AECOPD药物治疗ppt课件

1、 C Chronic hronic （慢性）（慢性）O Obstructive bstructive （阻塞性）（阻塞性）P Pulmonary ulmonary （肺）（肺）D Disease isease （疾病）（疾病）COPD慢性阻塞肺疾病慢性阻塞肺疾病全球防治创议全球防治创议Breaking Down the “Great wall” of COPD in ChinaDon D.Sin,Wan C.Tan. AJRCCM .2007;176:732-733 AJRCCM .2007;176:753-760AJRCCM .2007;176:753-760Page 4慢性阻塞性肺疾病急性

2、加重期慢性阻塞性肺疾病急性加重期 (acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease AECOPD)是指疾病过程中，患者短期内咳嗽是指疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰，气短和（或）喘息加重，、咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。伴发热等炎症明显加重的表现。 QOL下下降降 为什么要重视急性加重为什么要重视急性加重? ?AECOPD的药物治疗的药物治疗n确定确定AECOPDAECOPD的原因的原因nAECOPDAECOPD的严重性评价的严重性评价n

3、AECOPDAECOPD的治疗的治疗AECOPD 病因学病因学AECOPD严重程度评价严重程度评价分级分级特征特征推荐治疗方案推荐治疗方案I级级(轻轻度度)FEV1FVC70，FEV1占占预计值百分比预计值百分比80避免危险因素；接种流感疫苗避免危险因素；接种流感疫苗；按需使用短效支气管舒张；按需使用短效支气管舒张剂剂级级(中中度度)FEV1FVC70，50FEV1占预计值百分比占预计值百分比80在上在上级治疗的基础上，规律级治疗的基础上，规律应用一种或多种长效支气管应用一种或多种长效支气管舒张剂，康复治疗舒张剂，康复治疗级级(重重度度)FEV1FVC70，30FEV1占预计值百分比占预计值百

4、分比50在上一级治疗的基础上，反复在上一级治疗的基础上，反复急性发作，可吸人糖皮质激急性发作，可吸人糖皮质激素素IV(极重极重度度)FEV1FVC70，FEV1占占预计值百分比预计值百分比10107 7cuf/ml % cuf/ml % 83831717FEVFEV1 1% % 55.955.9222266.866.82323痰液颜色痰液颜色黄黄/ /绿绿白色白色痰炎症标志物痰炎症标志物 MPO MPO + + + + LTB4 LTB4 + + IL-8 IL-8 + + PMNPMN弹力酶弹力酶 + +不用抗生素病情恢复不用抗生素病情恢复 未证明未证明是是AECOPDAECOPD的常见病原

5、菌的常见病原菌Obaji & Sethi. Drugs and Aging 2001;18:1-119614687140218014 项研究项研究总数总数均值均值范围范围注释注释病例数病例数培养阳性培养阳性31.21350未定型的未定型的流感嗜血流感嗜血杆菌杆菌14421卡它莫拉菌卡它莫拉菌14.2726肺炎链球菌肺炎链球菌占总分离株数的百分比占总分离株数的百分比病原菌与肺功能（病原菌与肺功能（FEV1%FEV1%）的关系）的关系Eller J, et al: Chest 1998; 113:1542组组 别别病原微生物病原微生物抗生素抗生素I级及级及级级COPD急急性加重性加重流感嗜血杆菌、

6、肺炎流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫链球菌、卡他莫拉菌等拉菌等青霉素、青霉素、内酰胺酶酶抑制剂内酰胺酶酶抑制剂(阿莫西林克拉维酸阿莫西林克拉维酸)、大环、大环内酯类内酯类(阿奇霉素、克拉霉素阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等、罗红霉素等)、第、第1代或第代或第2代头孢菌素代头孢菌素(头孢呋辛、头孢头孢呋辛、头孢克洛克洛)、多西环素、左氧氟沙、多西环素、左氧氟沙星等，一般可口服星等，一般可口服级及级及级级COPD急性加重急性加重 无铜无铜绿假单孢菌感染绿假单孢菌感染危险因素危险因素流感嗜血杆菌、肺炎流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫链球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷拉菌、肺炎克雷白菌、大肠杆菌白菌、大肠杆菌

7、、肠杆菌属等、肠杆菌属等内酰胺酶抑制剂、第二代头内酰胺酶抑制剂、第二代头孢菌素孢菌素(头孢呋辛头孢呋辛)、氟喹诺酮、氟喹诺酮类类(左氧氟沙星、莫西沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星加替沙星)、第三代头孢菌素、第三代头孢菌素(头孢曲松、头孢噻肟头孢曲松、头孢噻肟)等等级及级及级级COPD急性加重有铜绿急性加重有铜绿假单孢菌感染危假单孢菌感染危险因素险因素以上细菌及铜绿假单以上细菌及铜绿假单孢菌孢菌第三代头孢菌素第三代头孢菌素(头孢他啶头孢他啶)、头、头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南、美他唑巴坦、亚胺培南、美洛培南等，也可联合用氨基洛培南等，也可联合用氨基糖苷类、

8、氟喹诺酮类糖苷类、氟喹诺酮类(环丙沙环丙沙星等星等)AECOPD住院患者应用抗生素的参考表住院患者应用抗生素的参考表 中华医学会中华医学会COPD指南指南CASE 3n 患者女，患者女，7070岁。因岁。因“反复咳嗽、咳痰反复咳嗽、咳痰2020年，加重伴间断双下肢水肿年，加重伴间断双下肢水肿3 3月，再发月，再发1 1月入院月入院”n 患者入院前患者入院前20+20+年，患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰少易咳出，年，患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰少易咳出，伴活动后心累，气紧。无胸闷，咯血。患者自行服用药物后缓解（具伴活动后心累，气紧。无胸闷，咯血。患者自行服用药物后缓解（具体不详）。后上诉症

9、状反复发作，多在冬春季加重。入院前体不详）。后上诉症状反复发作，多在冬春季加重。入院前3 3年患者年患者出现双下肢水肿，阵发性夜间呼吸困难。于当地医院就诊。诊断为出现双下肢水肿，阵发性夜间呼吸困难。于当地医院就诊。诊断为”慢支炎，肺气肿，肺心病，治疗不详。后多次发作于当地就诊，治疗慢支炎，肺气肿，肺心病，治疗不详。后多次发作于当地就诊，治疗均不详。入院前均不详。入院前1 1月，患者受凉后再次出现咳痰，咳黄色脓痰，伴双月，患者受凉后再次出现咳痰，咳黄色脓痰，伴双下肢水肿，活动后心累，气紧。于双流县人民医院就诊，诊断为下肢水肿，活动后心累，气紧。于双流县人民医院就诊，诊断为”慢慢性阻塞性肺疾病急性

10、加重期，肺心病性阻塞性肺疾病急性加重期，肺心病“，住院期间，住院期间，2 2次痰培养提示次痰培养提示铜绿假单胞菌。铜绿假单胞菌。予头孢他啶，阿米卡星，地塞米松，氨茶碱治疗，上予头孢他啶，阿米卡星，地塞米松，氨茶碱治疗，上诉症状无明显缓解，遂就诊于我院急诊。诉症状无明显缓解，遂就诊于我院急诊。n 初步诊断为：初步诊断为：1.1.双肺肺炎双肺肺炎 2.AECOPD 3.2.AECOPD 3.肺心病肺心病头孢西丁：头孢西丁：2.0 q12h ivgtt2.0 q12h ivgtt异丙托溴铵异丙托溴铵 2ml tid 2ml tid 雾化吸入雾化吸入特步它林特步它林 2ml tid 2ml tid 雾

11、化吸入雾化吸入氨茶碱氨茶碱 250ml qd ivgtt250ml qd ivgtt盐酸氨溴索盐酸氨溴索 30mg bid ivgtt30mg bid ivgtt呋塞米呋塞米 20mg bid po20mg bid po螺内酯螺内酯 20mg bid po20mg bid pon 发生铜绿假单孢菌的危险因素有：近期住院、频发生铜绿假单孢菌的危险因素有：近期住院、频繁应用抗菌药物、以往有铜绿假单孢菌分离或寄繁应用抗菌药物、以往有铜绿假单孢菌分离或寄植的历史等。植的历史等。 CASE 3n 基本资料基本资料：患者：患者 男男 5959岁。因岁。因“咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰8+8+年，年，伴心累、气促伴

12、心累、气促5 5月月”入院。入院。n 初步诊断初步诊断：1.AECOPD 2.1.AECOPD 2.高血压病高血压病3 3级，极高危级，极高危 3.23.2型糖尿病型糖尿病初步治疗方案初步治疗方案哌拉西林他唑巴坦哌拉西林他唑巴坦 4.5g Q12h4.5g Q12h异丙托溴铵异丙托溴铵 2ml tid 2ml tid 雾化吸入雾化吸入特步它林特步它林 2ml tid 2ml tid 雾化吸入雾化吸入氨茶碱氨茶碱 250ml qd ivgtt250ml qd ivgtt盐酸氨溴索盐酸氨溴索 30mg bid ivgtt30mg bid ivgtt 时间依赖性抗菌药物时间依赖性抗菌药物评价本类抗菌

13、药物的评价本类抗菌药物的PK/PDPK/PD相关参数为相关参数为 timeMICtimeMIC超过超过MIC90MIC90浓度维持时间占给药间隔间的百分率浓度维持时间占给药间隔间的百分率 用用timeMIC%timeMIC%表示表示n 40%-50%40%-50%可达满意杀菌效果可达满意杀菌效果n 60%-70%60%-70%杀菌效果很杀菌效果很满意满意GOLD2007-AECOPD治疗目标治疗目标n快速缓解症状快速缓解症状n延缓疾病的进展延缓疾病的进展n改善运动的耐受性改善运动的耐受性n改善健康状况改善健康状况n阻止并治疗并发症阻止并治疗并发症n阻止并治疗急性加重阻止并治疗急性加重n降低死亡

14、率降低死亡率AECOPD与与CAP抗感染治疗比较抗感染治疗比较“细菌负荷”理论细菌清除率高糖皮质激素在糖皮质激素在COPD中的应用中的应用 COPDCOPD病人气道、肺实质和肺血管都存在慢性炎病人气道、肺实质和肺血管都存在慢性炎症，症，根据糖皮质激素的抗炎作用，尤其是其在哮根据糖皮质激素的抗炎作用，尤其是其在哮喘中的确切疗效，加上目前喘中的确切疗效，加上目前COPDCOPD尚无理想的药物，尚无理想的药物，人们期望激素对人们期望激素对COPDCOPD病人也取得较好的效果。病人也取得较好的效果。 糖皮质激素在COPD中的应用n COPDCOPD加重期住院患者宜在应用支气管舒张剂基础加重期住院患者宜

15、在应用支气管舒张剂基础上，口服或静脉滴注糖皮质激素，激素的剂量要上，口服或静脉滴注糖皮质激素，激素的剂量要权衡疗效及安全性权衡疗效及安全性n 建议可以静脉给予甲泼尼龙建议可以静脉给予甲泼尼龙40 mg40 mg，每天，每天1 1次，次，3 35 d5 d后改为口服。延长给药时间不能增加疗效，后改为口服。延长给药时间不能增加疗效，反而会使不良反应增加。反而会使不良反应增加。 糖皮质激素在COPD中的应用糖皮质激素的不良反应糖皮质激素的不良反应肾上腺皮质功能的损害肾上腺皮质功能的损害对儿童生长发育和生殖功能的影响对儿童生长发育和生殖功能的影响诱发和加重感染、诱发和加重溃疡诱发和加重感染、诱发和加重

16、溃疡糖皮质激素在COPD中的应用高血压和动脉粥样硬化高血压和动脉粥样硬化无菌性骨坏死无菌性骨坏死行为与精神异常行为与精神异常诱发和加重感染、诱发和加重溃疡诱发和加重感染、诱发和加重溃疡其他治疗n 注意维持液体和电解质平衡；注意维持液体和电解质平衡；n 注意补充营养；注意补充营养；n 对卧床、红细胞增多症或脱水的患者，无论是否有血栓栓对卧床、红细胞增多症或脱水的患者，无论是否有血栓栓塞性疾病史，均需考虑使用肝素或低分子肝素；塞性疾病史，均需考虑使用肝素或低分子肝素；n 注意痰液引流，积极排痰治疗注意痰液引流，积极排痰治疗n 识别并治疗伴随疾病及合并症。识别并治疗伴随疾病及合并症。 Pharmac

17、ological Therapy Effects on commonly used medications on important clinical outcomes in COPDAECOPD疗效评价疗效评价 短期目标包括短期目标包括: :治愈或改治愈或改善症状善症状, ,恢复肺功能恢复肺功能, ,减减少或清除细菌负荷以及少或清除细菌负荷以及减轻支气管炎症反应。减轻支气管炎症反应。 长期目标包括长期目标包括: :延长急性延长急性发作的间隔时间发作的间隔时间, ,延缓延缓COPD COPD 进展进展, ,改善生活质改善生活质量和减轻社会经济负担量和减轻社会经济负担等。等。 COPDCOPD急性加重期治疗后出院标准急性加重期治疗后出院标准n 1.1.每日需要吸入每日需要吸入22激动剂的次数少于激动剂的次数少于qidqidn 2.2.现已能在房间里走动现已能在房间里走动; ;n 3.3.病人睡眠时不会因频繁的呼吸困难而憋醒病人睡眠时不会因频繁的呼吸困难而憋醒; ;n 4.4.引起呼吸道疾病因素已得到稳定的控制引起呼吸道疾病因素已得到稳定的控制; ;n 5.5.静脉治疗停止后静脉治疗停止后,