《全面控制血糖》ppt课件

1、全面控制血糖全面控制血糖尽早启动胰岛素治疗尽早启动胰岛素治疗病例引见病例引见血糖控制目的血糖控制目的ADA普通患者普通患者HbA1C7%, 在没有明显低血糖的个体，尽能够使在没有明显低血糖的个体，尽能够使A1C6%EASD & IDF 引荐目的引荐目的A1C6.5%2006 EASD & ADA 共识共识 将将A1C7% 作为作为2型糖尿病启动治疗或调整方型糖尿病启动治疗或调整方案的判别规范案的判别规范ADA. Diabetes Care. 2004;27 Suppl 1:S15-34. IDF. Global guideline for Type 2 diabetes. 20

2、05. European Diabetes Policy Group. Diabet Med. 1999;16:716-30.Diabetes Care 2006, 29(8):1963-72IDF“治疗达标，全球专家共识治疗达标，全球专家共识强化控制血糖达标建议强化控制血糖达标建议将理想的血糖控制目的为将理想的血糖控制目的为HbA1c6.5% 无无法监测法监测HbA1c时，可用空腹血糖时，可用空腹血糖6.0mmol/L和餐后血糖和餐后血糖8.0mmol/L替代替代治疗治疗3个月后如病人达不到个月后如病人达不到HbA1C6.5%的目的目的，那么应思索结合治疗的，那么应思索结合治疗积极治疗病人，

3、以期在积极治疗病人，以期在6个月内到达将个月内到达将HbA1c控制到控制到9%，那么应立刻给，那么应立刻给予结合治疗或注射胰岛素予结合治疗或注射胰岛素 2 2型糖尿病控制目的中国型糖尿病控制目的中国理想理想尚可尚可差差血糖血糖(mmol/L)空腹空腹非空腹非空腹4.46.1 4.48.07.0 10.0 7.0 10.0 HbA1c(%)7.5血压血压(mmHg)130/80 140/90140 /90BMI(kg/m2)男性男性女性女性25 24 27 26 2726TC(mmol/L)1.11.10.90.9TG(mmol/L)1.52.22.2LDL-C(mmol/L)4.0最大限制地最

4、大限制地维护和恢复维护和恢复细胞功能细胞功能最大限制地最大限制地减少低血糖危险减少低血糖危险最大比率的糖尿病患者最大比率的糖尿病患者血糖全面、长期达标血糖全面、长期达标2 2型糖尿病药物治疗战略型糖尿病药物治疗战略糖尿病药物治疗理念糖尿病药物治疗理念综合干涉，全面达标综合干涉，全面达标尽早、尽速、全面、全方位、稳定、全疗程、尽早、尽速、全面、全方位、稳定、全疗程、长期平安血糖达标长期平安血糖达标维护维护细胞，延缓细胞，延缓细胞衰竭速度细胞衰竭速度防治并发症防治并发症采用符合生理性胰岛素分泌方式的治疗手段采用符合生理性胰岛素分泌方式的治疗手段7698HbA1c (%)10OAD 单药治疗单药治疗

5、饮食饮食OAD 结合治疗结合治疗OAD + 根底胰岛素根底胰岛素保守的血糖治疗方案保守的血糖治疗方案: : 传统的逐渐的治疗措施传统的逐渐的治疗措施OAD 单药治疗加量单药治疗加量糖尿病病程糖尿病病程 OAD + 每天多次胰岛素治疗每天多次胰岛素治疗目的目的 HbA1cOAD + 根底胰岛素根底胰岛素OAD + 每天多次胰岛素每天多次胰岛素饮食饮食OAD 单药治疗单药治疗OAD 结合治疗结合治疗积极的血糖控制积极的血糖控制: :早期结合治疗早期结合治疗OADs 加量加量糖尿病病程糖尿病病程7698HbA1c (%)10是是加用磺脲类药物加用磺脲类药物诊诊 断断生活方式干涉生活方式干涉+二甲双胍

6、二甲双胍HbA1c7.0HbA1c7.0否否是是加用根底胰岛素加用根底胰岛素加用磺脲类药物加用磺脲类药物加用格列酮类药物加用格列酮类药物HbA1c7.0HbA1c7.0HbA1c7.0HbA1c7.0HbA1c7.0HbA1c7.0否否是是否否是是否否强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗加用格列酮类药物加用格列酮类药物加用根底胰岛素加用根底胰岛素HbA1c7.0HbA1c7.0HbA1c7.0HbA1c7.0否否是是否否是是加用根底或强化胰岛素治疗加用根底或强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗+二甲双胍二甲双胍+/-格列酮类药物格列酮类药物2006 ADA/EASD2006 ADA/EASD专家

7、共识专家共识100200300正常正常A1C 5%血浆葡萄糖血浆葡萄糖 (mg/dL)0800120018000800Time of Day仅纠正根底血糖仅纠正根底血糖: A1C 7%治疗前治疗前: A1C 9%根底根底+PPG: A1C 6%Data from Monnier L et al. Diabetes Care. 2003;26:881-885.全面控制血糖全面控制血糖纠正根底和餐后高血糖纠正根底和餐后高血糖根据不同的病理生理学特点进展个体化治疗根据不同的病理生理学特点进展个体化治疗结合治疗结合治疗合理选择运用合理选择运用胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂二甲双胍二甲

8、双胍-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂胰岛素及其类似物胰岛素及其类似物2型糖尿病的药物治疗型糖尿病的药物治疗口服降血糖药的治疗作用口服降血糖药的治疗作用高血糖高血糖双胍类双胍类(噻唑烷二酮噻唑烷二酮)噻唑烷二酮噻唑烷二酮(双胍类双胍类)a-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂磺脲类磺脲类格列奈类格列奈类葡萄糖吸收葡萄糖吸收外周外周葡萄糖摄取葡萄糖摄取胰岛素胰岛素分泌分泌肝糖原肝糖原输出输出 胰岛素的开展史胰岛素的开展史19201930 1940195019601970198020001923 动物胰岛素动物胰岛素 1973 单组分胰岛素 1987 人胰岛素1996 胰岛素类似物胰岛素类似物1938 NPH ins

9、ulin 1953 长效胰岛素正常胰岛素生物活性正常胰岛素生物活性碳水化合物碳水化合物 肝糖产生肝糖产生、糖利用、糖利用、糖原合成糖原合成脂脂 质质脂解作用脂解作用、 FFA 、甘油三脂甘油三脂、HDL-C、 TG蛋白质蛋白质载脂蛋白分解载脂蛋白分解、糖异生糖异生、氨基酸、氨基酸、蛋白质合成蛋白质合成嘌嘌 呤呤尿酸清除率尿酸清除率、尿酸生成、尿酸生成胰岛素的代谢作用胰岛素的代谢作用胰岛素的非代谢作用胰岛素的非代谢作用正常胰岛素生物活性正常胰岛素生物活性血管舒张血管舒张NO释放释放、eNOS表达表达血小板抑制血小板抑制血小板血小板NO释放释放、cAMP 抗炎作用抗炎作用NFB、IB、MCP 、I

10、CAM1 、CRP 抗栓作用抗栓作用TF抗动脉粥样硬化抗动脉粥样硬化ApoE/IRS-2/IRS-1 纤溶活性增强纤溶活性增强PAI-1 抗氧化抗氧化ROS 生成生成保护心脏保护心脏抗心肌细胞凋亡抗心肌细胞凋亡2 2型糖尿病胰岛素治疗的积极作用型糖尿病胰岛素治疗的积极作用补充或矫正内源性胰岛素的缺乏补充或矫正内源性胰岛素的缺乏减少或防止口服降糖药物的不良反响或缺陷减少或防止口服降糖药物的不良反响或缺陷改善内源性胰岛素分泌改善内源性胰岛素分泌改善胰岛素敏感性改善胰岛素敏感性抑制夜间过多的肝脏葡萄糖输出抑制夜间过多的肝脏葡萄糖输出降低进餐后的血糖降低进餐后的血糖降低葡萄糖对降低葡萄糖对-细胞的毒性

11、作用细胞的毒性作用延缓糖尿病的进程，防治糖尿病并发症延缓糖尿病的进程，防治糖尿病并发症2 2型糖尿病胰岛素治疗顺应证型糖尿病胰岛素治疗顺应证饮食、运动和饮食、运动和OHAOHA治疗控制不佳包括治疗控制不佳包括OHAOHA原发失效和继发失效原发失效和继发失效急性并发症如急性并发症如DKADKA、高渗性昏迷等、高渗性昏迷等应激如严重感染、手术、外伤等应激如严重感染、手术、外伤等妊娠期妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠妊娠期妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠存在严重心、脑、肾、神经慢性并发症存在严重心、脑、肾、神经慢性并发症有严重肝肾功能异常、慢性耗费疾病等有严重肝肾功能异常、慢性耗费疾病等明显消瘦难以分型者明显消

12、瘦难以分型者全胰腺切除引起的继发性糖尿病全胰腺切除引起的继发性糖尿病 人胰岛素的局限性人胰岛素的局限性吸收缓慢吸收缓慢较长的作用时间较长的作用时间 注射时间依从性差注射时间依从性差餐后血糖控制不佳餐后血糖控制不佳添加低血糖的危险添加低血糖的危险人普通胰岛素的缺陷人普通胰岛素的缺陷 达峰时间慢：与血糖达峰不同步达峰时间慢：与血糖达峰不同步 餐后餐后2小时高血糖小时高血糖 作用时间长：下餐前低血糖作用时间长：下餐前低血糖 加餐：加餐： 加餐使体重添加加餐使体重添加 依从性差：注射和进餐时间不方便，依从性差：注射和进餐时间不方便，生活受影响生活受影响皮下组织皮下组织Mol/l分散分散毛细血管膜毛细血

13、管膜103104105108Adapted from Brange J et al. Diabetes Care 1990;13:923六聚体六聚体双体双体单体单体胰岛素皮下注射后的解聚胰岛素皮下注射后的解聚胰岛素类似物和人胰岛素比较胰岛素类似物和人胰岛素比较 餐后血糖明显下降餐后血糖明显下降 低血糖事件减少低血糖事件减少 运用更灵敏、更方便运用更灵敏、更方便 所需剂量减少所需剂量减少 速效胰岛素类似物的优点速效胰岛素类似物的优点优点优点起效快，达峰快，更符合生理需求起效快，达峰快，更符合生理需求抑制了胰岛素的缺陷低血糖、抑制了胰岛素的缺陷低血糖、 加餐、加餐、注射和进食固定等注射和进食固定等

14、能够运用剂量更合理能够运用剂量更合理 优泌乐超短效胰岛素类似物 通用名通用名: 重组赖脯胰岛素注射液重组赖脯胰岛素注射液 构造：人胰岛素构造：人胰岛素B链第链第28位脯氨酸与第位脯氨酸与第29位位赖氨酸互换位置赖氨酸互换位置优泌乐优泌乐2525与优泌林与优泌林70/3070/30比较比较预混预混赖脯胰岛素赖脯胰岛素25预混预混人胰岛素人胰岛素70/30起效时间起效时间15分钟分钟30分钟分钟达峰时间达峰时间1.53小时小时2-12小时小时作用持续时间作用持续时间16-24小时小时14-24小时小时胰岛素初始剂量确实定与分配胰岛素初始剂量确实定与分配 0.30.6 单位单位/公斤体重，普通每日公

15、斤体重，普通每日2024 u开开场场 两餐前剂量分配比例两餐前剂量分配比例 早餐前：晚餐前早餐前：晚餐前3：2或或1 ：1 三餐前剂量分配比例三餐前剂量分配比例 早餐前：晚餐前：午餐前早餐前：晚餐前：午餐前4：2：3 睡前睡前NPH起始剂量起始剂量68 u，占全日总量，占全日总量20%以以内，普通不超越内，普通不超越20 u 初始剂量宜小，根据详细病情估计，个体化初始剂量宜小，根据详细病情估计，个体化胰岛素治疗方案胰岛素治疗方案 早餐前 午餐前 晚餐前 睡前 L L N N N N 30R(50R) 30R(50R) 30R(50R) 30R(50R) 30R(50R) R 30R(50R)

16、R R R R R 30R(50R) R R R N R R R L R+L R R胰岛素治疗方案调整胰岛素治疗方案调整 主要根据血糖监测：普通为空腹及三餐后主要根据血糖监测：普通为空腹及三餐后2 2小时，小时，必要时监测其他时间点必要时监测其他时间点 监测频率：监测频率：1/1/日日2/2/周周1/1/周周1/21/2周周1/1/月月 调整频率：酌情调整频率：酌情2/2/周周1/1/周周1/21/2周周1/1/月月 调整幅度：每次调整调整幅度：每次调整2 28u 8u ，全日调整，全日调整20u20u 减量幅度减量幅度 9%，那么应立刻给予结合治疗，那么应立刻给予结合治疗或注射胰岛素或注射胰

17、岛素中国中国新诊断患者血糖显著增高，新诊断患者并与新诊断患者血糖显著增高，新诊断患者并与1型糖尿病鉴别困难者，应将胰岛素作为一线型糖尿病鉴别困难者，应将胰岛素作为一线治疗治疗新诊断患者血糖显著增高，胰岛素程度低，应新诊断患者血糖显著增高，胰岛素程度低，应思索高血糖导致的胰岛素分泌妨碍思索高血糖导致的胰岛素分泌妨碍胰岛素治疗纠正高血糖毒性，胰岛素分泌恢复胰岛素治疗纠正高血糖毒性，胰岛素分泌恢复正常正常病病 例例 2 2 男，男，52岁，岁，2型糖尿病史型糖尿病史5年，不断用口年，不断用口服降糖治疗。近服降糖治疗。近1年来血糖控制差，体重年来血糖控制差，体重明显减轻，体重由明显减轻，体重由74kg

18、降至降至62kg，身高，身高178cm，BMI：19.6 kg/m2 。查空腹血糖。查空腹血糖13.3，HbA1c 8.2% 目前治疗目前治疗 优降糖优降糖5mg tid，阿卡波糖，阿卡波糖50mg tid， 二甲双胍二甲双胍0.5g tidFBG早餐后早餐后午餐后午餐后晚餐后晚餐后12.914.612.813.9指血血糖指血血糖mmol/Lmmol/L监测监测0 3060 120180Glu13.317.419.621.214.5Ins7.916.822.520.715.6OGTTOGTT和胰岛素释放实验和胰岛素释放实验病例特点病例特点 中年，中年， 2型糖尿病史型糖尿病史5年年 口服降血糖药物治疗，血糖控制差，口服降血糖药物治疗，血糖控制差，HbA1c 8.2% 体重减轻明显体重减轻明显 胰岛功能提示胰岛素分泌缺乏胰岛功能提示胰岛素分泌缺乏 根据国际共识和中国根据国际共识和中国2型糖尿病防治指型糖尿病防治指南，选择胰岛素治疗南，选择胰岛素治疗治疗方案治疗方案 优泌乐优泌乐25 起始剂量：起始剂量：0.562=31u/d 早餐前早餐前18