北医药物治疗学-脑血管疾病及其治疗

1、整理ppt脑血管疾病及其治疗脑血管疾病及其治疗2011-10-14整理ppt2主要内容主要内容脑血管疾病概述脑血管疾病概述脑的供血特点（了解）脑的供血特点（了解）脑血管疾病危险因素及一级预防（掌握）脑血管疾病危险因素及一级预防（掌握）短暂性脑缺血发作及其治疗（掌握）短暂性脑缺血发作及其治疗（掌握）临床基础临床基础治疗措施治疗措施药物治疗药物治疗脑梗死及其治疗（熟悉）脑梗死及其治疗（熟悉）临床基础临床基础治疗措施治疗措施药物治疗药物治疗2011-10-14整理ppt3我国人群死亡原因统计我国人群死亡原因统计Jiang He, Dongfeng Gu, Xigui Wu,Kristi Reynol

2、ds, et al. Major Causes of Death among Men and Women in China. N Engl J Med 2005;353:1124-34.2011-10-14整理ppt4脑血管疾病脑血管疾病发病率高、死亡率高发病率高、死亡率高国内完成的国内完成的7 城市和城市和21 省农村神经疾病流行病学调查省农村神经疾病流行病学调查结果显示：结果显示：城市年发病率、死亡率和时点患病率分别为：城市年发病率、死亡率和时点患病率分别为：219/10 万、万、116/10 万和万和719/10 万万农村：农村：185/10 万、万、142/10 万和万和394/10

3、万万全国每年新发脑卒中约全国每年新发脑卒中约200 万万人人每年死于脑血管病约每年死于脑血管病约150万万人人与西方发达国家相比，与西方发达国家相比，我国脑血管病的发病率和死我国脑血管病的发病率和死亡率大大高于心血管疾病亡率大大高于心血管疾病中国脑血管病防治指南（2007版）2011-10-14整理ppt5脑血管疾病脑血管疾病致残率高：致残率高：据统计，在存活的脑血管病患者中：据统计，在存活的脑血管病患者中：约有约有3/4不同程度地丧失劳动能力不同程度地丧失劳动能力其中重度致残者约占其中重度致残者约占40%经济负担重经济负担重全国每年用于治疗脑血管病的费用估计要在全国每年用于治疗脑血管病的费用

4、估计要在100 亿亿元以上，加上各种间接经济损失，每年因本元以上，加上各种间接经济损失，每年因本病支出接近病支出接近200 亿亿元人民元人民2011-10-14整理ppt6脑血管疾病脑血管疾病脑血管病（脑血管病（CVD）各种血管源性脑病变引起的脑功能障碍各种血管源性脑病变引起的脑功能障碍脑卒中（脑卒中（stroke）急性脑循环障碍迅速导致局限性或弥漫性脑急性脑循环障碍迅速导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件功能缺损的临床事件 2011-10-14整理ppt7脑的血液供应脑的血液供应2011-10-14整理ppt8左颈总动脉左颈总动脉椎动脉椎动脉基底动脉基底动脉颈内动脉颈内动脉大脑后动脉大脑后

5、动脉大脑中动脉大脑中动脉大脑前动脉大脑前动脉颈外动脉颈外动脉2011-10-14整理ppt9脑的血液供应脑的血液供应两侧大脑前动脉经前交通动脉互相连接两侧大脑前动脉经前交通动脉互相连接 大脑中动脉经后交通动脉与大脑后动脉相通大脑中动脉经后交通动脉与大脑后动脉相通基底动基底动脉环脉环颈动脉颈动脉系统系统椎基底椎基底动脉系统动脉系统颈内动脉颈内动脉大脑前动脉大脑前动脉大脑中动脉大脑中动脉半球前半球前3/53/5椎动脉椎动脉椎基底动脉椎基底动脉小脑上动脉小脑上动脉大脑后动脉大脑后动脉半球后半球后2/52/5、脑干和小脑脑干和小脑 2011-10-14整理ppt10椎动脉椎动脉基底动脉基底动脉大脑后动

6、脉大脑后动脉大脑中动脉大脑中动脉颈内动脉颈内动脉大脑前动脉大脑前动脉前交通支前交通支后交通支后交通支2011-10-14整理ppt112011-10-14整理ppt12脑的血液供应特点脑的血液供应特点血液循环丰富，无能量储备血液循环丰富，无能量储备两条供血途径：双侧颈内动脉和双侧椎动脉两条供血途径：双侧颈内动脉和双侧椎动脉侧支循环丰富：侧支循环丰富：Willis环（基底动脉环）环（基底动脉环）血供丰富：占心输出的血供丰富：占心输出的1/5自动调节自动调节分布不均分布不均不同部位对缺血、缺氧损害的敏感性不同不同部位对缺血、缺氧损害的敏感性不同2011-10-14整理ppt13脑血管疾病分类脑血管

7、疾病分类短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作脑梗死脑梗死缺血性缺血性出血性出血性脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血脑栓塞脑栓塞脑血栓形成脑血栓形成2011-10-14整理ppt14脑血管疾病病因脑血管疾病病因血管因素血管因素动脉硬化：动脉粥样硬化、高血压性小动脉硬化动脉硬化：动脉粥样硬化、高血压性小动脉硬化其他血管损害：药物过敏、中毒，外伤等其他血管损害：药物过敏、中毒，外伤等血流动力学因素：血流动力学因素：高血压：细小动脉硬化；损伤血管内膜，促进动脉粥高血压：细小动脉硬化；损伤血管内膜，促进动脉粥样硬化样硬化低血压：血压突然剧烈下降，造成脑缺血或脑梗死低血压：血压突然剧烈下降，造成脑缺血或

8、脑梗死血液成分因素血液成分因素血液病：白血病、红细胞增多症、血小板增多或缺乏血液病：白血病、红细胞增多症、血小板增多或缺乏血液流变异常：脂质异常、糖尿病血液流变异常：脂质异常、糖尿病2011-10-14整理ppt15危险因素危险因素-不可干预不可干预年龄年龄性别性别种族种族家族遗传性家族遗传性2011-10-14整理ppt16危险因素危险因素-可干预可干预高血压高血压心脏病心脏病 糖尿病糖尿病血脂异常血脂异常吸烟吸烟酗酒酗酒肥胖肥胖缺乏体育锻炼缺乏体育锻炼其它：高同型半胱氨酸血症，颈动脉狭窄，药其它：高同型半胱氨酸血症，颈动脉狭窄，药物（避孕药）等物（避孕药）等2011-10-14整理ppt1

9、7卒中风险评估卒中风险评估Framingham卒中风险评估（卒中风险评估（FSP）适用于一级预防适用于一级预防评估患者评估患者10年后卒中累积风险年后卒中累积风险埃森（埃森（ESSEN）卒中风险评分（）卒中风险评分（ESRS)用于二级预防用于二级预防以识别卒中复发的高危患者以识别卒中复发的高危患者CHADS2评估房颤患者心源性卒中风险评估房颤患者心源性卒中风险2011-10-14整理ppt18卒中风险因素评分卒中风险因素评分- Framingham评估评估2011-10-14整理ppt19卒中风险因素评分卒中风险因素评分- Framingham评估评估2011-10-14整理ppt20卒中危险

10、因素干预卒中危险因素干预一级预防一级预防二级预防二级预防高发病率高发病率高死亡率高死亡率高致残率高致残率2011-10-14整理ppt21高血压高血压高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素尽快建立成年人首诊测量血压制度，尽快建立成年人首诊测量血压制度，30岁以上岁以上者每年至少测量血压者每年至少测量血压1次次早期或轻度高血压患者首先采用改变生活方式早期或轻度高血压患者首先采用改变生活方式治疗，治疗，3个月效果不佳加用药物治疗个月效果不佳加用药物治疗中度高血压：饮食中度高血压：饮食+生活方式生活方式+持续药物治疗持续药物治疗降压目标：降压目标：普通普通140

11、/90mmHg合并糖尿病合并糖尿病/肾病：肾病：130/80mmHg老年人收缩压老年人收缩压150mmHg,视情况而定视情况而定2011-10-14整理ppt22心脏病心脏病各种类型的心脏病都与脑卒中密切相关，各种类型的心脏病都与脑卒中密切相关，调整其他血管危险因素后，单独心房颤调整其他血管危险因素后，单独心房颤动可以使卒中风险增加动可以使卒中风险增加3 34 4倍倍4040岁以上成年人定期体检，早发现房颤岁以上成年人定期体检，早发现房颤积极治疗房颤，预防卒中的发生积极治疗房颤，预防卒中的发生2011-10-14整理ppt23糖尿病糖尿病糖尿病是脑血管病重要的危险因素糖尿病是脑血管病重要的危险

12、因素有心脑血管病危险因素的人应定期检测血糖，有心脑血管病危险因素的人应定期检测血糖，必要时测定糖化血红蛋白（必要时测定糖化血红蛋白（HbA1c）和糖化血）和糖化血浆白蛋白。浆白蛋白。首先控制饮食、加强体育锻炼，首先控制饮食、加强体育锻炼， 23 个月血个月血糖控制仍不满意者糖控制仍不满意者,应选用口服降糖药或使用应选用口服降糖药或使用胰岛素治疗。胰岛素治疗。目标：血糖控制空腹目标：血糖控制空腹7，非空腹，非空腹70-99%同侧斑块溃疡高度心脏栓子来源半球TIA年龄65男性上次TIA在24小时内其他危险因素低度危险低度危险颈动脉狭窄50%无斑块溃疡无或轻度心脏栓子来源非半球 TIA年龄65女性上

13、次TIA在6个月以上极少或无危险因素 2011-10-14整理ppt38TIA患者预后患者预后-ABCD2评分评分Age 60? Yes +1BP 140/90 mmHg at initial evaluation? Yes +1Clinical Features of the TIA: Unilateral Weakness +2 Speech Disturbance without Weakness +1 Duration of Symptoms?10-59 minutes +1 60 minutes +2Diabetes Mellitus in Patients History? Yes

14、 +1Higher ABCD2 score predicts patients most likely to have true transient ischemic attack. Josephson SA, Sidney S, Pham TN, Bernstein AL, Johnston SC. Stroke. 2008 Nov;39(11):3096-8. Epub 2008 Aug 7. 2011-10-14整理ppt39TIA患者预后患者预后-ABCD2评分评分0-3 points: Low Risk.2-Day Stroke Risk: 1.0%.7-Day Stroke Ris

15、k: 1.2%.90-Day Stroke Risk: 3.1%.4-5 points: Moderate Risk.2-Day Stroke Risk: 4.1%.7-Day Stroke Risk: 5.9%.90-Day Stroke Risk: 9.8%.6-7 points: High Risk.2-Day Stroke Risk: 8.1%.7-Day Stroke Risk: 11.7%.90-Day Stroke Risk: 17.8%.Validation and refinement of scores to predict very early stroke risk a

16、fter transient ischaemic attack. Johnston SC, Rothwell PM, Nguyen-Huynh MN, Giles MF, Elkins JS, Bernstein AL, Sidney S. Lancet. 2007 Jan 27;369(9558):283-92. 2011-10-14整理ppt40治疗治疗最重要的是寻找和治疗中风的危险因素最重要的是寻找和治疗中风的危险因素病因治疗预防性药物治疗手术治疗2011-10-14整理ppt41治疗治疗积极治疗病因，控制危险因素积极治疗病因，控制危险因素积极治疗高血压、心脏病、糖尿病、血脂异积极治疗高

17、血压、心脏病、糖尿病、血脂异常等常等干预其他危险因素干预其他危险因素 戒烟戒烟 适当饮酒，忌酗酒适当饮酒，忌酗酒 适度体育锻炼适度体育锻炼 肥胖者减轻体重肥胖者减轻体重 合理饮食合理饮食2011-10-14整理ppt42治疗治疗积极治疗病因，控制危险因素积极治疗病因，控制危险因素干预其他危险因素干预其他危险因素 高同型半胱氨酸血症：对高半胱氨酸血症患者，高同型半胱氨酸血症：对高半胱氨酸血症患者，可考虑应用叶酸和维生素可考虑应用叶酸和维生素B 族予以治疗族予以治疗 干预代谢综合征干预代谢综合征 干预颈动脉狭窄干预颈动脉狭窄 口服避孕药：对口服避孕药：对35 岁以上的吸烟女性同时伴有脑岁以上的吸烟

18、女性同时伴有脑血管病危险因素的女性中，应尽量避免长期应用血管病危险因素的女性中，应尽量避免长期应用口服避孕药。口服避孕药。2011-10-14整理ppt43TIA预防性药物治疗预防性药物治疗2011-10-14整理ppt44抗血小板聚集药物抗血小板聚集药物 抑制血小板聚集而抑制血栓的发生和发展，抑制血小板聚集而抑制血栓的发生和发展，在缺血性脑血管病的预防中发挥着重要的作在缺血性脑血管病的预防中发挥着重要的作用：用：在脑血栓形成过程中，血小板参与了主要反应在脑血栓形成过程中，血小板参与了主要反应在血栓形成早期，有抑制纤溶的作用在血栓形成早期，有抑制纤溶的作用已证实对有卒中危险因素的患者行抗血小板

19、已证实对有卒中危险因素的患者行抗血小板治疗能有效预防中风治疗能有效预防中风对对TIA 尤其是反复发生尤其是反复发生TIA 的患者应的患者应首先考首先考虑选用抗血小板药物虑选用抗血小板药物 2011-10-14整理ppt45常用抗血小板聚集药常用抗血小板聚集药阿司匹林阿司匹林(aspirin)双嘧达莫双嘧达莫(dipyridamole)噻氯匹定噻氯匹定(ticlopidine)氯吡格雷（氯吡格雷（clopidogrel）替罗非班（替罗非班（Tirofiban）2011-10-14整理ppt46阿司匹林阿司匹林(aspirin，ASA)2011-10-14整理ppt47阿司匹林阿司匹林(aspir

20、in)抑制血小板环加氧酶，减少血栓素抑制血小板环加氧酶，减少血栓素A2（TXA2）的生成，对）的生成，对TXA2诱导的血小板诱导的血小板聚集产生不可逆的抑制作用聚集产生不可逆的抑制作用对二磷酸腺苷或肾上腺素诱导的对二磷酸腺苷或肾上腺素诱导的相聚相聚集也有抑制作用集也有抑制作用对于有心脑血管病史的患者，对于有心脑血管病史的患者，阿司匹林阿司匹林可有效地预防可有效地预防TIA和卒中发作和卒中发作小剂量，小剂量，75150mg，顿服，顿服2011-10-14整理ppt48阿司匹林的安全性阿司匹林的安全性不良反应不良反应:胃肠道不良反应胃肠道不良反应：恶心、呕吐、上腹部不适：恶心、呕吐、上腹部不适或疼

21、痛，少见：胃肠道出血、溃疡、穿孔或疼痛，少见：胃肠道出血、溃疡、穿孔血液系统血液系统：凝血时间延长，出血倾向：凝血时间延长，出血倾向2011-10-14整理ppt49阿司匹林不良反应机制阿司匹林不良反应机制阿司匹林阿司匹林 PGE2合成合成粘膜供血粘膜供血粘液合成与分泌粘液合成与分泌 碳酸氢盐合成碳酸氢盐合成 胃粘膜保护作用胃粘膜保护作用胃粘膜受损胃粘膜受损直直接接毒毒性性作作用用2011-10-14整理ppt50阿司匹林的安全性阿司匹林的安全性0.2 0.5 1 2 5RR(95%CI)1.71 (1.08-2.73)0.73 (0.33-1.64)2.25 (1.03-4.90)1.40

22、(0.40-4.93)1.84 (0.68-4.96)2.83 (1.32-6.05)1.74 (1.32-2.30)1.56 (0.78-3.13)1.71 (1.41-2.08)PHSPreliminary report of the Stroke Prevention in Atrial FibrillationStudy/Stroke Prevention in Atrial Fibrillation StudySwedish Aspirin Low-Dose Trial(SALT)EAFT (European Atrial Fibrillation Trial) Study Grou

23、pThrombosis prevention trial: randomised trial of low-intensity oralanticoagulation with warfarin and low-dose aspirin in the primaryprevention of ischaemic heart disease in men at increased risk.Collaborative Group of the Primary Prevention Project.HOT StudyThe Swedish Angina Pectoris Aspirin Trial

24、 (SAPAT) Summary利于阿司匹林利于阿司匹林 利于安慰剂利于安慰剂McQuaid KR, et al. Am J Med 2006, 119:624-638每治疗每治疗769例患者例患者1年发生年发生1次大出血次大出血2011-10-14整理ppt5114心血管病事件发生率心血管病事件发生率（每（每10001000例患者）例患者）1210864202总死亡率总死亡率心血管病死亡心血管病死亡心肌梗死心肌梗死致死心肌梗死致死心肌梗死总脑卒中总脑卒中出血性卒中出血性卒中获益风险12P0.0019.7P0.00113.7P0.0013.6P0.0013.1P=0.02+1.2P0.001阿

25、司匹林治疗获益与风险评估阿司匹林治疗获益与风险评估16项试验项试验55 462名患者，阿司匹林平均名患者，阿司匹林平均273mg/d，平均治疗，平均治疗37个月个月He J, et al. JAMA 1998, 280:1930-1935 2011-10-14整理ppt52ACCF/ACG/AHA专家共识专家共识对于心血管高危患者，长期口服抗对于心血管高危患者，长期口服抗血小板药物可以有效降低缺血事件血小板药物可以有效降低缺血事件的危险性，但可能增加出血性并发的危险性，但可能增加出血性并发症的风险。对于这些患者应认真评症的风险。对于这些患者应认真评估其获益与风险的平衡情况，并在估其获益与风险的

26、平衡情况，并在必要时采取相应的预防或治疗措施。必要时采取相应的预防或治疗措施。2011-10-14整理ppt53？2011-10-14整理ppt54评估：评估：预防高风险人群消化道不良反预防高风险人群消化道不良反应应 溃疡并发症病史溃疡并发症病史 溃疡病（非出血性）病史溃疡病（非出血性）病史 消化道出血 双重抗血小板治疗 同时接受抗凝治疗需要抗血小板治疗评估消化道危险因素检测幽门螺杆菌，若有感染需治疗PPI1种以上危险因素：年龄60岁使用皮质类固醇消化不良或胃食管反流症状PPI是是否是是2011-10-14整理ppt55阿司匹林的安全性阿司匹林的安全性患者教育患者教育：注意消化道出血的早期征象

27、，如黑便；注意消化道出血的早期征象，如黑便；把正在服用阿司匹林的情况告知其他医生；把正在服用阿司匹林的情况告知其他医生；手术前后手术前后7天停服天停服2011-10-14整理ppt56双嘧达莫双嘧达莫(dipyridamole)抑制血小板中磷酸二酯酶活性，使血小抑制血小板中磷酸二酯酶活性，使血小板中板中cAMP增多，后者抑制增多，后者抑制TXA2形成、形成、增加前列环素（增加前列环素（PGI2）活性）活性口服吸收迅速，血药浓度波动大口服吸收迅速，血药浓度波动大100mg，一天，一天4次次2011-10-14整理ppt57双嘧达莫双嘧达莫(dipyridamole, DPA)潘生丁潘生丁2011

28、-10-14整理ppt58双嘧达莫双嘧达莫单独应用，疗效不明显；单独应用，疗效不明显；和阿司匹林合和阿司匹林合用用，效果可能优于阿司匹林单用（欧洲，效果可能优于阿司匹林单用（欧洲推荐）推荐）缓释剂联合应用小剂量缓释剂联合应用小剂量ASA 可加强其药理作用，可加强其药理作用，欧洲急性脑卒中治疗指南已将欧洲急性脑卒中治疗指南已将ASA 和和DPA 缓释缓释剂的复合制剂作为首先推荐应用的药物。剂的复合制剂作为首先推荐应用的药物。2011-10-14整理ppt59双嘧达莫的安全性双嘧达莫的安全性不良反应：剂量相关，不良反应持续或不不良反应：剂量相关，不良反应持续或不能耐受者少见能耐受者少见常见头痛、头

29、晕、眩晕等常见头痛、头晕、眩晕等偶有肝功能异常偶有肝功能异常长期大量使用有出血倾向长期大量使用有出血倾向2011-10-14整理ppt60噻氯匹定噻氯匹定(ticlopidine)不影响环氧化酶，而抑制二磷酸腺苷不影响环氧化酶，而抑制二磷酸腺苷（ADP）诱导的血小板聚集）诱导的血小板聚集亦可降低凝血因子亦可降低凝血因子浓度和血黏度浓度和血黏度250mg，一天，一天2次次预防卒中作用及不良反应均较阿司匹林强，预防卒中作用及不良反应均较阿司匹林强，故故常用于阿司匹林不能耐受或者使用阿司常用于阿司匹林不能耐受或者使用阿司匹林后出现血栓栓塞的患者匹林后出现血栓栓塞的患者2011-10-14整理ppt6

30、1噻氯匹定噻氯匹定抵克力得，彼迪力得抵克力得，彼迪力得2011-10-14整理ppt62噻氯匹定的安全性噻氯匹定的安全性不良反应：不良反应：消化系统：胃肠功能紊乱，如恶心、呕吐等消化系统：胃肠功能紊乱，如恶心、呕吐等血液系统血液系统：出血时间延长，中性粒细胞减少：出血时间延长，中性粒细胞减少其他：皮疹等其他：皮疹等用药初期用药初期2个月内应每两周进行个月内应每两周进行1次血常次血常规检查。规检查。2011-10-14整理ppt63氯吡格雷（氯吡格雷（clopidogrel）结构同噻氯匹啶类似，抑制结构同噻氯匹啶类似，抑制ADP诱导的血诱导的血小板聚合作用小板聚合作用氯吡格雷经氧化生成氯吡格雷经

31、氧化生成2-氧基氧基-氯吡格雷，继氯吡格雷，继之水解形成活性代谢物之水解形成活性代谢物常用剂量：常用剂量：75mg/d应用阿司匹林无效或不能耐受的患者，可应用阿司匹林无效或不能耐受的患者，可考虑选用氯吡格雷考虑选用氯吡格雷2011-10-14整理ppt64氯吡格雷氯吡格雷2011-10-14整理ppt65氯吡格雷的安全性氯吡格雷的安全性不良反应：比噻氯吡啶轻不良反应：比噻氯吡啶轻血液：出血，紫癜等血液：出血，紫癜等胃肠道：恶心、胃肠道出血等胃肠道：恶心、胃肠道出血等皮肤：皮疹皮肤：皮疹中枢神经系统：头痛、眩晕中枢神经系统：头痛、眩晕相互作用：相互作用：与华法林、肝素、溶栓药合用增加出血的危险与

32、华法林、肝素、溶栓药合用增加出血的危险与与PPI合用，合用，PPI降低氯吡格雷的抗血小板作用降低氯吡格雷的抗血小板作用2011-10-14整理ppt66PPI与氯吡格雷的相互作用与氯吡格雷的相互作用既往无心血管事件的患者既往有心血管事件的患者Odd Ratio 1.7995%CI 1.621.97Odd Ratio 1.8695%CI 1.632.12回顾性队列研究（n=14383），随访1年氯吡格雷组9862例，氯吡格雷+PPI组4521例主要心血管病事件：脑卒中、心肌梗死、心绞痛住院、CABGCirculation. 2008;118:S_815.氯吡格雷氯吡格雷+PPI氯吡格雷+PPI氯

33、吡格雷2011-10-14整理ppt67PPI与氯吡格雷的相互作用？与氯吡格雷的相互作用？可能机制：可能机制：PPIPPI与氯吡格雷竞争肝脏与氯吡格雷竞争肝脏P450P450代谢，代谢，氯吡格雷是前体药，需要通过细胞色素氯吡格雷是前体药，需要通过细胞色素P450P450转转化为有活性的分子，化为有活性的分子，PPI PPI 因抑制细胞色素因抑制细胞色素P450 P450 酶酶CYP2C19CYP2C19等活性而等活性而影响氯吡格雷的转化，从而增加心血管不良事影响氯吡格雷的转化，从而增加心血管不良事件的发生。件的发生。2011-10-14整理ppt68抗血小板药物比较抗血小板药物比较Victor

34、 L et al. Am. J. Hematol. 75:4047, 2004.ASA325mg1409双嘧达莫3304氯吡格雷氯吡格雷18574IV GPIIb/IIIa22501口服 GPIIb/IIIa20529出血事件发生率（%）患者数0123456荟萃分析：1988-2002年发表的51个临床试验，共338191例患者2011-10-14整理ppt69TIA抗血小板药物治疗小结抗血小板药物治疗小结大多数大多数TIA 患者首选阿司匹林治疗，推荐剂量患者首选阿司匹林治疗，推荐剂量为为50300mg/d也可使用小剂量阿司匹林（也可使用小剂量阿司匹林（25mg）加潘生丁）加潘生丁缓释剂（缓释

35、剂（200mg）的复合制剂（片剂或胶囊），）的复合制剂（片剂或胶囊），2 次次/d。有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者可选用氯吡格雷，可选用氯吡格雷，75mg/d如果使用噻氯匹定，在治疗过程中应注意检测如果使用噻氯匹定，在治疗过程中应注意检测血常规血常规频繁发作频繁发作TIA 时，可选用静脉滴注的抗血小板时，可选用静脉滴注的抗血小板聚集药物聚集药物2011-10-14整理ppt70TIA抗凝治疗抗凝治疗减少减少TIA发作频率，防止脑卒中发生发作频率，防止脑卒中发生药物药物肝素钠肝素钠华法林华法林低分子肝素低分子肝素新抗凝新抗凝双香豆素双香豆素201

36、1-10-14整理ppt71TIA抗凝治疗应用建议抗凝治疗应用建议抗凝治疗不作为常规治疗。抗凝治疗不作为常规治疗。对于伴发房颤和冠心病的对于伴发房颤和冠心病的TIA 患者，推荐患者，推荐使用抗凝治疗使用抗凝治疗TIA 患者经抗血小板治疗，症状仍频繁发患者经抗血小板治疗，症状仍频繁发作，可考虑选用抗凝治疗作，可考虑选用抗凝治疗2011-10-14整理ppt72TIA降纤治疗降纤治疗考虑降纤治疗考虑降纤治疗: :存在血液成分的改变，如纤维蛋白原含量明显存在血液成分的改变，如纤维蛋白原含量明显增高增高频繁发作频繁发作治疗药物：治疗药物：选用巴曲酶或降纤酶选用巴曲酶或降纤酶2011-10-14整理pp

37、t73TIA 改善血循环改善血循环 原理：与脑血管痉挛有关原理：与脑血管痉挛有关治疗药物：治疗药物：钙拮抗剂：脑益嗪、氟桂嗪、尼卡地平、尼莫钙拮抗剂：脑益嗪、氟桂嗪、尼卡地平、尼莫地平地平己酮可可碱己酮可可碱氢化麦角碱氢化麦角碱尚无定论尚无定论整理ppt脑梗死脑梗死 （Cerebral Infarction ）2011-10-14整理ppt75脑梗死脑梗死2011-10-14整理ppt76脑血栓脑血栓(Cerebral Thrombosis)指颅内外供应脑部指颅内外供应脑部的的动脉血管壁病变动脉血管壁病变的基础上形成血栓的基础上形成血栓，使血管管腔狭窄，使血管管腔狭窄，至完全闭塞，引起至完全闭

38、塞，引起其供血范围内的脑其供血范围内的脑组织缺血坏死，产组织缺血坏死，产生相应的神经系统生相应的神经系统症状和体征。症状和体征。 最常见的类型最常见的类型2011-10-14整理ppt77脑血栓发病机制脑血栓发病机制动脉粥样硬化血栓形成血栓形成脑梗死脑梗死高血糖高血压血脂异常2011-10-14整理ppt78脑血栓的病理生理过程脑血栓的病理生理过程2011-10-14整理ppt79脑栓塞（脑栓塞（Cerebral Embolism）因栓子因栓子经血循环经血循环流入而致脑动脉流入而致脑动脉栓塞栓塞，引起相应，引起相应供血区的脑功能供血区的脑功能障碍。障碍。2011-10-14整理ppt80脑栓塞

39、脑栓塞栓子来源：栓子来源：风湿性心脏病左心房壁血栓脱落；风湿性心脏病左心房壁血栓脱落；细菌性心内膜炎赘生物脱落；细菌性心内膜炎赘生物脱落；动脉粥样硬化斑块和附着物脱落动脉粥样硬化斑块和附着物脱落2011-10-14整理ppt81脑血栓和脑栓塞脑血栓和脑栓塞脑血栓形成脑血栓形成脑栓塞脑栓塞好发年龄好发年龄60岁以上岁以上青壮年青壮年主要病因主要病因脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化风湿性心瓣膜病风湿性心瓣膜病起病方式起病方式较缓（较缓（h or d）最急（最急（s or min）起病时血压起病时血压正常或低正常或低多正常多正常好发部位好发部位脑内各大动脉分支脑内各大动脉分支 大脑中动脉大脑中动脉全脑症

40、状全脑症状无或轻无或轻有但短暂有但短暂局灶性脑损害局灶性脑损害有有有有头头CT低密度灶低密度灶低密度灶内可有出低密度灶内可有出血血2011-10-14整理ppt82急性脑梗死病灶急性脑梗死病灶2011-10-14整理ppt83缺血半暗带的缺血半暗带的Mismatch模型模型粉红色粉红色：良性低灌注区：良性低灌注区黄色黄色：灌注异常区：灌注异常区紫色紫色：弥散异常区：弥散异常区深蓝色深蓝色：核心坏死区：核心坏死区2011-10-14整理ppt84脑梗死病理脑梗死病理缺血半暗区缺血半暗区 及早溶栓可挽救半暗区及早溶栓可挽救半暗区缺血再灌注缺血再灌注 溶栓有治疗窗，超过治疗窗可溶栓有治疗窗，超过治疗

41、窗可能弊大于利能弊大于利级联反应级联反应/瀑布效应瀑布效应：细胞能量代谢衰竭，细胞膜去极化，膜内外离细胞能量代谢衰竭，细胞膜去极化，膜内外离子平衡紊乱子平衡紊乱兴奋性氨基酸毒性兴奋性氨基酸毒性自由基损伤自由基损伤细胞内钙超载细胞内钙超载2011-10-14整理ppt85脑梗死的临床表现脑梗死的临床表现多见于多见于60岁以上老人岁以上老人既往多有高血压、糖尿病或冠心病既往多有高血压、糖尿病或冠心病 病史病史常在安静或睡眠中起病常在安静或睡眠中起病病后数小时或数天内达高峰病后数小时或数天内达高峰多有明确的定位症状和体征多有明确的定位症状和体征2011-10-14整理ppt86脑梗死的临床表现脑梗死

42、的临床表现闭塞血管闭塞血管临床证候临床证候颈内动脉颈内动脉大脑中动脉（大脑中动脉（MCAMCA）大脑前动脉（大脑前动脉（ACAACA）大脑后动脉（大脑后动脉（PCAPCA）基底动脉顶端基底动脉顶端基底动脉基底动脉椎动脉或小脑后下椎动脉或小脑后下动脉（动脉（PICAPICA）小脑上动脉小脑上动脉同侧失明（不定）同侧失明（不定）大脑中动脉综合征大脑中动脉综合征对侧轻偏瘫，感觉缺失（臂、面最重）对侧轻偏瘫，感觉缺失（臂、面最重）表达性失语（优势半球）或疾病感缺失和空间定表达性失语（优势半球）或疾病感缺失和空间定向障碍（非优势半球）向障碍（非优势半球）对侧轻偏瘫，感觉缺失（小腿最重）对侧轻偏瘫，感觉缺

43、失（小腿最重）对侧对称性偏盲或上象限盲，记忆减退对侧对称性偏盲或上象限盲，记忆减退双侧失明，记忆缺失双侧失明，记忆缺失对侧轻偏瘫，感觉缺失；同侧延髓及小脑征对侧轻偏瘫，感觉缺失；同侧延髓及小脑征同侧面部感觉缺失，共济失调，对侧轻偏瘫，感觉缺失同侧面部感觉缺失，共济失调，对侧轻偏瘫，感觉缺失步态性共济失调、恶心、头晕、头痛发展至同侧半身共步态性共济失调、恶心、头晕、头痛发展至同侧半身共济失调，构音障碍，凝视轻瘫，对侧轻偏瘫，嗜睡。济失调，构音障碍，凝视轻瘫，对侧轻偏瘫，嗜睡。2011-10-14整理ppt87脑梗死的辅助检查脑梗死的辅助检查血液检查：血小板、凝血功能、血糖等。血液检查：血小板、凝

44、血功能、血糖等。影像学检查：影像学检查：头颅头颅CTCT；头颅；头颅MRIMRI、DWIDWI、PWIPWI；血管造影；血管造影CTACTA、MRAMRA、DSADSA；TCDTCD等等直观地显示脑梗死的范围、部位、血管分布、直观地显示脑梗死的范围、部位、血管分布、有无出血、陈旧和新鲜梗死灶等，帮助临床判有无出血、陈旧和新鲜梗死灶等，帮助临床判断组织缺血后是否可逆、血管状况，以及血液断组织缺血后是否可逆、血管状况，以及血液动力学改变。帮助选择溶栓患者、评估继发出动力学改变。帮助选择溶栓患者、评估继发出血的危险程度。血的危险程度。2011-10-14整理ppt88脑梗死的治疗脑梗死的治疗治疗原则

45、：治疗原则：越早越好越早越好分期或动态实施分期或动态实施个体化个体化2011-10-14整理ppt89脑梗死的治疗措施脑梗死的治疗措施一般支持治疗：一般支持治疗： 保持水电解质平衡保持水电解质平衡 血压控制血压控制 血糖控制血糖控制改善脑循环治疗改善脑循环治疗: :溶栓治疗溶栓治疗降纤治疗降纤治疗抗凝药物抗凝药物抗血小板聚集药物抗血小板聚集药物血液稀释疗法血液稀释疗法其他治疗措施：其他治疗措施：神经保护神经保护抗脑水肿降颅压抗脑水肿降颅压护理护理康复康复2011-10-14整理ppt90卒中单元（卒中单元（stroke unit）是指改善住院卒中患者的是指改善住院卒中患者的医疗管理模式医疗管理

46、模式，专为卒中患者提供药物治疗、肢体康复、专为卒中患者提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育、提高语言训练、心理康复和健康教育、提高疗效的组织系统。疗效的组织系统。核心工作人员包括：临床医师、专业护核心工作人员包括：临床医师、专业护士、物理治疗师、职业治疗师、语言训士、物理治疗师、职业治疗师、语言训练师和社会工作者练师和社会工作者卒中单元是治疗卒中的卒中单元是治疗卒中的最佳方法最佳方法，它的，它的效果优于目前所有的治疗方法效果优于目前所有的治疗方法2011-10-14整理ppt91治疗效果比较治疗效果比较MetaMeta分析分析2011-10-14整理ppt92脑梗死患者的血压控

47、制脑梗死患者的血压控制急性脑梗死病人血压往往升高，以保证足急性脑梗死病人血压往往升高，以保证足够的脑灌流够的脑灌流需要控制血压的情况：需要控制血压的情况：血压过高引起心肾功能不全血压过高引起心肾功能不全收缩压收缩压200mmHg 舒张压舒张压120mmHg溶栓治疗前后：在溶栓治疗前后，如果收缩压溶栓治疗前后：在溶栓治疗前后，如果收缩压180mmHg 或舒张压或舒张压105mmHg，则应及时降，则应及时降血压治疗血压治疗2011-10-14整理ppt93脑梗死患者的血压控制脑梗死患者的血压控制静脉给药静脉给药-阻滞剂或硝普钠阻滞剂或硝普钠最好使用微量输液泵最好使用微量输液泵降血压宜降血压宜缓慢进

48、行缓慢进行，因为此类患者的血压自，因为此类患者的血压自动调节功能差，急速大幅降血压则易导致脑动调节功能差，急速大幅降血压则易导致脑缺血缺血2011-10-14整理ppt94改善脑循环治疗改善脑循环治疗脑梗死是缺血所致，恢复或改善缺血组织的脑梗死是缺血所致，恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗的重心，应贯彻于全过程，灌注成为治疗的重心，应贯彻于全过程，以保持良好的脑灌注压。以保持良好的脑灌注压。溶栓治疗溶栓治疗降纤治疗降纤治疗抗凝药物抗凝药物抗血小板聚集药物抗血小板聚集药物血液稀释疗法血液稀释疗法2011-10-14整理ppt95溶栓治疗溶栓治疗溶栓时间窗：溶栓时间窗：静脉溶栓时间应在缺血发生后静脉

49、溶栓时间应在缺血发生后3 36h6h之内之内国际几项大样本系列研究是溶栓时间窗确立的依据。国际几项大样本系列研究是溶栓时间窗确立的依据。ECASSECASS（急性脑卒中研究欧洲协作组）；（急性脑卒中研究欧洲协作组）；ATLANTISATLANTIS试验、试验、NINDSNINDS（美国国立神经病与卒中（美国国立神经病与卒中研究院）试验。研究院）试验。中国有一项关于尿激酶（中国有一项关于尿激酶（UKUK）的临床试验（）的临床试验（“九九五五”公关课题）。公关课题）。美国美国 FDAFDA于于19961996年年6 6月，肯定了月，肯定了rt-PArt-PA（重组组织型纤重组组织型纤溶酶原激活剂溶

50、酶原激活剂）用于发病在用于发病在3h3h内内缺血性中风的安全性缺血性中风的安全性及有效性。及有效性。2011-10-14整理ppt96溶栓治疗溶栓治疗-适应症适应症年龄年龄1875 岁；岁；发病在发病在3h以内（尿激酶也可以内（尿激酶也可6h以内）；以内）；脑功能损害的体征比较严重（脑功能损害的体征比较严重（NIHSS 4分）；分）；脑脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变；低密度改变及其他明显早期脑梗死改变；血压低于血压低于180/110mmHg患者或家属签署知情同意书。患者或家属签署知情同意书。2011-10-14整理ppt97

51、溶栓治疗溶栓治疗-禁忌症禁忌症TIA或症状轻微的卒中或症状轻微的卒中有出血倾向者有出血倾向者严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者已口服抗凝药，且已口服抗凝药，且INR1.5；48 小时内接小时内接受过肝素治疗受过肝素治疗 两次降压治疗后血压扔高于两次降压治疗后血压扔高于180/110mmHg14日内大手术或创伤，日内大手术或创伤，7日内动脉穿刺，有日内动脉穿刺，有活动性出血史活动性出血史2011-10-14整理ppt98溶栓治疗的实验室监测溶栓治疗的实验室监测凝血酶原时间凝血酶原时间 1215秒秒INR 0.81.5部分活化凝血活酶时间部分活化凝血活酶时间

52、2632秒秒血小板计数血小板计数 100300 109/L2011-10-14整理ppt99溶栓治疗药物溶栓治疗药物组织型纤溶酶原激活物（组织型纤溶酶原激活物（t-PA）尿激酶尿激酶链激酶：不推荐使用链激酶：不推荐使用2011-10-14整理ppt100组织型纤溶酶原激活物（组织型纤溶酶原激活物（t-PA）制剂制剂天然：组织中提取天然：组织中提取人工：基因重组技术人工：基因重组技术重组人组织型纤溶酶原重组人组织型纤溶酶原激活剂激活剂2011-10-14整理ppt101组织型纤溶酶原激活物（组织型纤溶酶原激活物（t-PA）适应症：脑梗死症状发生适应症：脑梗死症状发生3小时之内，排小时之内，排除颅

53、内出血除颅内出血用法：症状发生后尽快给予用法：症状发生后尽快给予 ，0.60.9mg/Kg。先将。先将10%静推，剩余静推，剩余1小小时内静滴。时内静滴。安全性监测：安全性监测：监测症状体征，血压，心率等；监测症状体征，血压，心率等；24小时内不用抗凝和抗血小板聚集药，小时内不用抗凝和抗血小板聚集药，24小时后小时后 CT无出血，可加用无出血，可加用2011-10-14整理ppt102尿激酶尿激酶制剂：人肾组织及新鲜尿液中提取制剂：人肾组织及新鲜尿液中提取 适应症：脑梗死症状发生适应症：脑梗死症状发生6小时之内，排除小时之内，排除颅内出血颅内出血用法：用法：100万万IU 150万万IU，溶于

54、生理盐水，溶于生理盐水100200ml中，持续静滴中，持续静滴30min。2011-10-14整理ppt103溶栓治疗药物选择溶栓治疗药物选择发病发病3h内：内：首选首选rtPA，无条件采用，无条件采用rtPA 时，可用尿激酶时，可用尿激酶替代替代发病发病36h ：可应用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择患者应该可应用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择患者应该更严格。更严格。超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗。栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗。2011-10-14整理ppt10

55、4降纤治疗降纤治疗很多证据显示脑梗死急性期血浆中纤维蛋很多证据显示脑梗死急性期血浆中纤维蛋白原和血液粘滞增高白原和血液粘滞增高蛇毒制剂可以显著降低血浆纤维蛋白原水蛇毒制剂可以显著降低血浆纤维蛋白原水平，尚有增加纤溶活性及抑制血栓形成作平，尚有增加纤溶活性及抑制血栓形成作用，更适用于合并高纤维蛋白原血症患者。用，更适用于合并高纤维蛋白原血症患者。 2011-10-14整理ppt105降纤治疗时机降纤治疗时机脑梗死早期（特别是脑梗死早期（特别是12 小时以内）可选用小时以内）可选用降纤治疗；高纤维蛋白原血症患者更应积降纤治疗；高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤治疗。极降纤治疗。应严格掌握适应证、禁忌

56、证。应严格掌握适应证、禁忌证。2011-10-14整理ppt106降纤治疗药物降纤治疗药物巴曲酶：东菱克栓酶巴曲酶：东菱克栓酶降纤酶：蝮蛇克栓酶降纤酶：蝮蛇克栓酶蚓激酶蚓激酶2011-10-14整理ppt107东菱克栓酶东菱克栓酶2011-10-14整理ppt108东菱克栓酶东菱克栓酶由蛇毒中分离、精制，主要成分为酪氨酸由蛇毒中分离、精制，主要成分为酪氨酸蛋白酶蛋白酶作用：分解纤维蛋白原、抑制血栓形成作用：分解纤维蛋白原、抑制血栓形成监护监护：给药前测血纤维蛋白原浓度，达：给药前测血纤维蛋白原浓度，达400mg/dL以上时使用以上时使用用法：首次用法：首次10BU，以后隔日，以后隔日5BU，共

57、，共3次，次，加入加入100ml生理盐水静滴生理盐水静滴1小时小时2011-10-14整理ppt109抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗的目的主要是防止缺血性卒中的抗凝治疗的目的主要是防止缺血性卒中的早期复发、血栓的延长及防止堵塞远端的早期复发、血栓的延长及防止堵塞远端的小血管继发血栓形成，促进侧枝循环。小血管继发血栓形成，促进侧枝循环。急性期抗凝治疗虽已广泛应用多年，但一急性期抗凝治疗虽已广泛应用多年，但一直存在争议直存在争议使用溶栓治疗的患者，一般不推荐在使用溶栓治疗的患者，一般不推荐在24 小小时内使用抗凝剂时内使用抗凝剂2011-10-14整理ppt110抗凝治疗的适应症抗凝治疗的适应症进展性卒

58、中，神经系统功能缺陷不断恶化进展性卒中，神经系统功能缺陷不断恶化可考虑抗凝治疗；可考虑抗凝治疗；排除脑出血；排除脑出血；不适用于大面积缺血性脑梗死。不适用于大面积缺血性脑梗死。2011-10-14整理ppt111抗凝治疗药物抗凝治疗药物普通肝素普通肝素低分子肝素低分子肝素类肝素类肝素2011-10-14整理ppt112抗血小板治疗抗血小板治疗多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早（最好早（最好48 小时内）开始使用阿司匹林。小时内）开始使用阿司匹林。溶栓的患者应在溶栓溶栓的患者应在溶栓24 小时后使用阿司匹小时后使用阿司匹林，或阿司匹林与潘生丁缓释剂的复合制

59、林，或阿司匹林与潘生丁缓释剂的复合制剂。剂。推荐剂量阿司匹林推荐剂量阿司匹林150300mg/d，4 周后周后改为预防剂量。改为预防剂量。2011-10-14整理ppt113血液稀释疗法血液稀释疗法稀释液：血浆，白蛋白，低分子右旋糖稀释液：血浆，白蛋白，低分子右旋糖酐，羟乙基淀粉酐，羟乙基淀粉作用：可使血粘度降低，脑血流增多，作用：可使血粘度降低，脑血流增多，并促进侧枝循环并促进侧枝循环禁忌症：心衰、心梗；严重高血压；肾禁忌症：心衰、心梗；严重高血压；肾衰；正进行抗凝治疗衰；正进行抗凝治疗对一般缺血性脑梗死患者而言，目前对一般缺血性脑梗死患者而言，目前尚尚无充分的随机临床对照研究支持扩容升无充

60、分的随机临床对照研究支持扩容升压可改善预后压可改善预后2011-10-14整理ppt114神经保护剂神经保护剂缺乏有说服力的大样本临床观察资料证明缺乏有说服力的大样本临床观察资料证明神经保护剂的确切疗效神经保护剂的确切疗效钙离子通道阻滞剂钙离子通道阻滞剂兴奋性氨基酸受体拮抗剂兴奋性氨基酸受体拮抗剂神经介质及其受体神经介质及其受体改善脑代谢的药物改善脑代谢的药物抗自由基药物抗自由基药物2011-10-14整理ppt115降颅压治疗降颅压治疗脑水肿是急重症脑缺血不可避免的后果；脑水肿是急重症脑缺血不可避免的后果；脑水肿又可加重脑缺血脑水肿又可加重脑缺血治疗药物：治疗药物：渗透性脱水治疗：渗透性脱水