梅毒血清学试验和临床相关问题汇总

1、梅毒的血清学试验和临床相关问题(1)梅毒是由梅毒螺旋体(Treponema pallidum , TP)引起的一种慢性传染病。对梅毒的 诊断除了通过临床症状外，主要是通过实验室血清学试验进行诊断。以下对于梅毒的相关试验进行概述。梅毒螺旋体的抗原结构：1 .外膜脂蛋白抗原：具有强免疫原性，是梅毒螺旋体的主要免疫优势抗原。2 .轴丝抗原：是梅毒螺旋体的运动器官，其免疫原性很强，可以刺激机体产生细胞和体液 免疫应答。3 . 4D抗原：为螺旋体特异性表面抗原机体对梅毒螺旋体感染的免疫应答包括：1 .非特异性类脂质反应素抗体：即抗心磷脂( cardiolipin )抗体，又称为反应素。是梅毒螺 旋体在破

2、坏机体组织的过程中，体内释放一种心磷脂抗原，这种抗原可刺激机体产生相应的抗体。反应素多为IgA和IgM混合型抗体，此类类脂质抗体在体外可增强巨噬细胞对梅毒 螺旋体的吞噬作用。未经治疗的梅毒患者血清中反应素可长期存在，经适当治疗后可逐渐减少，直至消失。2 .抗密螺旋体的特异性抗体:早期患者以产生针对梅毒螺旋体轴丝中37KDa鞘亚单位成分的IgM抗体为主；另外还有针对梅毒螺旋体多肽(分子量分别为45、42、33、30、16.5、15.5KDa )的抗体。二期梅毒时，血循环中可出现抗全部梅毒螺旋体抗原的IgM和IgG抗体,对多肽的抗体除了以上六种外，又增加了另外16种多肽抗体。如经治疗，IgM抗体浓

3、度降低，血清中只能检出IgG抗体。当疾病进入晚期时，则血循环中的某些抗梅毒螺旋体抗原 多肽的抗体会逐步消失。梅毒血清学检查1 .经典的梅毒血清学试验补体结合试验：1906年由Wasserman建立，是最早使用的梅毒螺旋体感染诊断的血清学 试验。絮状沉淀试验：1920年由Kahn建立.九2 .使用类脂质抗原的血清学试验性病研究实验室试验(Venereal diseaseresearch laboratory test,儿 VDRL)不加热血清反应素试验 (Unheated serumreagin test, USR)Z快速血浆反应素环状卡片试验(Rapid plasmareagin circle

4、 card test, RPR)九甲苯胺红不加热血清试验( Toluidine redunheated serum test , TRUST) 人使用类脂质抗原的血清学试验：优缺点-测定操作简便快速，对一期梅毒的阳性反应出现较早，对二期梅毒也有诊断价值。但该试验特异性较差，生物学假阳性可见于多种疾病，如麻风、结核、红斑狼疮、类风湿性关节炎、猩红热、慢性肝病、HIV感染等。由于感染梅毒螺旋体后，机体血循环中心磷脂抗体的出现要晚于特异性的抗梅毒螺旋体抗体，并且晚期梅毒这类抗体还有可能转阴，因此，上述过筛试验不适于一期梅毒早期和三期梅毒的临床诊断。3 .使用密螺旋体抗原的血清学试验荧光密螺旋体抗体吸

5、收试验（Fluoresenttreponemal antibody-absorption test,FTA-ABS ） 梅毒螺旋体血球凝集试验（Treponema pallidumhemagglutination assay, TPHA ） 梅毒螺旋体明胶颗粒凝集试验（Treponemapallidum particle agglutination assay, TPP A ）酶联免疫吸附试验（ELISA ）九蛋白印迹技术（Western blotting, WB）九荧光密螺旋体抗体吸收试验（FTA-ABS ）本试验是将梅毒螺旋体Nichols株抗原直接涂在载玻片上，然后将密螺旋体无毒株（ R

6、eiter株）制成吸收剂加至待测血清标本中反应30分钟，以去除同属抗原的交叉反应。再将吸收后的血清加到玻片的抗原膜上，37 c温育30分钟，用PBS缓冲液冲洗晾干，再加荧光素标记的抗人IgG , 37 C温育后冲洗，晾干，最后在荧光显微镜下观察结果。本试验由于吸收 试剂的使用，提高了测定的特异性，可达92%。由于使用的是梅毒螺旋体Nichols株抗原，密螺旋体各种抗原分子均存在，提高了试验的敏感性。对一期梅毒的敏感性为80% ,二期为99100% ,三期为95100% 。测定假阳性可见于高丙种球蛋白血症、全身免疫性疾 病和生殖器疱疹等。FTA-ABS是公认的 经典"密螺旋体抗原的血清

7、学试验。梅毒螺旋体血球凝集试验（TPHA ）本试验是以梅毒螺旋体作为抗原的间接血凝试验，操作简便，通常作为梅毒螺旋体感染的特异性验证试验。所用抗原为将梅毒螺旋体Nichols株经超声破碎后得到的可溶性抗原成分，用其致敏红细胞。同时，同样用 Reiter株制成吸收剂稀释血清，可将血清中的非特异性抗 体吸收掉，以加强测定的特异性。本方法测定敏感性和特异性均较高，操作较为简便，无需特殊的仪器设备，但其对一期梅毒的检测阳性率不如FTA-ABS。梅毒螺旋体明胶颗粒凝集试验（TPPA ）TPPA的测定原理基本上与 TPHA类同，所不同的是 TPPA所用的凝集颗粒为明胶，而非 TP HA中的红细胞。酶联免疫

8、吸附试验（ELISA ）采用基因工程梅毒螺旋体抗原以双抗原夹心法检测梅毒抗体，具有简单、快速和高通量的 优点，应是梅毒血清学诊断试验的首选方法。Z蛋白印迹（WB ）首先将将梅毒螺旋体 Nichols株菌体细胞用SDS破碎，再使用聚丙烯酰胺凝胶电泳将将梅 毒螺旋体各种抗原成分分开形成不同区带，经电转印可将这些条带转移至硝酸纤维素膜上作为抗原，最后采用酶标技术检测病人血清中的相应特异抗体。梅毒螺旋体特异区带如TpN15,TpN17,TpN45人和TpN47至少两条以上出现阳性时即可判断为阳性。本方法要优于FTA-ABS; 其对二期梅毒、早期梅毒、神经梅毒具有100%的阳性诊断率，对使用RPR、FT

9、A-ABS和TPHA等试验出现的假阳性血清标本，用本法均为阴性。本法使用商品试剂，则操作 简单，易于掌握且无需特殊设备和试验条件，是一种很好的确认试验。结果报告和解释方法结果解释RPR、TRUST反应性有梅毒感染的可能性，一期或二期梅毒，假阳性反应性常见于感染性疾病、自身免疫病和慢性肝病等。可采用特异性抗体实验验证确认。非反应性不能排除梅毒一期早期和三期。可采用TPPA、ELISA等特异抗体检测方法排除ELISA、TPPA TPHA反应性有梅毒感染的可能性，可为各期梅毒，假阳性反应性常见于感染性疾病、自身免疫病和慢性肝病等。可采用蛋白印迹（WB）方法确认。非反应性未检出梅毒抗体。患者未感染梅毒

10、。除非有其他证据证明感染的存在。WB、FTA-ABS阳性梅毒抗体阳性，假阳性的可能性较小，结合临床病史及症状判断。不确定梅毒抗体检测结果为不确定，建议对患者追踪观察或采用PCR方法检测确认阴性未检出梅毒抗体。患者未感染梅毒。除非有其他证据证明感染的存在。梅毒的基本 病理改变 主要是血管内膜炎，内皮细胞肿胀与增生；血管周围炎，有大量淋巴细胞与浆细胞浸润。晚期梅毒除上述变化外， 尚有上皮样细胞和巨细胞肉芽性浸润，有时有坏死。一、硬下疳：呈血管周围浸润性病变，主要见淋巴细胞，包括 CD8+和CD4+细胞、浆 细胞和组织细胞，伴有毛细血管内皮的增生， 随后出现小血管闭塞。此外， 梅毒螺旋体见于 疳中的

11、上皮细胞间隙中、毛细血管以及淋巴管周围和局部淋巴结中。二、二期梅毒斑丘疹；特征是表皮角化过度，有中性多形核白细胞侵入真皮乳头，真皮深层血管周围有单核细胞、浆细胞和淋巴细胞浸润。三、扁平湿疣：早期为表皮疣状增生， 晚期中央组织坏死， 乳头延长，真皮有炎性浸润。 血管周围有明显的浆细胞浸润，呈袖口状排列，毛细血管增生，伴表皮细胞内外水肿。用银染色法在扁平湿疣中约有 1/3病例找到梅毒螺旋体，主要位于表皮内，少数位于浅血管周围。四、三期梅毒：主要为肉芽肿性损害，血管变化较二期轻微，为上皮样细胞及巨噬细胞 组成的肉芽肿，中间可有干酪样坏死， 周围大量的淋巴细胞与浆细胞浸润，并有一些成纤维细胞和组织细胞

12、，血管内皮细胞常有增生肿胀，甚至管腔堵塞。五、结节性梅毒疹与树胶肿的区别在于病变的广泛程度与位置的深浅。结节性梅毒疹肉芽肿局限于真皮内， 干酪样坏死轻微或缺如， 大血管不受累；树胶肿的病变广泛， 可累及皮 下，干酪样坏死明显，大血管亦常受累。梅毒的血清学试验和临床相关问题(2)1. 梅毒螺旋体抗体酶联免疫试验(TP-ELISA )梅毒螺旋体抗体酶联免疫试验(TP-ELISA)为密螺旋体抗原的血清学试验的一种，与梅毒螺旋体明胶颗粒凝集试验(TPPA) 一样检测的都是梅毒特异性抗体.由于其高敏感性和高特异性以及结果易于判断的优势，近年来TP-ELISA法逐渐取代了 RPR成为医疗卫生机构和 血站献

13、血员的筛选方法。我科原来用RPR或TRUST(检测的是非特异性抗体，但其对一期梅毒早期和三期梅毒敏 感性低，对潜伏期和神经梅毒也不敏感)做为梅毒筛选试验，从2005年后也顺应医学的发展改用TP-ELISA法做为梅毒筛选试验.TP-ELISA和TPPA(临床上应用较广的梅毒确证试验)检测的都是梅毒特异性抗体，有人会认为那直接检测 TP-ELISA就得了，为什么还要做 TPPA呢？两者还是有区别的：TP-ELISA所 用的抗原是基因重组合成的，存在抗原不纯的缺点，而TPPA采用的是纯化的野生梅毒螺旋体 (Nichols株)抗原，所以TP-ELISA较TPPA而言，敏感性高而特异性稍差，TP-ELI

14、SA阳性的标 本还应做TPPA.另外,TP-ELISA用的是原倍血清，当病人抗体过高时会产生 前带现象”造成假阴性，而TPP A按实验要求用的是稀释标本后报的结果 ，产生前带现象”的可能性小.所以当TP-ELISA(-)而 TPPA(+)时，极有可能是TP-ELISA因前带现象”产生的假阴性，应将标本稀释后复查.若TP-E LISA(+)而TPPA(-)，排除TP-ELISA假阳性，可能是抗体效价太低造成 TPPA假阴性，建议2周 后再复查TPPA.2. 梅毒螺旋体明胶颗粒凝集试验( TPPA )原理：用超声裂解的梅毒螺旋体为抗原，致敏明胶颗粒，这种致敏的明胶颗粒一旦与抗梅毒抗体或免疫血清相遇

15、，在适宜的条件下，产生肉眼可见的抗原抗体凝集。这一反应的特征是用间接血凝法测定人血清或血浆中的抗梅毒螺旋体的特异性抗体，只要有微量的抗体就可使致敏的明胶颗粒发生凝集作用。为密螺旋体抗原的血清学试验的一种，检测的是梅毒牛I异性抗体，为临床实验室应用较广泛 的梅毒确证试验，假阳性反应发生率较低.化验单上梅毒确证试验”，梅毒螺旋体特异抗体”指 的都是TPPA.3. 梅毒滴度试验(RPR-DD)梅毒滴度试验是在快速血浆反应素环状卡片试验(Rapid plasmareagin circle card test ,RPR)或甲苯胺红不加热血清试验(Toluidine redunheated serum t

16、est , TRUST)基础上进行的.采用VDRL抗原重悬于含有特制的甲苯胺红溶液中制成，在白色卡片上进行试验，以检测血清或血浆中反应素用。将待检血清用生理盐水作倍比稀释(1:2,1:4,1:8,1:16,1:32,1:64,1:128然后按RPR/TRUST方法进行试验，以呈现明显凝集反应的最高稀释度作为血清的凝集效价。效价越高说 明梅毒非特异性抗体浓度越高.早期梅毒硬下疳出现 1周-2周后，血清可呈阳性，经治疗后血清滴度可下降并阴性，故可作为疗效观察、判愈、复发或再感染的指征。梅毒治疗后血清观察梅毒患者经足量规则治疗后，还应定期做非梅毒螺旋体血清试验（梅毒滴度试验）的观察，以了解是否治愈或

17、复发。早期梅毒治疗后的第一年，每 3个月复查一次，以后每 6个 月复查一次，连续 2年-3年。如梅毒滴度试验由阴性转为阳性或滴度升高四倍怛如从 1 : 2上升为1 : 8以上），属于血清复发或有症状复发，均应重新治疗。晚期梅毒治疗后复查同早期梅毒，但所生婴儿要观察到梅毒滴度试验阴性为止。（2）各期梅毒病人治疗后的血清变化早期梅毒（一期、二期）经足量规则抗梅毒治疗后 3个月，抗体滴度下降 2个稀释度，6个 月下降4个稀释度。一期梅毒 1年后转为阴性，二期梅毒 2年后转为阴性。治疗后 6个月， 滴度未有4倍下降，可能为治疗失败，应检查有无 HIV感染，并复治，必要时作脑脊液（ C SF）检查。晚期

18、梅毒治疗后血清滴度下降缓慢，2年后约50%病人血清反应仍为阳性。有两个现象有必要引起临床的关注：耐血清性（血清固定，sero-resistance ）:指经抗梅毒治疗后，梅毒滴度在一定时期内不阴转。 早期的耐血清性常与治疗量不足或不规则治疗、 复发、再感染或有神经系统梅毒等因素有关。晚期耐血清性与梅毒的类型及开始治疗的时间早晚有关。晚期耐血清性病人已经足够量的治疗后，即使再予更多地或无限制地治疗也不能使血清滴度降低。对于这种病人，在经过详细的检查，特别是在除外神经、心脏与其他内脏梅毒后，应停止治疗，作定期随访。梅毒血清学检测的 假阳性|反应:非梅毒患者的梅毒血清反应呈阳性，此现象称为梅毒血清反

19、应假阳性。梅毒血清反应假阳性的分类 ：1 .技术性假阳性反应 由于标本的采集或保存不当（如细胞污染或溶血）、试剂质量差或 过期、或实验室操作错误所造成。2 .生物学假阳性反应是由于患者有其他疾病或生理状态发生变化，使梅毒血清试验出 现阳性。（1）急性生物学假阳性反应很多非梅毒螺旋体感染性疾病，如风疹、水痘、传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、上呼吸道感染、肺炎球菌性肺炎、亚急性细菌性心内膜炎、活动性肺结核、丝虫病和沟端螺旋体病等。以上疾病的血清反应滴度较低，一般不超过 1: 8,多在6个月内阴转为阴性反应。 用特异性抗体试验检测时，血清呈阴性。（2）慢性生物学假阳性反应可持续6个月以上或数年，甚

20、至终生 非密螺旋体抗原血清试验假阳性反应可发生于下列几种情况：某些胶原病和自身抗体的疾病如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、风湿性心脏病、盘状红斑狼疮、麻风（瘤型可 高达40% ）、肝硬化、自身免疫性溶血性贫血、结节性多动脉炎、桥本状甲腺炎、干燥综 合症、慢性肾炎及进行性系统性硬化症等；密螺旋体抗原血清试验假阳性反应发生率比非密螺旋体抗原血清试验低。疾病有：系统性红斑狼疮、盘状红斑狼疮。药物诱发的红斑狼疮、类风湿性关节炎、混 合结缔组织病、硬皮病、肝硬化、淋巴肉瘤、脑膜瘤、自身免疫性溶血性贫血、莱姆病、结 肠癌、生殖器疱疹、糖尿病等。此外，还见于海洛因成瘾和妊娠。但假阳性反应多见于系统性红斑狼疮

21、。梅毒假阳性反应的处理出现慢性生物学假阳性反应时，应对这些病人作全面检查，密切随访。注意有无自身免疫性疾病、麻风等。对于孕妇，如血清反应阳性，但又不能排除梅毒，为保护胎儿应作抗梅毒治疗。 梅毒血清学检测的 恨阴性归应1.前带现象（prozone phenomenon ）指非梅毒螺旋体抗原血清试验中， 有时血清中存在高浓度的抗体时出现的弱阳性、不典型或阴性反应的结果，而临床上又像二期梅毒， 此时将血清稀释后再进行试验， 出现了阳性的结 果，该现象称为前带现象。其原因是此血清中抗心磷脂抗体量多于抗原，使抗原抗体的量比例不合适，抑制了阳性反应的出现。1%-2%二期梅毒患者因此现象而发生梅毒血清假阴性

22、反应。梅毒患者合并HIV感染当梅毒患者合并 HIV感染时，非梅毒螺旋体血清试验可出现异常反应，有的患者可呈 假阴性反应，有的患者则可呈高滴度阳性反应，或阳性反应推迟出现。如临床考虑梅毒，而非梅毒螺旋体血清试验阴性，可采用TPPA等梅毒螺旋本血清试验帮助证实，或用组织病理检查帮助诊断。梅毒血清学试验的结果解释RPR-DD(+),Anti-TP(+),TPPA(-)1.极早期梅毒，特异性抗体效价低引起 TPPA假阴性，建议2周后复查2.RPR-DD, Anti-TP假阳性RPR-DD(+),Anti-TP(+),TPPA(+)1.现症梅毒2.治愈的晚期梅毒，此时RPR-DD较低RPR-DD(-),

23、Anti-TP(+),TPPA(+)1.极早期梅毒，RPR-DD尚低2.梅毒治愈后,RPR-DD转阴，但Anti-TP,TPPA可终身阳性.RPR-DD(+),Anti-TP(-),TPPA(+)Anti-TP假阴性（前带现象）,将血清稀释后复测RPR-DD(-),Anti-TP(+),TPPA(-)1.极早期梅毒，RPR-DD尚低，特异性抗体效价低引起TPPA假阴性，建议2周后复查2. Anti-TP假阳性RPR-DD(-),Anti-TP(-),TPPA(-)1 .排除梅毒感染2 .极早期梅毒（尚无任何抗梅毒抗体产生）3 .极晚期梅毒4 .AIDS患者合并感染梅毒【卫生部2000年梅毒治疗

24、推荐方案】一、早期梅毒（包括一期、二期及早期潜伏梅毒）1、青霉素苇星青霉素G （长效西林）240万U,分两侧臀部肌注，1次/周，共23次； 普鲁卡因青霉素G, 80万U, 1次/日，肌注，连续1015天，总量8001200 万U。2、对青霉素过敏者盐酸四环素500mg 4次/日（2g/日），口服，连续15天；或多四环素100mg 2次/日，口服，连续15天；或 红霉素，用法同盐酸四环素。二、晚期梅毒（包括三期皮肤、粘膜、骨骼梅毒，晚期潜伏梅毒或不能确定病 期的潜伏梅毒）及二期复发梅毒。1、青霉素苇星青霉素G, 240万U,分两侧臀部肌注，1次/周，连续3周，共3次，总 量720万U;或普鲁卡因

25、青霉素G, 80万U, 1次/日，肌注，连续20天为一疗程。也可根据 情况休药，2周后进行第2个疗程。2、对青霉素过敏者盐酸四环素，500mg 4次/日，口服，连续30天；或多四环素，100mg 2次/日，口服，连续30天；或 红霉素，用法同四环素。三、心血管梅毒应住院治疗，如有心力衰竭，应予以控制后，再开始抗梅治疗。不用苇星青霉素。为避免吉海反应的发生、青霉素注射前一天口服泼尼松、10mg欣、2次/日、连续3天。水剂青霉素G应从小剂量开始，逐渐增加剂量。首日10万U, 1次/日，肌注；次日10万U, 2次/日，肌注；第三日20万U, 2次/日，肌注； 自第四日用普鲁卡因青霉素G, 80万U,肌注，1次/日，连续15天为一疗程， 总量1200万U,共两个疗程，疗程间休药 2周。必要时可给予多个疗程。对青霉素过敏者，选和下列方案治疗，但疗效不如青霉素可靠。盐酸四环素，500mg 4次/日，口服，连续30天；或多四环素，100mg 口服，每日2次，连服30天；或 红霉素，用法同四环素。四、神经梅毒水剂青霉素G,每日12002400万U,静脉滴注，即每次 200400万U,每 4小时一次，连续1014天。继以苇星青霉素G 240万U,