血栓与止血一般验验

1、第二章第二章血栓与止血一般验验血栓与止血一般验验 Test Of Thrombus And Hemostasis机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统几个概念 出血：血管损伤后，血液自血管内溢出或滚出称为出血 止血：自发的阻止出血和维持体内血液呈溶胶状态的一系列过程称止血。 凝血：血液由溶胶状态转变为凝胶状态称为凝血 血栓形成：在某些因素作用下，活体血管内或心腔中形成纤维蛋白块或出现血凝块的过程称为血栓形成 血栓：血栓形成所产生的纤维蛋白或血凝块称为血栓。 对活体而言，血液在血管内流动的中止就是血栓，因而止血是发生血栓的基础。 止血与血栓的基础理论：人们把血管、血液有形成分、血浆凝固和调节凝固物

2、质、血液循环与血管构成的血流特性，归结于止血与血栓的基础理论。 止血与血栓的检验：就是对上述参与因素的检验。作为一个临床医生如何正确选择实验室检查项目如何正确选择实验室检查项目如何正确选择实验室检查项目如何正确判断检验结果如何正确判断检验结果如何正确判断检验结果首先应弄清正常的凝血与抗凝机制首先应弄清正常的凝血与抗凝机制正常止血机能正常止血机能凝血机制凝血机制抗凝机制抗凝机制（vessel wallvessel wall）凝血系统（凝血系统（coagulation systemcoagulation system）抗凝及纤溶系统抗凝及纤溶系统（anticoagulationanticoagul

3、ation and fibrinolytic and fibrinolytic）止凝血机制 血管壁止血 血小板止血 凝血系统激活血管的止血作用血管的收缩血小板的激活凝血系统的激活局部血粘度的增高 血管与止血（一）结构：1.内皮层内皮层：由单层内皮：由单层内皮细胞组成，可产生或释放细胞组成，可产生或释放ET（血管长效收缩）、（血管长效收缩）、PGI-2（抑制血小板聚集）、（抑制血小板聚集）、vWF、t-PA、TM、PAI-1、EPCR、AT- 。2.中膜层中膜层：由基底膜、：由基底膜、胶原、平滑肌、弹力纤维等胶原、平滑肌、弹力纤维等组成，含丰富的组成，含丰富的TF、PGI-2合成酶等。合成酶等。

4、3.外膜层外膜层：由结缔组织：由结缔组织组成，起支持和分隔作用组成，起支持和分隔作用2.内皮细胞的作用 血管壁完整时血管壁完整时，内皮细胞主要表现内皮细胞主要表现其抗血栓活性其抗血栓活性内皮细胞的作用（2） 当尽管壁受损时，内皮下组织暴露时，血小当尽管壁受损时，内皮下组织暴露时，血小板迅速粘附于受损处，内皮细胞受到刺激释板迅速粘附于受损处，内皮细胞受到刺激释放一些有利于止血。放一些有利于止血。 激活外源性凝血途径激活外源性凝血途径 激活内源性凝血途径激活内源性凝血途径 继而，内皮细胞释放一些纤溶促进物质，溶继而，内皮细胞释放一些纤溶促进物质，溶解局部形成的血栓，修复血管壁，以恢复血解局部形成的

5、血栓，修复血管壁，以恢复血管的流通性。管的流通性。血小板作用 (1) 血小板粘附功能血小板粘附功能 (2) 血小板聚集功能血小板聚集功能 (3) 血小板的释放反应血小板的释放反应 (4) 促凝作用促凝作用 （5）血块收缩功能）血块收缩功能 （6）维护血管内皮的完整性）维护血管内皮的完整性 1.粘附功能（adhesion function） 指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他异物表面的能力 需要物质l GPIb-l vWF l III型胶原l 纤维结合蛋白（Fn）二、 血小板的止血功能功能聚聚集集血小板膜蛋白的作用血小板膜蛋白的作用GPIaCD49b 与与GPIIa复合，是胶原的受体复合，是

6、胶原的受体GPIbCD42c 与与GPIX复合，复合，vWF受体受体 GPIcCD49f与与GPIIa复合，复合，Fn与层素受体与层素受体GPIIaCD29与与GPIa和和Ic复合，胶原复合，胶原Fn受体受体GPIIb/IIIaCD41a Fg的受体，也是的受体，也是vWF和和Fn受受体体GPIVCD36TSP的受体的受体GPV凝血酶的受体凝血酶的受体GPIXCD42a 同同GPIb粘附粘附指活化后的血小板与血小板之间相互连接的特性 2.聚集功能（aggregation function）IIb IIb粘附与聚集的结果血小板大量聚集、血小板大量聚集、粘附于血管破损处粘附于血管破损处形成白色血栓

7、形成白色血栓暂时止血暂时止血3释放功能 ：(release reaction) 指血小板在诱导剂的作用下，将胞浆内特殊颗粒中的内含物释放出血小板的反应 -颗粒 致密颗粒 溶酶体 与血小板粘附、聚集、炎症反应、创伤修复动脉粥样硬化等作用有关PFPF3 3提供凝血因子催化表面提供凝血因子催化表面4血小板促凝活性5血块收缩功能血凝块血凝块血小板血小板血栓收缩蛋白血栓收缩蛋白纤维蛋白网纤维蛋白网 收缩收缩血清被挤出血清被挤出血块缩小加固血块缩小加固血小板止血功能（小结） 维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性 粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓 释放活性物质，促进血小板聚集，增强 血管收缩 促进凝血过

8、程 血块收缩，形成稳固血栓一期止血血管壁的反应性收缩血小板粘附、聚集形成白色血栓 凝血：血液凝固简称凝血；指血液从流动的溶胶状态转变为不流动的凝胶状态的过程。 凝血的步骤：凝血活酶形成凝血活酶形成凝 血 酶凝 血 酶原原凝血酶形凝血酶形成成纤维蛋白纤维蛋白原原纤维蛋白纤维蛋白形成形成多种凝血因子作多种凝血因子作用下用下l 目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个，尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK)l 大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子l 正常情况下，所有因子都处于无活性状态 三、凝血因子及血液凝固机制凝血因子生理条件下

9、，凝血因子一般处于无活性状态。14个凝血因子、（其中是的活化形式已被废除）、激肽释放酶原(PK)、高分子激肽原（HMWK）。其中因子是组织因子、 因子是钙离子，除组织因子外其他因子均存在于血浆内。其中Vk依赖因子4个 、 （一）依赖维生素（一）依赖维生素 K K 凝血因子凝血因子F、F、F、F：共同特征：共同特征： N末端含有末端含有羧基谷氨酸残基，此羧基依赖羧基谷氨酸残基，此羧基依赖VitK在合成的最后环节转接上去。在合成的最后环节转接上去。合成部位：合成部位：肝脏肝脏 维生素维生素K1广泛分布于绿色植物及动物广泛分布于绿色植物及动物肝脏中，肝脏中，K2则是人体肠道细菌的代谢则是人体肠道细菌

10、的代谢产物，在鱼肉中也较丰富。产物，在鱼肉中也较丰富。 由于肠道梗阻、腹泻等原因引起脂类消由于肠道梗阻、腹泻等原因引起脂类消化吸收不良，或在长期服用广谱抗菌素化吸收不良，或在长期服用广谱抗菌素抑制了肠道细菌生成的情况下，易引起抑制了肠道细菌生成的情况下，易引起维生素维生素K的缺乏。新生儿肠道的缺乏。新生儿肠道 中无细菌，中无细菌，很少合成维生素很少合成维生素K，摄入量也不足，易，摄入量也不足，易缺乏。缺乏。 （二）接触系统因子（二）接触系统因子F、F、PK、HMWK： 共同特征：共同特征： 可被液相物质（可被液相物质（a）或固相物质（体外）或固相物质（体外 带负电荷）激活。带负电荷）激活。 活

11、化后的因子能接触激活其他因子。活化后的因子能接触激活其他因子。 可参与纤溶和补体系统的活化。可参与纤溶和补体系统的活化。 缺乏：无出血，而有血栓形成及纤溶活性缺乏：无出血，而有血栓形成及纤溶活性 下降的趋势。下降的趋势。合成部位：合成部位：肝脏肝脏 a 胶 原 固相激活激肽释放酶激肽释放酶HMWK激肽激肽激肽释放酶原激肽释放酶原XIIfXIXIa纤维蛋白原纤维蛋白原前激活物前激活物纤溶酶原激纤溶酶原激活物活物 酶八、辅三、底物一酶八、辅三、底物一 II、VII、IX、X、K依赖依赖 肝脏合成血中全肝脏合成血中全 I、II、V、VIII血清无血清无 因子因子（即纤维蛋白原，（即纤维蛋白原，fib

12、rinogen,Fg）：）： 血浆中浓度为血浆中浓度为2.04.0g/L。其。其功能除直接参与凝血过程外，还参与功能除直接参与凝血过程外，还参与动脉粥样硬化及肿瘤血行转移等，动脉粥样硬化及肿瘤血行转移等，Fg水平升高还是诱发心、脑血管疾病发水平升高还是诱发心、脑血管疾病发病的重要因素。病的重要因素。 FII(凝血酶原凝血酶原)是单链糖蛋白，是单链糖蛋白，分子量分子量68,000，血浆浓度，血浆浓度200mg/L。凝血酶原活化肽是近年来许多研究的主要内容。凝血酶原活化肽是近年来许多研究的主要内容。1985年年Covers-Riemslag等发现，凝血酶原等发现，凝血酶原活化肽在凝血酶原激活过程中

13、起调节作用。活化肽在凝血酶原激活过程中起调节作用。1987年年Pieters等报道，它具有中和肝素的作等报道，它具有中和肝素的作用。用。 组织因子组织因子TF又称为组织凝血活酶又称为组织凝血活酶,广广泛存在于人体和动物组织细胞中，特泛存在于人体和动物组织细胞中，特别在脑、肺和胎盘组织中含量丰富，别在脑、肺和胎盘组织中含量丰富，属于糖蛋白，属于糖蛋白， 因子因子（即钙离子，（即钙离子，Ca2+） ：在凝血过程中在凝血过程中Ca2+参与参与F与与FXIII的活化，参与的活化，参与Fa与与Fa、TF和和Fa、Fa与与Fa等复合等复合物的活化。物的活化。 因子因子V（factor V,FV）：）： 亦

14、称易变亦称易变因子因子 FV是是FXa的辅因子，参与凝血酶原的的辅因子，参与凝血酶原的激活。激活。 因子因子VII（factor VII，F VII） 它是由它是由TF介导的外源性凝血激活途径的启动介导的外源性凝血激活途径的启动酶。酶。 因子因子VIII（factor VIII，F VIII） 血友病血友病A缺乏缺乏FVIII，可根据血浆，可根据血浆FVIII：C活性活性分为重症（分为重症（1），中等度（），中等度（15）和轻度（和轻度（525）。）。 vWF系一种多聚体，成熟系一种多聚体，成熟vWF是不均是不均一蛋白，一蛋白， vWF有两方面的功能，第一有两方面的功能，第一作为血浆中凝血因子

15、作为血浆中凝血因子的载体，第二的载体，第二促进血小板粘附于受损血管壁。促进血小板粘附于受损血管壁。vWF的缺乏可导致血管性血友病（的缺乏可导致血管性血友病（vWD）。）。 因子因子IX（factor IX，F IX） FIX又称抗又称抗血友病血友病B因子，因子，是单链糖蛋白，分子量是单链糖蛋白，分子量57000，血浆浓度约，血浆浓度约80nmol/L。F IX可可被被F IXa或或TFF VII(a)复合物激活，两复合物激活，两者反应都需要钙离子的存在。者反应都需要钙离子的存在。 因子因子X（factor X，F X） F X(又称为又称为Stuart-Prower因子因子) F X既可被多成

16、分酶复既可被多成分酶复合物合物F X酶（酶（tenase,由由F IXa、F VIIIa、钙、钙离子和磷脂组成）激活，又可被离子和磷脂组成）激活，又可被TFFVIIa复合物激活。复合物激活。 因子因子XI（factor XI, FXI）：）： 因子因子XII（factor XII, FXII）：接触因子，）：接触因子， FXII缺陷不像其他凝血因子缺陷，病人无任缺陷不像其他凝血因子缺陷，病人无任何出血症状，实际上从那时起，接触活化凝何出血症状，实际上从那时起，接触活化凝血理论（内源凝血活化途径）就已面临着严血理论（内源凝血活化途径）就已面临着严峻挑战，现在发现峻挑战，现在发现TF-a复合物可使

17、复合物可使F活化活化成成Fa.，启动内源性凝血系统，启动内源性凝血系统 前激肽释放酶（前激肽释放酶（prekallilarein, PK）高分子量激肽原（高分子量激肽原（high molecular wight kininogen, HMWK）未正式命名的两个凝血因子 因子因子 I， 纤维蛋白原纤维蛋白原 因子因子 II, 凝血酶原凝血酶原 因子因子 III, 组织凝血活酶组织凝血活酶 因子因子 IV, 钙离子钙离子 因子因子 V, 易变因子易变因子 ，前加速素，前加速素 因子因子 VII, 稳定因子，血清凝血酶原稳定因子，血清凝血酶原 因子因子 VIII, 抗血友病球蛋白抗血友病球蛋白 (A

18、HGA), 抗血友病因抗血友病因子（子（AHF)甲甲 因子因子 IX, 抗血友病因子乙抗血友病因子乙 (AHF B) 因子因子 X, 前期加速素，前期加速素，STUART因子因子 因子因子 XI,抗血友病因子丙抗血友病因子丙 因子因子 XII, 接触因子接触因子 因子因子 XIII, 纤维蛋白稳定因子纤维蛋白稳定因子记忆方法：记忆方法：纤凝组钙、易变稳定纤凝组钙、易变稳定甲乙加丙、接触稳定甲乙加丙、接触稳定 二二. . 凝血因子的功能及其分子基础凝血因子的功能及其分子基础（一）纤维蛋白形成的基础（一）纤维蛋白形成的基础（二）凝血酶形成的基础（二）凝血酶形成的基础（三）凝血活化的基础（三）凝血活

19、化的基础三三. . 凝血机制凝血机制（一）内源凝血途径（一）内源凝血途径（二）外源凝血途径（二）外源凝血途径（三）共同途径（三）共同途径FIBRIN CLOTFIBRIN CLOTFigure 3. COAGULATION CASCADE内源凝血系统内源凝血系统固、液固、液FIBRIN CLOTFIBRIN CLOTFIBRIN CLOTFIBRIN CLOTFIBRIN CLOTFIBRIN CLOTFigure 3. COAGULATION CASCADETissue factor（TF）aa-TF- Ca2+外源凝血系统外源凝血系统外源凝血系统外源凝血系统外源凝血系统外源凝血系统（二）（

20、二） 外源凝血途径外源凝血途径FIBRIN CLOTFIBRIN CLOTFIBRIN CLOTFIBRIN CLOTFIBRIN CLOTFIBRIN CLOTFigure 3. COAGULATION CASCADE共同途径共同途径共同途径共同途径共同途径共同途径（三）（三） 共同途径共同途径Figure 3. COAGULATION CASCADE正常凝血过程（瀑布学说） PF3 磷脂 凝血酶原(II) 凝血酶(IIa) 纤维蛋白原(I) 可溶性纤维蛋白 稳固性纤维蛋白 内源性途径内源性途径 胶原等带负电荷表面胶原等带负电荷表面 外源性途径外源性途径 组织损伤释放组织损伤释放组织因子（组织因子（IIIIII）参加因子：参加因子：所需时间：所需时间：（凝血旁路）（凝血旁路）38min二期止