术切口、解剖部位、术中所见晶体的解剖位置及外观（混浊部位及程度）、人工晶体类型及度数、植入位置、手术结束前器械清点情况；术中意外情况的发生发展及处理情况8. 患者是否回病房54310麻醉

10、记录单是否记录：1. 一般项目2. 患者一般情况和术前特殊情况3. 麻醉前用药及效果4. 术前及术中疾病诊断5. 手术方式及日期6. 麻醉方式7. 麻醉诱导及各项操作开始及结束时间8. 麻醉期间用药名称、方式及剂量9. 麻醉期间特殊或突发情况及处理10. 手术出血量、输血量、输液量等11. 手术起止时间12. 麻醉医师签名 监控类别住院时间监控项目监控要点分数减分理由备注麻醉术后访视记录是否记录：1. 一般项目2. 患者一般情况3. 目前麻醉恢复情况，清醒时间4. 术后医嘱、是否拔除气管插管等5. 如有特殊情况应详细记录10. 麻醉医师签字并填写日期54310手术安全核查记录是否记录：1. 手

11、术安全核查记录单并且填写完整2. 手术医师、麻醉医师和手术护士三方核对，并签字齐全54310手术清点记录是否记录：1. 一般项目2. 术后所用各种器械和敷料数量的清点核对3. 巡回护士和手术器械护士签名54310术后首次病程记录是否记录：1. 手术时间2. 术中诊断3. 麻醉方式4. 手术简要经过5. 术后处理措施6. 术后患者一般情况7. 术后医嘱及应当特别注意观察的事项54310参加手术者术后即时完成住院第4天（术后第1天）病程记录住院医师查房记录是否记录、分析如下内容：1. 视功能检查2. 裂隙灯检查：结膜充血情况、角膜是否水肿、KP、房闪、前房深浅、瞳孔形状、大小、对光反射、人工晶体位

12、置、后囊膜是否混浊3. 观察眼压情况4. 评估辅助检查结果5. 向患者及其家属交代手术后注意事项54310术后连续3天须有参加手术的医师或上级医师的查房记录上级医师查房记录是否记录：1. 术后病情评估2. 确定是否有术后并发症3. 术后需要注意的事项4. 术后治疗方案5. 补充、更改和确定诊断分析6. 进行手术评估，发现有早期并发症，应采取措施54310住院第5天（术后日）病程记录住院医师查房记录是否记录、分析：1. 视力、角膜情况，前房炎症情况，人工晶体情况 监控类别住院时间监控项目监控要点分数减分理由备注2. 向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊日期3. 目前的治疗情况4. 分析符合出

13、院标准5. 出院后的治疗方案54310上级医师查房记录是否记录、分析：1. 手术疗效评估，预期目标完成情况2. 确定符合出院标准：手术评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院3. 出院后治疗方案54310住院第6天（出院日病程记录住院医师查房记录是否记录：1. 目前症状及体征2. 目前治疗情况3. 实验室检查指标正常与否3. 向患者交待出院后注意事项54310出院记录记录是否齐全，重要内容无遗漏，如：1. 入院情况2. 诊疗经过：麻醉、手术方式；术中特殊情况及处理；术后并发症等3. 出院情况：症状体征、功能恢复、切口愈合情况及病理结果等4. 出院医嘱：出院带药需写明药物名称、用

14、量、服用方法，需要调整的药物要注明调整的方法；需要复查的辅助检查；出院后患者需要注意的事项；门诊复查时间及项目等54310特殊检查、特殊治疗同意书等医学文书包括自然项目（另页书写时）、特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、或替代治疗方案、患者或家属签署是否同意检查或治疗、患者签名、医师签名等54310病危（重）通知书包括自然项目（另页书写时）、目前诊断、病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期54310重点医嘱长期医嘱住院第12天（术前准备日）1. 普通眼科护理常规2. 二级护理3. 饮食：按病情4. 抗生素点眼预防感染住院第3天（手术日）1. 今日在局麻下行超声乳化白内

15、障摘除术+人工晶体植入术2. 普通眼科术后常规护理 监控类别住院时间监控项目监控要点分数减分理由备注3. 二级护理4. 预防性抗菌药物（口服）5. 局部抗炎药物点眼（抗菌药物+类固醇激素眼药水，必要时加用非甾体类抗炎眼药水）6. 快速短速效散瞳剂活动瞳孔54310住院第4天（术后第1天）1. 普通眼科术后常规护理2. 二级护理3. 预防性抗菌药物4. 局部抗炎药物点眼5. 快速短效散瞳剂活动瞳孔6. 视功能检查7. 裂隙灯检查8. 非接触眼压住院第5天（术后日）1. 普通眼科术后常规护理2. 三级护理3. 预防性口服抗菌药物4. 局部抗炎药物点眼（抗菌药物+类固醇激素眼药水，必要时加用非甾体类

16、抗炎眼药水）5. 快速短效散瞳剂活动瞳孔6. 视功能检查7. 裂隙灯检查8. 非接触眼压临时医嘱住院第1天1. 血常规、尿常规、血型2. 凝血功能、肝肾功能、感染性疾病筛查3. 胸片和心电图4. 眼部A超、B超、角膜曲线、电脑验光、角膜内皮计数住院第2天（术前准备日）1. 明日在表面麻醉或球后/球周阻滞麻醉下行左、右眼超声乳化白内障摘除术+人工晶体植入术2. 术前30分钟术眼滴散瞳药水2次3. 术前麻醉辅助药4. 预防性抗菌药物住院第3天（手术日）1. 小瞳孔/散瞳查眼底2. 抗菌药物3. 其他特殊医嘱住院第45天（术后第12天）术眼换药住院第6天（出院日）1. 术眼换药2. 出院带药：抗菌药物+类固醇激素眼药水 监控类别住院时间监控项目监控要点分数减分理由备注4次/日，持续23周一般书写规范各项内容