心肌梗死课件

1、一一. .病因与发病机制病因与发病机制 常见诱发血供进一步加重的情况o1、血供急剧中断:斑块破溃、出血、血栓形成、血管痉挛，冠脉急性闭塞o2、CO骤降，冠脉血流量减少：休克、脱水、出血、严重心律失常o3、左室负荷剧增、心肌氧耗量增加：劳累、激动、血压剧增o4、血液粘附性增高:饱餐（高脂肪餐） 血脂增高，血粘度，血小板粘附性增高 血栓形成二二. . 临床表现临床表现 心绞痛和急性心肌梗死的鉴别鉴别项目 心绞痛 急性心肌梗死疼痛：1.部位 胸骨上中段之后 相似 2.性质 压榨性或窒息性烧灼样 相似，但是程度更剧烈 3.诱因 劳力、情绪激动、饱食 无明显诱因 4.时限 短，3-5分钟，15分钟内 长

2、，数小时-数天 5.硝酸甘油疗效 显著缓解 作用较差或无效 6.心电图变化 无变化或暂时性ST-T波变化 有特征性和动态变化 7.发热 无 有 380C 8.WBC 无 有 9.心肌酶谱 无 有是最严重的症状常是最严重的症状常发生在起病后数小发生在起病后数小时时1 1周内。其中周内。其中心律失常极常见，心律失常极常见，是死亡最主要的原是死亡最主要的原因。因。5.5.心律失常心律失常6.6.低血压或休克低血压或休克7.7.心力衰竭心力衰竭心脏、血压、心律可发生变化，心脏、血压、心律可发生变化，但无特异体征。但无特异体征。三、检查及诊断三、检查及诊断 AMI ECG演变及分期急性心梗定位诊断急性心

3、梗定位诊断肌红蛋白肌红蛋白2 2小时增高，小时增高，1212小时达高峰；小时达高峰； 肌钙蛋白肌钙蛋白3 34 4小时增高，小时增高，12122424小时达高峰；小时达高峰； 肌酸激酶同工酶（肌酸激酶同工酶（CK-MB)4CK-MB)4小时内升高，小时内升高，16162424小时达高峰；小时达高峰； 心肌标记物及动态改变*心肌标记物开始升高时间高峰时间持续时间cTnT或I312小时24小时512天CK-MB4小时1624小时34天CPK6小时24小时34天GOT612小时2448小时36天LDH810小时23天12周( (二）诊断二）诊断治疗目标与策略治疗目标与策略尽快恢复心肌的血液灌注，尽快

4、恢复心肌的血液灌注，挽救濒死心肌、防止梗死范挽救濒死心肌、防止梗死范围扩大，或缩小心肌缺血范围扩大，或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能围，保护和维持心脏功能。治疗治疗目标目标 溶解血栓、预防血小板的聚集、溶解血栓、预防血小板的聚集、 稳定斑块以及预防心肌再缺血。稳定斑块以及预防心肌再缺血。 治疗o一般治疗o对症处理o心肌再灌注o其他治疗o恢复期处理一般治疗：休息、吸氧、监护。对症治疗 1、镇静止痛：吗啡5-10mg皮下注射或杜冷丁50-100mg肌注，硝酸甘油0.3-0.6mg含服。o2、治疗心衰：24小时内不宜用洋地黄。（2）消除心律失常：室性立即用利多卡因；室颤除颤；心率慢用阿托品；高

5、度A-VB起搏。（3）休克：按常规处理。慎用硝酸甘油（1）溶栓治疗：起病6h内用纤溶酶激活剂。（2）冠状动脉介入治疗（PTCA）。（3）冠状动脉搭桥术。o 对疑诊AMI的患者应争取在10分钟内完成临床检查，描记18导联心电图（常规12导联加V7、V8、V9、V3R、V4R、V5R）并进行分析，对有适应证的患者在就诊后30分钟内开始溶栓治疗或90分钟内开始直接急诊经皮冠脉腔内成形术（PTCA）。心肌再灌注心肌再灌注心肌再灌注-溶栓o时间：起病6小时内o原理：o纤溶酶原 纤溶酶 血栓溶解 冠脉再通 o药物：尿激酶（UK）、链激酶（SK）、重 组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）o给药途径：静脉或冠脉

6、内给药o禁忌症：o 活动性出血、消化性溃疡、大手术或外伤史、严重肝肾功能不全，血压过高o副作用：出血 溶拴药物的副作用为易造成组织或器官出血，用药后注意观察并记录溶栓效果及皮肤粘膜、消化道、呼吸道、泌尿道出血情况，尤其是脑出血。记录出血程度及出血量。溶栓治疗的适应证o2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联0.2mv肢体导联0.1mv），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析），起病时间12小时,年龄180/110mmHg180/110mmHg）或慢性严重高血压病史。）或慢性严重高血压病史。目前正在使用治疗剂量的抗凝药物（国际标准化比率目前正在使用治疗剂量的抗凝药物（国际标准化比率2

7、-32-3），已知有出血性倾），已知有出血性倾向。向。近期（近期（2-42-4周内）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏术或较长时间（周内）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏术或较长时间（1010分钟）的心肺复苏。分钟）的心肺复苏。近期（近期（33周）外科大手术。周）外科大手术。近期（近期（22周）在不能压迫部位的大血管穿刺。周）在不能压迫部位的大血管穿刺。妊娠。妊娠。心肌再灌注-介入治疗o经皮腔内冠状动脉成形术 (PTCA)o（percutanouse transluminal coronary angioplasty ）o支架术（stent）o冠状动脉内旋磨术（RA） o (rotati

8、onal atherectomy）心肌再灌注-介入治疗o冠脉造影确诊存在冠状动脉狭窄后根据情况进行PTCA治疗o所谓PTCA是指经皮腔内冠状动脉成形术，是经股动脉或挠动脉，在X光透视下，将前端带有球囊的导管送到冠脉的病变部位，加压充盈球囊将狭窄病变扩张，从而改善心肌血供，缓解症状o1、抗凝治疗 阿司匹林和噻氯匹定或氯吡格雷是目前临床上常用的抗血小板药物。o2、受体阻滞剂 通过减慢心率，降低体循环血压和减弱心肌收缩力来减少心肌耗氧量，对改善缺血区的氧供需平衡，缩小心肌梗死面积，降低急性期病死率有肯定的疗效。 o3、钙拮抗剂o4、极化液 10%GS500ml+RI812U +10%Kcl 15ml（1.5g）。o作用：可促进心肌摄取和代谢葡