鼻咽癌放疗副反应的新兴护理干预综述.doc

1、重 庆 医 科 大 学护理专业毕业论文论文题目鼻咽癌放疗副反应的新兴护理干预综述作者姓名刘琳指导教师姓名（职称、单位名称） 鞠进 主管护师重庆医科大学附属一院 专业、年级名称 护理 2008级 论文答辩年月2011年10月 鼻咽癌放疗副反应的新兴护理干预综述刘琳摘要：简要介绍了提高癌症患者生活质量的重要性，分析鼻咽癌放疗副反应的发生原因，和对主要的护理干预以及近年来新兴的护理干预进行了综述，最后展望了循证护理在今后的护理干预中的应用前景。关键词：鼻咽癌放疗；副反应；护理干预；综述鼻咽癌（NPC）是我国最常见的头颈部肿瘤之一，在我国南部常见，因为鼻咽部解剖部位深，结构复杂，但又对放射线敏感，手术

2、易造成毁容等特点，其治疗方案一直以放射治疗为首选。目前因对鼻咽癌患者放疗的时间长约6-7周，照射面积大等原因，会出现各方面难以避免的副反应。近年来随着生活水平的提高，疾病治愈率的不断上升，癌症患者的生活质量越来越受到各界的广大关注。生活质量是指一个人在社会生活和日常生活活动中的机能能力和主观感觉，是一个包含生物医学和社会心理内容的集合概念1。通过综合的护理干预减轻鼻咽癌患者放疗的副反应，提高患者的生活质量就显得尤为重要。经过广大护理人员的不懈努力，现在基本形成了一套系统的护理干预。各种新兴的护理干预措施也从各个方面降低放疗副反应的发生率，使得患者顺利完成全程放疗。本文对近几年关于鼻咽癌放疗副反

3、应护理的相关研究资料进行总结，归纳，提出了以下方面的护理干预。1 护理干预11 心理护理及健康教育 由于肿瘤给患者带来心理上极大的冲击，再加上治疗的繁杂陌生以及各种副反应的出现更加重了患者的心理负担，故在放疗全程中对患者实施心理护理干预和健康教育是十分必要的。首先应建立患者对治疗的信心，向患者详细讲解鼻咽癌的发生、发展，各种治疗方法的作用，疾病的转归，提高患者对基疾病的认识，增强其心理承受能力。告诉患者鼻咽癌早期治疗5年生存率可达80%，是目前各类癌症疾病中治疗效果最好的一类2，例举成功病例，建立患者的遵医行为和治疗依从性，增强战胜疾病的信心。健康教育在综合护理干预中是极其重要的一步。近年来，

4、健康教育的形式也由以往单一的，枯燥的转变为现在多种多样，形象生动的。目前学者多采用个性化，多样化的健康教育方式。比如利用各种宣传册子，科室宣传栏，定期的工休会等向患者宣教放疗的基本原理及其注意事项。带领患者参观放疗的治疗室，实地感受，解除恐惧和担心。利用录像、图片等形象地介绍各种放疗副反应以及防护措施。王玉博等3学者采用改善自我护理能力的国际标准的健康教育有效地提高患者的自我护理能力进而提高生活质量。 家庭的支持是患者应对疾病过程中最有潜力的资源之一4，因此，对家属进行同步健康教育，可以督促患者进行自我护理，积极的康复训练从而有效的防治放疗副反应及后遗症的发生。同时家人的理解、支持使得患者感受

5、到亲情的温暖，精神上的安慰，减轻了心理负担，改善了身体功能和情绪。 12 口腔粘膜护理有资料显示放疗性口腔黏膜炎的发生率几乎是100 5，是鼻咽癌放疗中最常见的副反应之一。放疗时放射线会抑制腮腺和颌下腺的正常分泌，使得口腔自洁作用下降和直接造成黏膜损伤，从而出现口干，疼痛，水肿，溃疡等症状，影响患者的正常进食和睡眠。根据WHO粘膜反应分级标准可分为 ：0级：无征象及症状；I级：口腔黏膜充血、水肿，轻度疼痛；级：口腔黏膜充血、水肿，点状溃疡；级：口腔黏膜充血、水肿，片状溃疡，上覆白膜，疼痛加剧并不能进食，需要停止放疗经静脉给予营养或经肠营养支持。 121 常规的口腔护理 先是预防性护理干预，向患

6、者讲解保持口腔清洁的重要性，指导其每餐后用软毛牙刷和含氟牙膏清洁口腔，如不方便使用牙刷者可以用清水或者盐水直接含漱，指导患者练习张口鼓气训练破坏口腔中的厌氧环境，抑制口腔厌氧菌、真菌的感染。同时护理人员要定期观察并指导患者学会观察口腔粘膜情况，如出现红肿、白膜、溃疡应及时处理。 多饮水也是重要的措施，告知患者每日饮水量在2500-3000ml以上。饮用的水可以包括各种食物中的水份，也可利用菊花、金银花、麦冬等生津养阴、清热解毒的中药泡水饮用，这样不仅有利于增加尿量使体内毒素的排除，减轻全身反应而且可减轻患者大量饮水时的口淡无味6,7 。其次在发生口腔粘膜反应后，指导并监督患者继续保持口腔清洁，

7、多饮水，可用银尔洁等药液含漱，减轻反应，加速愈合。患者出现进食疼痛时，可在进食前用生理盐水或5葡萄糖+庆大霉素+地塞米松+2利多卡因制成漱口液饭前浸服23分钟，能减轻疼痛，增加食欲。 122 新兴护理干预 漱口液的种类也是多种多样，近年来有报道8称放射性口腔黏膜炎的发生发展不仅和照射面积，剂量等因素有关外还与口腔PH值有关，根据PH值选择漱口液，保持口腔PH值在6.57.0的正常范围，使口腔内保持一定量的正常菌群，组成人体口腔的微生态屏障，可降低口腔粘膜反应的发生。利用肝素钠的扩张血管改善微循环，抗感染及免疫调节的作用9，用于漱口液中有良好的护理效果。 新型的使用方式如喷雾剂用喉头喷粉器将药粉

8、均匀的喷洒在口腔粘膜上，让患者方便使用，提高治疗依从性10 。利用冰块降低局部黏膜温度与血供的物理作用和甘草抗菌、消炎及促进溃疡愈合的药物作用制成甘草冰块于放疗前口含，对口腔粘膜放射损伤有一定的预防和治疗作用11。13 鼻咽腔护理 除了有肿瘤本身对鼻腔的侵犯还有在鼻咽癌放疗时放射线的损伤，所以易出现鼻咽部干燥、鼻塞、鼻腔分泌物增多、粘稠等症状。保持鼻腔彻底清洁和开放引流是我们护理工作的基本原则12。131 鼻腔冲洗 鼻腔冲洗是降低鼻咽部副反应发生率的主要护理干预。为了清除鼻咽腔黏膜表面的分泌物，减轻放疗副反应，预防感染，同时增加癌细胞对放射线的敏感度，指导患者在一开始放疗时即开始鼻腔冲洗13。

9、现在除了开放的鼻咽冲洗也有闭合的单向鼻咽冲洗法14，增加了鼻咽冲洗的安全、无污染等优点。常规是用灭菌生理盐水进行冲洗鼻腔，经过临床实验12得知发挥沐舒坦和糜蛋白酶的协调作用，加入在冲洗液中可使得鼻腔冲洗的效果增加。 132 鼻出血的护理 鼻咽部形成的痂皮，鼻咽部血管丰富，易受鼻咽肿瘤的侵润而破裂，感染坏死及坏死组织脱落等为鼻出血的原因15。鼻出血是鼻咽癌放疗副反应中最凶险的反应，故应向患者宣教擤鼻涕，打喷嚏不要用力过度，勿用手挖鼻和刺激鼻咽膜，坚持鼻腔冲洗，防感冒及时治疗咳嗽 ，如出现鼻出血应紧急处理。鼻咽止血治疗包括：止血水囊鼻咽填塞、碘仿纱条鼻咽鼻腔填塞、鼻内镜下鼻咽痂皮及坏死肉芽清创、介

10、入栓塞治疗等16。协助医生处理、密切观察病情变化的同时应指导患者勿吞咽下血块，防止呛咳窒息，保持冷静的心情，给予心理支持和安慰。14 放射野皮肤护理 放射线可使放射野毛细血管发生反射性扩张，淋巴回流障碍，局部形成充血反应，出现红斑，严重者可导致血管损伤和微循环障碍，即形成不同程度的皮肤反应6，表现为干性皮炎或湿性皮炎。据统计肿瘤放疗患者皮肤损伤发生率为91.4% ，因损伤严重而被迫中断治疗的发生率为58.1%17。故做好放疗野皮肤护理直接影响治疗的进展，护理干预可以按照“五勿四禁一忌一不”来实施：五勿为勿用手抓戳，勿穿硬质高领衣服，勿在强烈阳光下暴晒，勿做红外线等各种理疗；四禁为禁贴胶布胶管，

11、禁注射，禁热敷，禁自行用药；一忌即忌用肥皂或护肤霜洗擦；一不为不涂刺激性或含重金属的药物如碘酒，红汞，万花油等。还有尽量使用电动剃须刀，避免损伤皮肤，造成感染。 15 功能锻炼 鼻咽癌放疗时常规照射野包括咀嚼肌和颞颌关节，当其受到照射后可引起不同程度的张口困难和颈部活动受限。杜华等18提出的护理干预较为多样全面：(1)漱口时用鼓颊和吸吮动作交替进行。(2)每天咀嚼无糖口香糖2小时。 (3)做龇牙和叩齿运动。(4)每天用双手拇指指腹按摩颞颌关节和颈部30分钟。(5)每天做张口至最大动作30个，或咬大小合适的软木塞或橡胶塞1小时。（6）做颈部缓慢旋转运动每天大约200次。应鼓励患者坚持至少到放疗后

12、一年到两年，并注意观察锻炼效果，每周测量门齿距离。16 饮食护理由于癌症是一种消耗性强的疾病，特别是晚期癌症患者常因出现恶液质而不得不中断治疗，这对提高患者生活质量，延长生存期限的目标非常不利19 。放射线对口腔黏膜、唾液腺的损伤和放疗后引起的恶心、呕吐、味觉异常等均影响患者的进食和食欲。故应为患者准备“三高一低”为主的饮食15，所谓三高即指高维生素、高蛋白、高热量，如瘦肉、海产品、新鲜水果、素菜等；一低指的是低脂肪，如牛奶冲鸡蛋、碎烂面条等。保持饮食的清淡易消化、色香味俱全以增加进食量。进食少或不能进食者可给于静脉补液或者胃肠外营养。由于放疗时大剂量放射线照射脑组织和颅神经，患者可出现损伤的

13、症状（医学上叫放射性脑病），如声带麻痹、嘶哑、吞咽困难等，容易出现误吞呛咳，故亦为患者准备软食，指导其细嚼慢咽，少食多餐。 但应注意指导患者在放疗前后30分钟勿进食或饮水，易引起反流性食管炎，增加放疗副反应的发生。个性化饮食管理20是针对患者的各自特点，给予相应的饮食方案，使患者与家属重视饮食对营养状况与治疗的影响，使得食物的给与更具有科学依据和个性化，患者更易于接受，在保证营养、减少刺激的同时兼顾了患者的口味，使得患者感到进食是一种快乐。提高了患者的生活质量，增加了患者战胜疾病的身体条件和精神力量。17 出院护理 告知患者出院后继续坚持对各种副反应的自我护理 ，防止近期副反应的加重和远期副反

14、应的发生。如张口锻炼至少为一年至两年，保持口腔清洁防止口腔感染和龋齿的发生，2年内禁止拔牙，保持鼻腔清洁，防止鼻出血的发生，细心呵护放疗区域的皮肤等指导。定期复查，治疗疗程结束后，定期门诊跟踪，除病情特殊者以外，出院1个月后进行复查。2年内每2个月门诊跟踪1次，第3年每3个月1次，第4年每4个月1次，第5年每6个月1次，5年以上1年一次。2 展望 循证护理(EBN)是将科研结论与临床经验及患者需求相结合，获取实证，最终为患者提供最佳服务的护理模式21。将循证护理与鼻咽癌放疗副反应的护理干预相结合，能及时有效的探讨出各种新兴的护理干预措施。更快更好地预防或减轻鼻咽癌放疗患者的副反应，减少患者的痛

15、苦，使放射治疗顺利进行，提高患者的生活质量。 3 小结 近年来，随着肿瘤治愈率和生存率的提高，对肿瘤治疗效果的评价从传统的关注治愈率、生存率及功能重建逐渐转移到强调患者生活质量的评估，这种思维模式和评价模式上的转变势必会对护理上提出更高更严的要求22。学者们将自我护理，循证护理，个性化护理等多种护理模式，人文学，心理学，医学伦理学等多学科用于鼻咽癌患者的护理干预中，形成了更全面更有效的新兴护理。为提高肿瘤患者生活质量作出不断的努力。参考文献1卢光增生活质量评定及其应用J国外医学·物理医学与康复学分册，1990，2：54562骆娟.鼻咽癌放疗患者的出院健康指导J.常州实用医学,2009

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