连续性肾脏替代治疗与间歇性血液透析治疗重症急性肾衰的比较研究

1、    连续性肾脏替代治疗与间歇性血液透析治疗重症急性肾衰的比较研究        摘要目的：回顾性研究连续性肾脏替代治疗（CRRT）与间歇性血液透析（IHD）治疗重症急性肾衰的疗效及影响预后的因素。方法：收集1978年12月1998年12月住院的重症ARF患者193例，其中101例行CRRT(CRRT组)，92例行IHD（IHD组），回顾性对比分析两组患者的临床资料、疗效和预后。结果：CRRT组60例（59.4）存活，41例(40.6)死亡，IHD组59例(64.1%)存活

2、，33例(35.9%)死亡，两组无差异，但CRRT组病情明显重于IHD组：患者年龄更大，平均动脉压低，APACHE积分高，衰竭器官数目多，需要机械通气和升压药物的患者数高于IHD组(P0.05），CRRT组中存活者平均APACHE积分与IHD组死亡者相似。CRRT组血流动力学稳定，容量状态精确平衡，氮质血症控制更佳，ARF持续时间缩短。结论：重症ARF的预后受年龄的影响，与原发病因和疾病严重程度有关；CRRT治疗重症ARF的疗效优于IHD，能改善重症ARF的预后。关键词连续性肾脏替代治疗间歇性血液透析急性肾功能衰竭 TREATMENT OF SEVERE ACUTE RENAL FAILURE

3、 WITH CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY VERSUS INTERMITTENT HEMODIALYSISJi Daxi，Xie Honglang，Xu Bin，Liu Yun，Li Leishi(Research Institute of Nephrology，Jinling Hospital，Nanjing University School of Medicine，Nanjing，210002)OBJECTIVE To investigate the efficacy and prognosis of continuous renal repl

4、acement therapy（CRRT）versus intermittent hemodialysis（IHD）in severe acute renal failure（ARF）patients.METHODOLOGY One hundrend and ninty-three severe ARF patients who received renal support between Dec 1978 and Dec 1998 were involved in this study.Of them，101（52.3）were treated with CRRT（CRRT group）an

5、d 92（47.7）with IHD（IHD group）.RESULTS Sixty（59.4）patients in CRRT group survived the acute phase of the illness and 41（40.6）patients died，while 59（64.1）patients in IHD group survived and 33（35.9）patients died，no significant difference in survival was found between the two groups.As to the patients w

6、ith MODS，24 out of 26 patients（37.5）with MODS in CRRT group survived，while in IHD group 8 out of 44（27.3）survived，which was much higher in CRRT group.Patients in CRRT group were more severely ill as manifested by a lower mean arterial pressure，higher PAACHE score，more dysfunctioned organs and more f

7、requent requirement of mechanical ventilation and vasopressor support as compared with patients in IDH group.And CRRT was associated with improved hemodynamic stability，better control of fluid balanced and biochemistry，increased nutritional intake and a shorter duration of acute renal failure （P0.05

8、）.CONCLUSION Our data suggest that CRRT is the first choice in the treatment of severe ARF patients，for it can offer several distinct advantages compared with IHD which may translate into improved survival，particularly in the more severely ill patients.Key words ARF  CRRT  MODS急性肾衰(ARF）在50

9、年代前期死亡率高达8095。随着血液净化技术进展及临床广泛应用，死亡率渐趋下降。但近10年来又略有上升，合并三个器官功能衰竭者死亡率可高达85%以上。病死率高主要原因是ARF的原发疾病谱发生了重大变化，单纯性ARF比例下降，而并发多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）、老年人等比例上升。传统的间歇性血液透析（intermittent hemodialysis，IHD）疗法仍有其不可避免的缺陷。1977年Kramer等1首先将连续性动静脉血液滤过（continuous arteriovenous hemofiltration，CA

10、VH）应用于临床，很大程度上克服了IHD缺点，并衍生出多种方式，统称连续性肾脏替代治疗（continuou renal replacement therapy，CRRT）。这一疗法前景至今不衰，被认为是近年来急救医学治疗中最重要的进展之一2，3。尽管如此，CRRT技术的进步是否肯定降低了患者的死亡率尚有争议。虽然有大量数据表明CRRT的有效性，但还缺少与IHD对比资料，因而在选择治疗方式时尚有争议，作者回顾性研究193例重症ARF的临床资料，现报告如下。1对象和方法1.1对象收集我院1978年12月1998年12月住院的重症ARF患者193例，其中101例行CRRT(CRRT组)，92例行IH

11、D(IHD组)。CRRT组男性56例，女性45例，平均年龄42.2±19.3(590)岁；IHD组男性55例，女性37例，平均年龄31.2±6.6(658)岁。两组患者的原发病因及治疗前临床情况见表1和表2，CRRT组低血压患者数显著高于IHD组（P0.01）。表1两组患者的原发病因病因CRRT组（n101）IHD组（n92）内科病因肾实质性疾病2421慢性肾衰合并严重感染1011感染性休克64流行性出血热510肝肾综合征32恶性肿瘤51原发性心肌炎10溃疡性结肠炎10药物中毒46毒蛇咬伤23CO中毒02外科病因肾移植术后153挤压综合征111外伤66烧伤53急性胰腺炎70

12、急性胆囊炎术后10心脏移植术后10小肠移植术后10双侧股动脉血栓10产科病因产后感染14产后DIC10羊水栓塞03妊娠中毒征02     表2两组患者治疗前临床情况伴发病情CRRT组（n101）IHD组（n92）nn低血压5756.42830.4*心衰、肺水肿2524.81718.4高分解代谢4645.53639.1肺部感染3635.62426.1休克2221.81415.2ARDS2423.81415.2败血症1918.81415.2消化道出血76.944.3     *两组相比P0.01CRRT组治疗前平均尿素

13、氮（BUN）34.6±29.5mmolL，血清肌酐（SCr）602.5±411.7molL。IHD组治疗前BUN 29.2±11.4mmolL，SCr 699±201.2molL，两组相比差异显著（P0.01）。1.2诊断标准及血液净化指征病例均符合全国危重病急救医学学术会议拟定的ARF诊断标准及透析指征4。1.3血液净化方法1.3.1CRRT组血管通路15例肾移植术后使用原动静脉内瘘，其它患者应用Seldinger技术建立血管通路，1990年前6例采用股动、静脉扩张导管；19901995年间18例次采用股静脉和3例次用锁骨下静脉单针双腔导管，1995年

14、以后采用(右侧)颈内静脉留置双腔导管72次，股静脉置管10例次。部分患者行两次以上置管，导管平均留置7.3±16.7(1102)天。1.3.2CRRT装置机器：1990年前CAVH（6例），置换液后稀释输入；1990年起用AK-10血泵（Gambro）行CRRT，1997年后部分患者用PRISMA机器。血滤器：13例使用Gambro聚酰胺膜FH55型滤器，PRISMA机器治疗时使用M60管路（AN69膜型血滤器），其余为FH66D型(聚酰胺膜)。置换液：1990年前为国产乳酸盐置换液(6例)；1990年后改用Port配方2，除NaHCO3外，其余液体装入输液袋同步输入。1.3.3CR

15、RT方法治疗时间和方法：根据患者病情，白天在床边治疗1012h，输入1624L碳酸氢盐置换液(日间CRRT)；有高分解代谢时则24h不间断。置换液4002200mlh（2030Ld），严重高分解代谢者加透析。抗凝剂：滤器和管路先以肝素盐水预充。无出血倾向者用普通肝素抗凝，首剂0.30.5mgkg，追加210mgh；有出血倾向时用低分子量肝素抗凝；严重出血倾向和手术后患者，不用抗凝剂，定时用置换液冲洗滤器。1.3.4IHD组通路、装置及方法采用动静脉外瘘12例，锁骨下静脉单针双腔导管4例，股静脉置管26例，颈内静脉置管50例。1980年前采用标准平板透析器8例，1980年以后采用中空纤维透析器8

16、4例；醋酸盐透析液25例，碳酸氢盐透析液67例。1980年以前，透析液中Na132mmolL，1980年以后Na140mmolL。全部采用小剂量肝素化或低分子量肝素抗凝。每周透析3次，每次4.55h。1.4统计学方法两样本均数比较采用t检验，两样本计数资料率的比较采用2检验，P0.05有统计学意义。2结果2.1治疗转归CRRT组101例中60例(59.4%)渡过疾病的急性期，停止CRRT时BUN 17.3±3.1mmolL，SCr 313.7±33.1 molL，10例需依赖维持性血液透析治疗，50例(83.3%)肾功能恢复，41例(40.6%)在急性期死亡。IHD组92例

17、中59例(64.1%)渡过疾病的急性期，停止IHD时BUN 19.8±6.9 mmolL，SCr 398.7±42.1molL，43例(72.9%)肾功能恢复，16例需依赖维持性血液透析治疗，33例(35.9%)在急性期死亡。两组病死率和肾功能恢复率均无统计学差异。2.2临床资料两组患者临床资料比较见表3。表3两组患者临床资料比较CRRT组IHD组年龄(岁)42.2±19.331.2±6.6*男女56455537APACHE评分存活组17.3±6.210.4±3.9*死亡组26.4±5.418.1±5.5*发生功能

18、障碍器官数2.24±0.21.66±0.2*需要机械通气(%)33.3318.47*需要用升压药物(%)49.519.6?平均动脉压(kPa)9.88±0.42611.53±0.546*治疗持续时间(天)存活组9.2±3.514.4±21.2*死亡组3.1±13.43.0±2.9超滤液量(mlh)存活组1611.2±971.7死亡组1513.0±953.2     两组相比，*P0.05；*P0.012.3对血流动力学影响IHD组387例次透析中发生严重低

19、血压73次，占18.86%，其中心律失常37次(9.5%)，而单纯ARF患者透析180例次发生严重低血压18次，仅占10%。但CRRT中收缩压，平均动脉压及心率均无显著变化，在50例使用升压药及33例需要机械通气的患者中，上述参数也无明显改变。2.4对代谢的影响CRRT及IHD治疗前两组BUN分别为34.6±29.5 mmolL和29.2±11.4mmolL（P0.01），SCr分别为602.5±411.7mmolL和699±201.2molL（P0.01）。IHD组BUN维持在24.6±4.6mmolL之间，SCr维持在450±32

20、.1 molL，而CRRT 72h，BUN从34.6±29.5mmolL下降到23.1±1.4 mmolL（P0.05），SCr从602.5±411.7molL下降到361±24molL（P0.05）。BUN保持在25 mmolL以下，BUN清除率和SCr清除率20Ld以上，血HCO3维持在23.6±2.9mmolL。2.5合并症CRRT组发生导管栓塞2例，插管处感染3例，血流量不足3例，插管处血肿3例，出血并发症4例，并发症总发生率为14.8%；IHD组以上并发症分别为：2、3、4、4、4例和16.8%。两组并发症发生率无统计学差异。2.6影

21、响预后因素CRRT组病死率(40.6%)与IHD组（35.9%）无差异（P0.05），但是CRRT组平均年龄大于IHD组，平均动脉压低于IHD组（P0.05），APACHE评分高，衰竭的器官数多，需要升压药及机械通气患者数高于IHD组(表3)。CRRT组仅一个器官功能障碍37例(34.6%)，而IHD组48例(52.2%)，MODS的患者数CRRT组显著高于IHD组（P0.05）。CRRT组两个以上器官功能障碍的患者64例中40例(62.5%)死亡，而IHD组44例中32例(72.3%)死亡，两组无统计学差异。两组患者均显示器官功能障碍数目越多，病死率越高(表4)。CRRT组接受营养治疗者46

22、例(45.5%)，IHD组20例(21.7%)(P0.05)。表4两组患者器官功能障碍数目与病死率功能障碍器官数CRRT组（n101）IHD组（n92）n病死数病死率(%)n病死数病死率(%)13712.74812.12241356.5302066.73251560.0121088.3410880.011100544100111006100     3讨论近10年来重症ARF的治疗方法有了长足发展。但是CRRT对重症ARF患者治疗的死亡率仍高达40%80，与ARF的原发病因和严重程度发生了显著变化有关。目前发生的ARF，实际是MODS的一部分，常继发于感

23、染及复杂的手术5，6。这些患者的预后比早期文献中IHD治疗患者预后差。本研究发现，CRRT组病死率40.6%，IHD组35.9%，两组病死率差异不显著，可能与CRRT组病情更重有关：患者年龄更大，平均动脉压更低，APACHE评分、发生功能障碍的器官数、需要用升压药及机械通气患者数均高于IHD组（P0.05）。CRRT组存活者平均APACHE评分与IHD组死亡者相当：CRRT组四个器官功能障碍者有15例，其中3例存活，而IHD组2例全部死亡。本研究结果表明，尽管CRRT组患者病情更重，但死亡率无明显增高。CRRT时血流动力学状态稳定。IHD血流动力学不稳定，可能与透析液成分、血膜反应、血气参数变

24、化迅速以及容量和渗量的快速变化有关。本文IHD组透析中发生严重低血压者占18.9%，其中心律失常占9.5%，透析中低血压主要发生在第一小时，从而使透析充分性及脱水受限。而在CRRT组，50例需用升压药及33例需要机械通气的患者，在CRRT中平均动脉压及心率均无明显变化，能耐受CRRT技术。作者认为，多数危重患者血流动力学不稳定，不能耐受IHD，而CRRT是缓慢和等渗性脱水，发生休克和严重液体超负荷，必须清除大量液体者也能保持血流动力学稳定，在CRRT中可以在任何时间内调控水和溶质清除参数，有助于改善患者血流动力学的稳定性，CRRT时低温能使末稍血管阻力和心输出量增加，同时清除大量的炎症介质，也

25、改善心功能。本文结论与文献报道是一致的。最近已有研究表明，ARF伴高分解代谢状态，需要充分透析，清除氮质代谢产物，可以影响ARF的预后。早期文献认为不能充分控制氮质血症是CRRT一个缺点。但几乎没有直接对比CRRT和IHD对机体代谢影响的研究。目前认为CRRT控制氮质血症和电解质酸碱失衡的效果比IHD更好。我们观察到，CRRT组治疗前BUN水平比IHD组高，而SCr水平较IHD组低。IHD组治疗72h后，BUN水平维持在24.6±4.6 mmolL，SCr水平维持在450.4±32.1 molL，而CRRT组BUN水平维持在23.1±1.40 mmolL，SCr水

26、平在361.0±24.9 molL，CRRT平均超滤量25Ld，65例MODS患者35Ld，碳酸氢根水平维持在23.6±2.9mmolL。Rnoco等7报道，前稀释行CRRT时，置换液量可增加到4856Ld，因为前稀释降低了滤器内血液中有效溶质浓度，溶质清除率与超滤量不成比例，其下降率取决于置换液量与血流量比例，CRRT组中65例MODS患者尿素清除率35Ld，即使强化血液透析也难以达到相同的尿素清除效果。维持危重患者总体水、电解质和酸碱平衡状态，控制在正常生理范围是极为重要的，我们发现IHD组低血压发生率高达18.9，由于时间短，要清除体内过多液体超滤率必须加大，低血压发

27、生率高，这一点就能影响血流动力学的稳定性，脱水受到限制，而CRRT组中MODS患者容量负荷也可精确调控，避免剧烈波动，始终处于平衡状态，同时能给患者早期提供积极的营养支持，从而达到正氮平衡，改善患者的预后。有关CRRT和IHD对ARF肾功能恢复时间影响研究甚少。Manns等报道，CVVH和IHD对重症ARF患者肌酐清除率、尿量和钠滤过分数的影响差异显著，IHD中肌酐清除率下降与平均动脉压下降具有相关性，肾功能恢复延迟。我们发现IHD组肾功能恢复(即治疗持续)时间大于CRRT组（P0.05）。CRRT组停止治疗时BUN及SCr水平低于IHD组，前者肾功能恢复占83.3%，而后者只有72.9%。I

28、HD过程中反复发生低血压，由此导致肾脏灌注压下降，促进肾小管细胞坏死或者阻碍原有坏死肾小管细胞修复。我们在临床肾活检中发现，部分患者有一些不同于原发病灶的新鲜缺血灶，可能与治疗方式有关，而CRRT者则无此现象。动物实验和临床研究均表明，不同类型透析膜对肾功能恢复也有一定影响，铜仿膜透析器与合成膜相比，生物相容性差，能延缓肾功能恢复，我们研究结果与文献报道极为相似。目前已明确全身炎症反应综合征(SIRS)与MODS的关系。SIRS是MODS的中间过程，MODS是SIRS发展过程中的最严重的阶段。早期发现和有效干预SIRS可能是防治MODS的关键。CRRT能有效清除血循环中炎症介质和内毒素，通过清除肺间质水肿，改善微循环和实质细胞摄氧能力，从而改善了组织的氧利用。我们研究证实，CRRT能降低重症ARF患者外周血TNF浓度3，8。CRRT能否使器官衰竭减轻、存活率提高尚需要临床对照试验证实。我们的临床研究显示，虽然CRRT组病情明显重于IHD组，但两组病死率相当，说明CRRT能部分改善重症ARF的预后，对血流动力学不稳定的患者，CRRT更安全，危险性更小。CRRT