儿童急性淋巴细胞白血病信息表

1、儿童急性淋巴细胞白血病信息表一、患者一般信息和基本诊断信息姓名姓拼音名拼音性别年龄岁月出生年月年月日住院号入院时间 年 月 日民族病史陈述者家庭住址省/市县/市区/乡路/村号栋单元号/室联系电话邮政编码父亲姓名出生年月年月民族父亲住址同上 其他电话母亲姓名出生年月年月民族母亲住址同上 其他电话完整诊断FAB形态学诊断 ALL-L1 ALL-L2 ALL-L3免疫分型 T系ALL B系列ALL： 早期前B-ALL（early-pre B-ALL） 前B-ALL（pre B-ALL） 成熟B-ALL（mature B-ALL） 其他免疫类型细胞/分子遗传学改变 二倍体 高二倍体 低二倍体 常见重要

2、染色体易位n t(12;21)AML1-TELn t(9;22)BCR-ABLn t(4;11)MLL-AF4n 其他染色体易位完整诊断临床危险度分型 低危组（Lower Risk ALL, LR-ALL） 中危组(Medium Risk ALL, MR-ALL) 高危组(High Risk ALL, HR-ALL)初诊时合并中枢神经系统白血病 是 否初诊时合并睾丸白血病 是 否 二、患者及其家族信息妊 娠 史孕 次产 次孕 周患者的孕次母妊娠时年龄（岁）孕母孕期有无感染史 无 不知道 有n 何种感染：n 治疗情况：孕母孕期有无服药史 无 有 n 具体药物名称：n 剂量：n 服用时间：孕母孕期

3、有无辐射接触史 无 不详 有n 何种辐射及其剂量：个 人 史出生体重（克）出生身长（厘米）生长发育史毒物药物接触史 毒物/药物名称： 接触方式： 接触时间：辐射暴露史 辐射类型： 暴露方式： 暴露时间：既 往 史预防接种史既往疾病史 既往患过何种严重疾病？n 病名：n 预后：治愈； 好转； 未愈 既往是否患过EB病毒感染？n 具体时间：n 预 后：家 族 信 息母 亲职业文化程度健康状况职业暴露吸烟饮酒 体健 疾病n 种类n 持续时间n 预后 无 有 无 有 有 无父 亲职业文化程度健康状况职业暴露吸烟饮酒 体健 疾病n 种类n 持续时间n 预后 无 有 无 有 有 无其他家庭成员（请具体指明

4、与患者的关系）职业文化程度健康状况职业暴露吸烟饮酒 体健 疾病n 种类n 持续时间n 预后 无 有 无 有 有 无三、现病史和体格检查信息临床症状发病情况病 程（天）（周）（年）发 热体温（°C）热型持续时间面色苍白皮肤出血类 型部位持续时间出血点瘀 斑紫 癜血 肿粘膜和内脏 出 血鼻 衄血 尿呕 血便 血月经增多颅内出血肢体疼痛皮肤或内脏包块部位质地大小重要临床体征面色苍白出 血类型分布淋巴结肿大部位数量大小质地是否融合肝 脏大小（肋缘下 厘米）质地脾 脏大小（肋缘下 厘米）质地I线II线III线 睾丸（男孩）大小（厘米）质地左侧右侧神经系统体征颈亢颅神经麻痹肢体瘫痪感觉异常其他体

5、征四、实验室检查信息初诊时血常规检查白血病总数´109/L中性粒细胞计数´109/L淋巴细胞计数´109/L幼稚细胞计数´109/L红细胞计数´1012/L血红蛋白含量g/L血小板计数´109/L初诊时肝脏功能检查ALTU/LASTU/L总胆红素mmmol/L总蛋白g/L白蛋白g/LLDHU/L初诊时肾脏功能检查肌酐BUN初诊时骨髓穿刺涂片检查形态学 ALL-L1; ALL-L2; ALL-L3 骨髓原始幼稚细胞比例（）初诊时免疫分型 T系ALL B系列ALL：n 早期前B-ALL（early-pre B-ALL）n 前B-ALL（p

6、re B-ALL）n 成熟B-ALL（mature B-ALL）初诊时细胞遗传学检查 二倍体 高二倍体 低二倍体 常见重要染色体易位n t(12;21)n t(9;22)n t(4;11) 其他染色体易位初诊时分子遗传学检查（与儿童ALL预后密切相关的融合基因） AML1-TEL BCR-ABL MLL-AF4初诊时脑脊液检查(判断有无CNSL)n 是否存在中枢神经系统的症状和体征？ 是 否n CSF中WBC计数： ´106/Ln CSF沉淀制片检查是否具有形态学可确定的原幼淋巴细胞？ 是 否初诊时睾丸检查(判断有无睾丸白血病)n 有无单侧和或双侧睾丸肿大，以及质地变硬？ 是 否n

7、睾丸透光试验 阳性 阴性n 睾丸活组织检查结果 白血病细胞侵润 无白血病细胞侵润治疗反应和随访结果强的松敏感试验 强的松良好效应者（good Prednisone response, GPR） 强的松不良效应者（poor Prednisone response, PPR）标准联合诱导缓解治疗第19天骨髓幼稚淋巴细胞比例 M1:骨髓明显受抑，原始和幼稚淋巴细胞<5 M2:骨髓受抑程度不同，原始和幼稚淋巴细胞525 M1:骨髓受抑或未受抑，原始和幼稚淋巴细胞>25诱导缓解治疗后的治疗反应 完全缓解 部分缓解 未缓解五、儿童ALL生物资源标本信息患儿姓名性别男； 女年龄岁 月住院号完整诊断父亲姓名联系地址电话母亲姓名联系地址电话标本种类骨髓外周血液标本收集人标本量mlml标本收集地点是否抗凝 否 是 肝素； EDTA； 其他抗凝剂标本收集日期年 月 日 点 分样本保存期限年标 本 编 号标 本 用 途 科学研究 临床诊断 其他样本保存条件 常温 冷藏 低温 超低温 液氮 其他生物安全级别 无传染性 有传染性 不详家系标