政府采购变更采购单一来源采购方式申请表

1、附表1：拟选择采用单一来源采购方式公告采 购 人采购项目名称预算价 万元联 系 人联系方式采购人地址拟选择单一来源供应商名称采购项目具体内容拟选择采取单一来源采购方式的原因及满足需求的说明供应商提供的货物或服务等说明论证专家对相关供应商因专利、专有技术等原因具有唯一性的具体论证意见，以及论证专家的姓名、工作单位和职称拟成交价格人民币： 万元其他需要公示的事项公示期：五个工作日 公告发布日期： 年 月 日政府采购监管部门的地址：联系电话：附表2：政府采购单一来源采购方式公告结果备案表采购单位：（领导签字及公章） 年 月 日采购单位联系人及电话采购项目采购预算（万元）公告媒体公告时间公告期限拟选择

2、单一来源供应商的名称及地址拟成交价格（万元）联系人及电话采购人对无异议和异议供应商的处理情况供应商对拟选择采用单一来源采购方式无异议的划（）异议质询供应商（公司或个人）的名称采购人答复供应商后未再提出异议的划（）采购人与异议供应商不能达成一致的划（×）政府采购监管部门意见审核人： 年 月 日分管领导： 年 月 日附表3：政府采购单一来源采购方式申请审查表采购单位：（领导签字及公章） 年 月 日采购单位联系人及电话采购项目基本情况简介采购预算（万元）公告媒体公告期限提出拟选择采用单一来源采购方式的理由、依据的行政主管部门正式文件和相关证明材料政府采购专家库专家论证时间政府采购专家库专家

3、论证地点政府采购专家库专家论证结果专家签字：年 月 日拟选择单一来源供应商名称及地址拟成交价格（万元）联系人及电话政府采购监管部门意见 审核人： 年 月 日 分管领导： 年 月 日附表4：竞争性谈判（询价）变更采用单一来源采购方式申请表采购单位（领导签字并盖章）： 年 月 日采购项目名称采购项目编号联系人联系电话采购预算（万元）政府采购监管部门原审批下达采购计划函号和时间政府采购监管部门原审批下达采购方式政府采购监管部门原审批下达采购方式公告媒体政府采购监管部门原审批下达采购方式两次公告的时间（须附2次在政府采购信息网上发布的采购公告一、公告发布后，投标供应商（公司或个人）名称（须附由州公共资

4、源交易中心制发盖章的投标供应商2次报名和递交文件的登记和签字表）第一次报名供应商（公司或个人）名称第一次递交谈判（询价）文件供应商（公司或个人）名称第二次报名供应商（公司或个人）名称第二次递交谈判（询价）文件供应商（公司或个人）名称申请变更单一来源采购方式原因及专家论证意见二、资格和符合性审查时，合格供应商（公司或个人）的名称（须附评标报告）:申请变更单一来源采购方式原 因评审委员会专家：州政府采购办现场监督人员：州公共资源中心政府采购部负责人： 年 月 日 州公共资源交易中心负责人（签字盖章）： 年 月 日政府采购监管部门审核人： 年 月 日政府采购监管部门分管领导： 年 月 日备注：1、专

5、家论证意见分五个方面，一是招标文件是否有不合理条款；二是招标公告是否符合规定；三是招标程序是否符合规定；四是投标供应商是否符合专业条件；五是投标供应商投标文件是否作出实质性响应。2、达到公开招标数额标准，经审批采取竞争性谈判方式的项目，在执行过程中，需要变更单一来源采购方式的，也适用本表，但事前必须经州政府分管财政工作的领导审批同意。 3、询价采购金额在30万元以下需变更单一来源采购方式的询价采购项目,适用本表。公开招标变更采用单一来源采购方式申请表采购单位（领导签字并盖章）： 年 月 日采购项目名称采购项目编号联系人联系电话采购预算（万元）政府采购监管部门原审批下达采购计划函号和时间政府采购

6、监管部门原审批下达采购方式政府采购监管部门原审批下达采购方式公告媒体政府采购监管部门原审批下达采购方式两次公告的时间（须附2次在政府采购信息网上发布的采购公告一、公告发布后，投标供应商（公司或个人）名称（须附由州公共资源交易中心制发盖章的投标供应商2次报名和递交文件的登记和签字表）第一次报名供应商（公司或个人）名称第一次递交投标文件供应商（公司或个人）名称第二次报名供应商（公司或个人）名称第二次递交投标文件供应商（公司或个人）名称申请变更单一来源采购方式原因及专家论证意见 评审专家签名： 年 月 日二、资格和符合性审查时，合格供应商（公司或个人）的名称（须附评标报告）:申请变更单一来源采购方式原因及专家论证意见 评审专家签名： 年 月 日 州公共资源交易中心负责人（签字盖章）： 年 月 日政府采购监管部门审核人： 年 月 日政府采购监管部门分管领导：