医疗质量管理与持续改进记录本

1、医疗质量管理与持续改进记录本科室：年度:医疗质量管理与持续改进记录本使用说明一、科室成立以科室主任为组长、护士长和质控医师为副组长、科室各级医师为成员的医疗质量控制小组，并设专 职质控医师。二、本记录本由各科室主任负责，由质控医师填写。三、根据医院年度医疗质量管理与持续改进计划，制订本科 室的年度医疗质量管理与持续改进计划和实施方案。四、每月开展医疗质量控制，根据存在的问题制订相关整改 措施，并对整改措施进行效果评价，由科室主任审阅后 签字负责。内容包括：仁 每周进行运行病历质控并填写科室运行病历质量管理与持续改进记录表；要求检 查当周运行病历的7 0%;重点为新入院病人及手术病 人。2、每月

2、进行科室医疗质量控制，填写科室医疗 质量控制与持续改进自查表。五、每月填写科室医疗指标统计表、科室科研教学统计 表、科室继续教育记录表、科室重点病种统计表、科室重点手术统计表。六、每半年及每年底对科室医疗质量控制、医疗指标、科研 教学、继续教育、重点病种情况进行总结。七、每月十日前将记录本交医务科审查。科室医疗质量管理小组职责及名单一、科室医疗质量管理小组职责1、科主任为本科室医疗质量管理的第一责任人。2、负责建立本科室医疗质量管理与持续改进计划和实施 方案。3、负责制定科室每月质量控制重点。4、每月开展医疗质量控制，根据存在的问题制订相关整改 措施，并对整改措施进行效果评价，由科室主任审阅后

3、 签字负责。5、每月统计填写本科室医疗指标、科研教学情况、继续教 育、重点病种、重点手术情况。6、负责完成半年及年度医疗质量控制工作总结。二、科室医疗质量管理小组名单姓名职务职责组长科主任全而负责科室医疗质量、行政管理工作。副组长护士长协助科主任做好工作。质控医师协助科主任做好医疗质量控制工作。组员严格执行各项规章制度、诊疗规范；做好 医疗工作。科室年度医疗质量管理与持续改进计划和实施方案科室医疗质量管理与持续改进工作半年总结科室医疗质量管理与持续改进工作年度总结每月医疗质量控制重点月 份工作重点1234567891011121月份 科室医疗质量管理与持续改进记录一、运行病历检查日期检查人员检

4、查病历数量份住院号责任医生存在问题改进措施科主任签字年 月日医务科签字年 月日二、科室医疗质量控制与持续改进自查表项目内容存在问题改进措施诊疗 操作 关镀 环节按专业收治病人（本专业病 人收治率N 90%）。及时收住转科病人无推诿。医嘱是否规范、合理。常规检查及时性、完备性。特殊检查必要性、适用性。患者知情同意签字情况（病 情告知书、输血同意书、特 殊检查治疗用药、高值耗材 使用告知等）。围手术期管理（手术指征、 手术同意书、手术记录）手术或有创操作的并发症和 处理情况。各项 规章 制度值班交接班制度：不脱岗，交 接班记录及时、内容齐全、 格式规范。三级医师查房制度落实情 况。会诊制度：常规会

5、诊、急诊会 诊、院外会诊、会诊记录。讨论制度：术前讨论、疑难 病例讨论、死亡病例讨论、 危重病人抢救登记、纠纷分 析讨论。新技术项目、重大手术审批 执行情况。患者安全目标执行情况。临床路径。病种数量、入组 率、完成率符合要求。检验检查互认执行情况。科主任签名：日期:注：1、本表每月填写一次。2、发现的问题应记录病案号、责任医生。3、如某一项内容较多，可在本记录本后另行记录。临床科室医疗指标统计表科 别标类 指分指标项目指标要求去年 同期本月增幅非手术科室作量 工数收治人数M上年同期90%工作 效草病床使用率290%病床周转次 数不低于上年同 期平均住院日作量 工质入出院诊断 符合率$95%危重

6、患者抢 救成功率$80%死亡病例数作量收治人数鼻上年同期90%手术量N上年同期工作 效率病床使用率285%病床周转次 数不低于上年同 期平均住院日工作 质臺入出院诊断 符合率N95%手术前后伽 符合率29 5%病理诊断符合率主要诊断病理 符合率$60%危重患者抢 救成功率$80%死亡病例数择期手术术 前平均住院 日填表说明：1、每月统计一次。2、工作数量、工作效竽数据可向统务部门索取。3、工作质量数据由质控医师统计后填写。科室科研教学统计表科研项目项目名称负责人开展 例数效果评价成果鉴定填表说明：1、本表每月填写一次。2、开展例数指项目立项后当月所治疗的病人 数。论文发表论文题目作者刊物名称刊

7、物 级别填表说明：1.本表每月填写一次。2.刊物级别指省级、国家级、核心期刊。教学情况人员 类别姓名、学校或单位教数 带人带教内容成绩轮转 医生实习 生进修 医生填表说明：1.本表每月填写一次。2、轮转医生填写姓名，实习生填写学校，进 修医生填写单位。3科室三基培训（业务学习）统计表时间主讲人内容参加人员填表说明：1、科室三基培训（业务学习）每周一次，并由主讲人出考试题，参加 人员答题，并留存试卷（另行保存）。2.参加人员不得由他人代签名。3、本表与 院内业务讲座签到表、考试试卷做为授予科室医师继续教育院内学分的依据。科室重点疾病统计表疾病名称本月例数去年同期填表说明：重点疾病包括：J本科室收治病种前三名的疾病。2.医院等级评审 中要求的18种重点疾病。3、卫办医管发2010 1 91号文件要求