佳木斯大学基础医学院病理生理教研室王淑秋

1、佳木斯大学基础佳木斯大学基础医学院病理生理教研室医学院病理生理教研室王淑秋王淑秋本本章章重重点点内内容容肝性脑病肝性脑病概念概念：继发于严重肝病的神经精神综合症：继发于严重肝病的神经精神综合症举例：举例：发生机制或学说发生机制或学说肝性脑病肝性脑病神经递质神经递质氨中毒学说氨中毒学说假性神经递质学说假性神经递质学说血浆氨基酸失衡学说血浆氨基酸失衡学说GABA学说学说目前新观点目前新观点高血氨高血氨肝性昏迷肝性昏迷 (hepatic coma)氨中毒学说氨中毒学说氨氨上消化道出血上消化道出血-细菌分解蛋白细菌分解蛋白-氨氨肠黏膜水肿肠黏膜水肿-肠功能肠功能-细菌生长细菌生长-氨氨肾功能肾功能-氮

2、质血症氮质血症-氨氨肌肉产氨增加肌肉产氨增加产生产生清除能力清除能力氨氨氨氨肠道氨吸收肠道氨吸收对脑组织毒性作用对脑组织毒性作用干扰能量代谢（糖的生物氧化作用）干扰能量代谢（糖的生物氧化作用）兴奋性递质兴奋性递质 抑制性递质抑制性递质NH3于于K+有竞争影响有竞争影响Na/K分布，抑制传导分布，抑制传导NH3NH3NH3昏迷昏迷鸟氨酸循环底物缺失鸟氨酸循环底物缺失ATP不足不足肝内酶系统破坏肝内酶系统破坏高血氨的毒性作用：高血氨的毒性作用：1.干扰脑组织的能量代谢干扰脑组织的能量代谢乙酰胆碱乙酰胆碱胆碱胆碱草酰乙酸草酰乙酸琥珀酸琥珀酸柠檬酸柠檬酸-酮戊二酸酮戊二酸-氨基丁酸氨基丁酸谷氨酸谷氨酸

3、谷氨酰胺谷氨酰胺+葡萄糖葡萄糖6-磷酸葡萄糖磷酸葡萄糖磷酸果糖激酶磷酸果糖激酶乳酸乳酸丙酮酸丙酮酸乙酰辅酶乙酰辅酶A NADNADH+NH3+NH3NADNADHNADNADHATPATP（-）丙酮酸脱羧酶）丙酮酸脱羧酶丙酮酸氧化脱羧丙酮酸氧化脱羧障碍障碍NADH减少减少-酮戊二酸减酮戊二酸减少少ATP消耗增加消耗增加氨中毒学说氨中毒学说氨氨上消化道出血上消化道出血-细菌分解蛋白细菌分解蛋白-氨氨肠黏膜水肿肠黏膜水肿-肠功能肠功能-细菌生长细菌生长-氨氨肾功能肾功能-氮质血症氮质血症-氨氨肌肉产氨增加肌肉产氨增加产生产生清除能力清除能力氨氨氨氨肠道氨吸收肠道氨吸收对脑组织毒性作用对脑组织毒性作

4、用干扰能量代谢（糖的生物氧化作用）干扰能量代谢（糖的生物氧化作用）兴奋性递质兴奋性递质 抑制性递质抑制性递质NH3于于K+有竞争影响有竞争影响Na/K分布，抑制传导分布，抑制传导NH3NH3NH3昏迷昏迷鸟氨酸循环底物缺失鸟氨酸循环底物缺失ATP不足不足肝内酶系统破坏肝内酶系统破坏高血氨的毒性作用：高血氨的毒性作用：1.干扰脑组织的能量代谢干扰脑组织的能量代谢乙酰胆碱乙酰胆碱胆碱胆碱草酰乙酸草酰乙酸琥珀酸琥珀酸柠檬酸柠檬酸-酮戊二酸酮戊二酸-氨基丁酸氨基丁酸谷氨酸谷氨酸谷氨酰胺谷氨酰胺+葡萄糖葡萄糖6-磷酸葡萄糖磷酸葡萄糖磷酸果糖激酶磷酸果糖激酶乳酸乳酸丙酮酸丙酮酸乙酰辅酶乙酰辅酶A NADN

5、ADH+NH3+NH3NADNADHNADNADHATPATP（-）丙酮酸脱羧酶）丙酮酸脱羧酶氨中毒学说氨中毒学说氨氨上消化道出血上消化道出血-细菌分解蛋白细菌分解蛋白-氨氨肠黏膜水肿肠黏膜水肿-肠功能肠功能-细菌生长细菌生长-氨氨肾功能肾功能-氮质血症氮质血症-氨氨肌肉产氨增加肌肉产氨增加产生产生清除能力清除能力氨氨氨氨肠道氨吸收肠道氨吸收对脑组织毒性作用对脑组织毒性作用干扰能量代谢（糖的生物氧化作用）干扰能量代谢（糖的生物氧化作用）兴奋性递质兴奋性递质 抑制性递质抑制性递质NH3于于K+有竞争影响有竞争影响Na/K分布，抑制传导分布，抑制传导NH3NH3NH3昏迷昏迷鸟氨酸循环底物缺失鸟氨

6、酸循环底物缺失ATP不足不足肝内酶系统破坏肝内酶系统破坏3.干扰神经细胞膜正常离子转运干扰神经细胞膜正常离子转运:Na+K+NH3Na+-K+ATP 酶神经细胞神经细胞内缺K+NH3K+- _ - 静息状态下,EmK+静息状态下,|Em| |Em-Et|兴奋性异常假性神经递质学说假性神经递质学说脑干网状上行脑干网状上行激活系统激活系统（激活大脑皮层激活大脑皮层）多神经元交换、多突触多神经元交换、多突触假性神经假性神经递质堆积递质堆积神经冲动传递（神经冲动传递（-）真性递质被真性递质被竞争性竞争性取代取代CHOHCH2NH3CHOHCH2NH3HOHO去甲肾上腺素去甲肾上腺素苯乙醇胺（假）苯乙醇

7、胺（假）皮层皮层昏迷昏迷背景背景1970年发现左旋多年发现左旋多巴可以改善肝昏迷巴可以改善肝昏迷结构相似结构相似肠道细菌肠道细菌+蛋白质蛋白质芳香族芳香族AA肝功能差肝功能差中枢系统中枢系统羟化羟化脑干网状结构是维持意识的基础脑干网状结构是维持意识的基础大脑皮质大脑皮质间脑间脑脑干网状结构脑干网状结构上行神经冲动上行神经冲动多次更换神经元多次更换神经元次级神经元次级神经元神经递质神经递质突触突触HOHOCHOHCH2NH2CHOHCH2NH2HOCHOHCH2NH2HOHOCHCH2NH2肝功能衰竭时，网状结构中的正常神经递质为肝功能衰竭时，网状结构中的正常神经递质为假性神经递质所取代，致使神

8、经冲动传递发生假性神经递质所取代，致使神经冲动传递发生障碍障碍次级神经元兴奋次级神经元兴奋真性神经递质真性神经递质突触突触次级神经元无次级神经元无法正常兴奋法正常兴奋假性神经递质假性神经递质竞争结合受体竞争结合受体突触突触NomalHepatic failure2. 假性神经递质与肝性脑病假性神经递质与肝性脑病脑脑干干网网状状结结构构与与觉觉醒醒不同感觉上行纤维不同感觉上行纤维维持与改变皮层的兴奋状态维持与改变皮层的兴奋状态氨基酸失衡学说氨基酸失衡学说骨骼肌和脂肪对支链骨骼肌和脂肪对支链AA摄取、摄取、分解分解-支链支链AA蛋白分解代谢蛋白分解代谢-大量芳香族大量芳香族AA产生产生芳香芳香AA

9、肝功能差肝功能差芳香族芳香族AA转化糖转化糖受阻受阻-芳香芳香AA芳香芳香AA支链支链AA与支链与支链AA竞争入竞争入血血-脑屏障脑屏障假性递质假性递质网状系统网状系统昏迷昏迷问题：问题：1.去除假性递质仍昏迷、加入假性去除假性递质仍昏迷、加入假性递质不发生昏迷；递质不发生昏迷；2.给肝昏迷者输注给肝昏迷者输注BCAA，不好转，不好转胰岛素胰岛素/胰高素胰高素-分解代谢分解代谢中心论点中心论点胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素/胰高血糖素胰高血糖素BCAA/AAAv肝功能障碍肝功能障碍v门体侧支循环门体侧支循环AAA竞争入脑增多竞争入脑增多抑制真性神经递质生成抑制真性神经递质生成促进假性神经递质生成促进

10、假性神经递质生成BCAAAAA-氨基丁酸学说氨基丁酸学说目前，此学说尚建立在动物实验基础上目前，此学说尚建立在动物实验基础上背景：背景：1980年在家兔肝性脑病发现血GABA高。后发现动物和人患者GABA受体增多。致病机制：致病机制：肠细菌合肠细菌合成成GABAGABA肝清除能力肝清除能力血脑屏障血脑屏障*突触后膜突触后膜GABA受体受体并结合并结合GABA*细胞外细胞外Cl-离子内流离子内流神经原超极化神经原超极化中枢中枢N系统抑制系统抑制昏迷昏迷突触后神经元突触后神经元突触前神经元突触前神经元GABA兴奋兴奋Cl-Cl-Cl-Cl-超极化状态超极化状态兴奋性下降兴奋性下降其他神经毒质在肝性

11、脑病发病中的作用其他神经毒质在肝性脑病发病中的作用肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确；肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确；基本倾向于上述四个致病机制；基本倾向于上述四个致病机制；各个致病学说相互关联、促进或加重肝性脑病，特别各个致病学说相互关联、促进或加重肝性脑病，特别是是高血氨高血氨的致病性非常重要。的致病性非常重要。氨中毒学说氨中毒学说假性神经递质学说假性神经递质学说血浆氨基酸失衡学说血浆氨基酸失衡学说GABA学说学说高血氨高血氨胰高血糖素胰高血糖素-蛋白分解蛋白分解-AAA对应地对应地INS-肌肉脂肪摄取肌肉脂肪摄取BCAA-血浆血浆BCAA促进脑内中性促进脑内中性AA-假递质假递质

12、5-HT-真性递质受抑制真性递质受抑制血氨可以增强血氨可以增强GABA的神经兴奋抑制性的神经兴奋抑制性假性递质假性递质共同点共同点-氨氨 递质递质St肝性脑病的影响因素肝性脑病的影响因素 神经毒质：蛋白代谢产物神经毒质：蛋白代谢产物 诱因：缺氧、水电紊乱、酸碱失衡、使诱因：缺氧、水电紊乱、酸碱失衡、使血脑屏障通透性增强的因素、脑敏感性血脑屏障通透性增强的因素、脑敏感性增强（镇静剂）增强（镇静剂）肝硬化患者在失代肝硬化患者在失代偿期所发生的功能偿期所发生的功能性肾功能衰竭性肾功能衰竭及重症肝炎所伴随及重症肝炎所伴随的急性肾小管坏死。的急性肾小管坏死。凡是同一凡是同一病因病因肝肝和肾同时和肾同时受

13、到损害受到损害的情况。的情况。肝性肝性功能性功能性肾衰竭肾衰竭肝性肝性器质性器质性肾衰竭肾衰竭特点特点： 多见于肝硬多见于肝硬化晚期，暴发性肝炎化晚期，暴发性肝炎少见；少见； 肾无器质性病肾无器质性病变，肾血流量变，肾血流量，GFR ，肾小管功能，肾小管功能正常；正常； 临床表现：临床表现：黄黄疸、肝脾肿大、低白疸、肝脾肿大、低白蛋白血症、顽固性腹蛋白血症、顽固性腹水，少尿、氮质血症，水，少尿、氮质血症，昏迷。昏迷。特点特点： 多见于急性多见于急性肝功能衰竭；肝功能衰竭； 主要主要病理变化是肾小管坏病理变化是肾小管坏死；死； 发病机制目前发病机制目前认为主要是肠源性内认为主要是肠源性内毒素血症，另外与重毒素血症，另外与重症肝病的大失血等因症肝病的大失血等因素有关。素有关。 腹水腹水 胃肠出