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文档简介

1、北 京 市 西 城 区 工 伤 认 定（附件1）证 据 材 料 清 单单位盖章处：编号证据材料名称份数页数原（复）件交证时间交证人收证人备注1工伤认定申请表原件2法人营业执照（或组织机构证书或社团登记证）复印件3法人证明（附件2）原件4授权委托书（附件3）原件5（劳动合同书）或其它建立劳动关系的证明复印件6职工个人身份证明（复印件）或其它身份证明复印件7（1）初次治疗诊断书复印件（2）受伤害部位确认书（附件4）原件8（1）证人手书证明原件（2）证人身份证明（附件5）复印件9代为领取委托书原件0其他证据 工伤人员签字处：注：此清单为提交工伤认定申请时所交材料的汇总表。法定代表人（或主要负责人）身

2、份证明书（附件2）现任我单位 职务，为法定代表人（或主要负责人），特此证明。附：法定代表人（或主要负责人）性别：年龄：民族：住址：联系电话：邮政编码：（单位全称，加盖印章） 年 月 日注：本证明，应在提出申请工伤认定的同时提交。授 权 委 托 书（附件3） 我单位就 一事，依照法律规定，特委托下列人员为我方代理人：1、姓名 性别 年龄 工作单位 职务 住址 联系电话 邮政编码 委托事项和权限如下：请在选定的权限内“”1、一般委托（ ）2、全权委托（ ）3、全权委托，并有权代为承认、放弃、变更请求、代为调解（ ）2、姓名 性别 年龄 工作单位 职务 住址 联系电话 邮政编码 委托事项和权限如下：

3、请在选定的权限内“”1、一般委托（ ）2、全权委托（ ）3、全权委托，并有权代为承认、放弃、变更请求、代为调解（ ） 委 托 人(单位法人)： （签名或盖章） 受委托人 ： （签名或盖章）单位盖章年 月 日注：本委托书，应在提出申请工伤认定的同时提交。工伤认定受伤部位确认书（附件4）我单位职工 于 年 月 日因 致伤，经 医院诊断为：以上诊断及伤害部位经单位及工伤职工确认属实。 单位（签章）经办人签字工伤职工签字 年 月 日 注：本确认书，应在提出申请工伤认定的同时提交。证 人 身 份 证 明（附件5）证明人：姓名 性别 年龄 工作单位 职务（工种） 住址 身份证号： 与受伤害人关系 联系电话

4、 邮政编码 证明人：姓名 性别 年龄 工作单位 职务（工种） 住址 身份证号： 与受伤害人关系 联系电话 邮政编码 证明人： （签字）：证明人： （签字）：年 月 日用人单位： （盖章并签字）：年 月 日注：本证明，应在提出申请工伤认定的同时提交。代为领取委托书（附件6）兹委托 代为 领取:1、工伤受理通知书2、工伤认定结论3、工伤证4、 5、 6、 后转交 。委托人：年 月 日受委托人：年 月 日注：此委托书为受伤者委托工伤认定办理人员领取认定结论及相关材料时使用。选择邮寄送达申请书（附件7） ：本人为 （填单位名称） 申请工伤认定委托人，由于 原因，本人不能亲自前来领取工伤认定结论通知及工伤证，特申请贵局予以邮寄送达。送达地址为： ，收件人： 邮编：电话：本人确认上述送达地址及收件人准确、有效。申请人（签字）： 年

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