心力衰竭病人护理查房

1、 心力衰竭护理查房心力衰竭护理查房 桂花桂花概念 心力衰竭简满意衰是指各种心脏疾病导致心功能不全的一种临床综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注缺乏，同时出现肺循环和或体循环瘀血的表现。 v按其发病缓急分为慢性心力衰竭和急性心力按其发病缓急分为慢性心力衰竭和急性心力衰竭衰竭 v按其发生部位可分为左心衰竭、右心衰竭和按其发生部位可分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。全心衰竭。v根据发病机制分为收缩性心力衰竭和舒张性根据发病机制分为收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭心力衰竭v按病症的有无可分为无病症性心力衰竭和充按病症的有无可分为无病症性心力衰竭和充

2、血性心力衰竭。血性心力衰竭。一、慢性心力衰竭一、慢性心力衰竭 慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿，也是心血管疾病的最主要的死亡慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿，也是心血管疾病的最主要的死亡原因。心力衰竭的根本病因是原发性心肌损害和心脏负荷过重，这些病因的作用，使心原因。心力衰竭的根本病因是原发性心肌损害和心脏负荷过重，这些病因的作用，使心室扩张、心肌肥厚、心室重塑、神经内分泌激活及血液动力学异常，加之诱发因素的作室扩张、心肌肥厚、心室重塑、神经内分泌激活及血液动力学异常，加之诱发因素的作用，引起或加重心力衰竭。用，引起或加重心力衰竭。 v1 1心肌损害：如缺血性心肌损害，心肌炎和

3、心肌病，心心肌损害：如缺血性心肌损害，心肌炎和心肌病，心肌代谢障碍性疾病，以糖尿病心肌病最为常见。肌代谢障碍性疾病，以糖尿病心肌病最为常见。v2 2心脏负荷过重心脏负荷过重 ：a a压力负荷后负荷过重：见于高血压、主压力负荷后负荷过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左、右心室收缩期射血动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。阻力增加的疾病。b b容量负荷前负荷过重：见于以下两种情况：容量负荷前负荷过重：见于以下两种情况：心脏瓣膜关闭不全，血液反流，如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关心脏瓣膜关闭不全，血液反流，如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等

4、；左、右心或动静脉分流性先天性心血管病如间隔缺损、闭不全等；左、右心或动静脉分流性先天性心血管病如间隔缺损、动脉导管未闭等。动脉导管未闭等。病因病因v感染：呼吸道感染最常见；感染：呼吸道感染最常见；v心律失常：尤其是各类快速心律失常，如心房颤抖；心律失常：尤其是各类快速心律失常，如心房颤抖；v生理或心理压力过大：劳累过度、情绪冲动等；生理或心理压力过大：劳累过度、情绪冲动等； v妊娠与分娩；妊娠与分娩；v血容量增加或锐减：如输液过快过多，严重脱水等；血容量增加或锐减：如输液过快过多，严重脱水等；v其他：治疗不当、合并甲亢或贫血。其他：治疗不当、合并甲亢或贫血。诱因诱因 发病机制发病机制各各种种

5、病病因因心肌收缩心肌收缩力下降力下降心脏负担心脏负担增加增加Frank-Starling机制机制心肌肥厚心肌肥厚心脏扩大心脏扩大神经内分泌变化神经内分泌变化心功能心功能正常正常心力心力衰竭衰竭心功能代偿方式心功能代偿方式二、急性心力衰竭二、急性心力衰竭 急性心力衰竭主要是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注缺乏和急性瘀血综合征。临床上以急性左心衰较常见，主要表现为急性肺水肿，重者伴心源性休克。 急性心力衰竭急性心力衰竭 病因病因及发病机制及发病机制： 急性广泛心肌梗死、高血压危象、严重心律失常急性广泛心肌梗死、高血压危象、严重心律失常、输液过多过快等原因，使心脏收缩力突

6、然严重减弱、输液过多过快等原因，使心脏收缩力突然严重减弱，心排血量急剧减少，或左心室瓣膜性急性反流，左，心排血量急剧减少，或左心室瓣膜性急性反流，左心室舒张末压迅速升高，肺静脉回流不畅，导致肺静心室舒张末压迅速升高，肺静脉回流不畅，导致肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高，使血管内液脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高，使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内，形成急性肺水肿。体渗入到肺间质和肺泡内，形成急性肺水肿。临床表现临床表现最常见为左心衰竭，特征性表现为突发严最常见为左心衰竭，特征性表现为突发严重呼吸困难，呼吸频率达重呼吸困难，呼吸频率达30403040次次/ /分端坐分端坐呼吸，面色灰白、发

7、绀、极度烦躁、大汗呼吸，面色灰白、发绀、极度烦躁、大汗淋漓，同时可频发咳嗽，咳出大量白色或淋漓，同时可频发咳嗽，咳出大量白色或粉红色泡沫样痰。查体可见心率和脉率增粉红色泡沫样痰。查体可见心率和脉率增快，两肺部满布湿快，两肺部满布湿啰啰音和哮鸣音，心尖部音和哮鸣音，心尖部可问及舒张期奔马律。可问及舒张期奔马律。呼吸困难：呼吸困难： 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸端坐呼吸咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血疲倦、乏力、头晕、心悸疲倦、乏力、头晕、心悸少尿及肾功能损害病症少尿及肾功能损害病症肺部湿性肺部湿性啰啰音音 心脏增大、舒张期奔马律心脏增大、舒张期奔马

8、律左心衰竭左心衰竭临床表现端坐呼吸端坐呼吸临床表现右心衰竭右心衰竭q消化道病症：厌食、恶心、呕吐、水肿、腹胀、少尿q呼吸困难q颈静脉怒张、肝颈静脉返流征阳性q肝大和压痛、肝功能损害、黄疸q心脏体征：右心室扩大 q发绀肝颈静脉怒张肝肿大 同时具有左、右心衰竭的表现，或以某一侧心力衰竭表现为主。当左心衰竭继发右心衰竭时，由于右心排血量减少，可使左心衰竭的肺瘀血减轻，病症改善。扩张型心肌病合并全心衰竭时，肺瘀血常不明显，这时左心衰竭主要表现为心排血量减少的病症和体征 。 病人评估病人评估病例导入病例导入患者陈患者陈xxxx、男、男、8282岁岁以以“反复胸闷、气促反复胸闷、气促1 1年余，加剧年余，

9、加剧3 3天天为主诉入院。为主诉入院。入院诊断：入院诊断：1 1、冠心病、冠心病 慢性充血性心力衰竭慢性充血性心力衰竭 心功心功能能IVIV级级2 2、重度贫血、重度贫血3 3、2 2型糖尿病型糖尿病4 4、慢性支气管炎急、慢性支气管炎急性发作性发作5 5、胃次全切除术、胃次全切除术 现病史：患者缘于入院前现病史：患者缘于入院前1年开场无明显诱因年开场无明显诱因出现胸闷，呈胸骨后堵塞憋气感，阵发性发出现胸闷，呈胸骨后堵塞憋气感，阵发性发作，每次持续作，每次持续35分钟，伴气促，以活动后分钟，伴气促，以活动后明显，经体息后可逐渐缓解，但活动耐量进明显，经体息后可逐渐缓解，但活动耐量进展性下降，展

10、性下降， 此次于入院前此次于入院前3天上述病症加剧，天上述病症加剧，以气促为主，平静状态下也感气促。于年以气促为主，平静状态下也感气促。于年10月月13日拟日拟“冠心病冠心病 心衰收住我科。心衰收住我科。入院查体：入院查体：T T：36.8 P36.8 P：130130次次/ /分分R R：3232次次/ /分分 BP145/83mmHgBP145/83mmHg，神志清楚，精神差，重度，神志清楚，精神差，重度贫血外观，口唇苍白，呼吸急促，双下肢中贫血外观，口唇苍白，呼吸急促，双下肢中度浮肿。双肺呼吸音粗，双中下肺可闻及大度浮肿。双肺呼吸音粗，双中下肺可闻及大量干、湿性量干、湿性啰啰音。音。血气

11、分析：PH 7.341 PO285105 PCO235 45O2SAT76.8% 肌钙蛋白： BNP:3531 ng/L 血常规：WBC11.6109 /L RBC1.161012 /L HGB 49g/L空腹血糖 餐后2小时血糖 肌钙蛋白：肌钙蛋白：ng/Lng/L血常规血常规： WBC6.4WBC6.410109 9 /L RBC1.5 /L RBC1.510101212/L HGB /L HGB 57g/L57g/L血气分析：血气分析：POPO2 2、PCOPCO2 243.1mmHg 43.1mmHg 心电图示：窦性心动过速心电图示：窦性心动过速 ST ST段改变段改变心彩超：心彩超：

12、1 1、左房增大、左房增大2 2、升主动脉增宽、升主动脉增宽3 3、二尖瓣反、二尖瓣反流轻度流轻度4 4、三尖瓣反流轻度、三尖瓣反流轻度5 5、左室舒张功能、左室舒张功能减弱。减弱。双肺双肺CTCT：1 1、慢性支气管炎并肺气肿征象，双侧胸腔少、慢性支气管炎并肺气肿征象，双侧胸腔少量积液量积液2 2、右肺下叶陈旧病灶、右肺下叶陈旧病灶3 3、附见肝胰间隙囊性病灶。、附见肝胰间隙囊性病灶。 入院后遵医嘱予一级护理，病危通知、低盐低脂糖入院后遵医嘱予一级护理，病危通知、低盐低脂糖尿病半流质饮食、酒精湿化给氧尿病半流质饮食、酒精湿化给氧5L/min5L/min、半卧位，、半卧位，心电监护示窦性心动过

13、速，律齐。留置导尿，引出心电监护示窦性心动过速，律齐。留置导尿，引出黄色明晰尿液，指导记录黄色明晰尿液，指导记录2424小时尿量。予小时尿量。予“头孢哌头孢哌酮舒巴坦、丹参川芎嗪、环磷腺苷、氨溴索酮舒巴坦、丹参川芎嗪、环磷腺苷、氨溴索抗炎、抗炎、改善供血、改善心功、化痰，及对症等处理。晚改善供血、改善心功、化痰，及对症等处理。晚2020：0000给予输注红细胞悬液给予输注红细胞悬液2 2单位。单位。1010月月1818日予停病重通日予停病重通知及心电监护。知及心电监护。1010月月1919日病情较稳定经血液科医师日病情较稳定经血液科医师会诊后予转往内三科进一步检查治疗。会诊后予转往内三科进一步

14、检查治疗。v该病人属哪类心衰以及可能的诱因有哪些？v心功能分几级？v贫血程度按血红蛋白浓度的划分？可能的诱因有：1、呼吸道感染 2、重度贫血 3、心律失常 4、左房增大贫血程度：轻度超过90g/L 中度 6089g/L 重度 3059g/L极重度低于30g/L心功能心功能级：病人有心脏病，级：病人有心脏病，但体力活动不受限。要防止但体力活动不受限。要防止剧烈活动和重体力劳动。剧烈活动和重体力劳动。心功能心功能级：级：体力活动轻度受体力活动轻度受限。要限。要限制活动，增加休息时限制活动，增加休息时间。间。心功能分四级心功能心功能级：级：体力活动体力活动明显受限。要明显受限。要严格限制严格限制活动

15、，增加卧床休息活动，增加卧床休息时间。夜间睡眠给予时间。夜间睡眠给予高枕。高枕。心功能心功能IVIV级：病人不能从级：病人不能从事任何体力活动，休息时事任何体力活动，休息时病人亦有上述病症绝对卧病人亦有上述病症绝对卧床休息。摆什么体位？床休息。摆什么体位？ 6分钟步行试验是一项简单易行、平安、方便的试验，用以评定慢性心力衰竭病人的运动耐力的方法。要求病人在平直走廊里尽可能快的行走，测定6min的步行间隔 ， 少于150 m，说明为重度心功能不全； 150425 m为中度心功能不全； 426550 m为轻度心功能不全。 本试验除用以评价心脏的储藏功能外，常用以评价心衰治疗的疗效。 提出相关护理问

16、题及护理措施？提出相关护理问题及护理措施？【护理目的】病人呼吸困难和缺氧改善或减轻。能做有效咳嗽与咳痰。【护理措施】1、协助病人取有利于呼吸的端坐卧位2、根据病人缺氧程度予适当氧气吸入，一般缺氧1-2L/min，中度缺氧3-4L/min，严重缺氧及肺水肿4-6L /min.肺水肿病人用20%-30%酒精湿化氧气吸入。 3、为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新颖，定时通风换气。 4、向病人/家属解释预防肺部感染方法：如防止受凉、防止潮湿、戒烟等 5、协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。教会病人正确咳嗽与排痰方法：尽量坐直，缓慢地深呼吸。屏气3-5s，用力地将痰咳出来，连续2次

17、短而有力地咳嗽二心输出量减少二心输出量减少 与心功能差及心脏与心功能差及心脏负荷增加有关负荷增加有关【护理目的】病人心输出量改善，如血压、心率正常，四肢温暖，脉搏有力，尿量正常。【护理措施】严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过30滴/min，并限制水、钠摄人。准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水、电解质平衡紊乱；强心剂可引起洋地黄中毒；扩血管药可引起血压下降等。三体液过多三体液过多 与静脉系统瘀血致毛与静脉系统瘀血致毛细血细血 管压增高及水、钠潴

18、留有关管压增高及水、钠潴留有关 【护理目的】水肿消退，出入水量根本平衡。皮肤无破损。【护理措施】予低盐、高蛋白饮食，少食多餐，按病情限制钠盐及水分摄入，盐摄入量为重度水舯1g/d、中度水肿3g/d、轻度水肿5g/d.每周称体重2次。保持皮肤清洁枯燥，穿着宽松舒适，床单、衣服干净平整。观察病人皮肤水肿消退情况，定时更换体位，防止水肿部位长时间受压，防止皮肤破损和褥疮形成。协助病人做好生活护理，防止下床时跌倒。应用强心甙和利尿剂期间，监测水、电解质平衡情况，及时补钾。四活动无耐力四活动无耐力 与心输出量减少，与心输出量减少，组织缺血、缺氧，四肢无力有关。组织缺血、缺氧，四肢无力有关。【护理目的】病

19、人活动耐力增加，能保持最正确活动程度。掌握进步活动耐力的方法，并乐意执行活动方案【护理措施】鼓励病人参与设计活动方案，以调节其心理状况，促进活动的动机和兴趣。卧床休息，生活护理由护士协助完成。卧床休息，生活护理由护士协助完成。逐渐增加活动量，活动时注意监测病人心逐渐增加活动量，活动时注意监测病人心率、呼吸、面色、发现异常立即停顿活动，报率、呼吸、面色、发现异常立即停顿活动，报告医生。告医生。让病人理解活动无耐力原因及限制活动让病人理解活动无耐力原因及限制活动的必要性，防止使心脏负荷突然增加的因素。的必要性，防止使心脏负荷突然增加的因素。指导卧床病人每指导卧床病人每2h进展肢体活动，防止静进展肢

20、体活动，防止静脉血栓形成，必要时协助肢体被动运动。脉血栓形成，必要时协助肢体被动运动。五知识缺乏五知识缺乏 与缺乏知识来源及对疾与缺乏知识来源及对疾病与治疗缺少理解有关病与治疗缺少理解有关【护理措施】选择适宜宣教方式，使病人及其家属理解以下知识：心力衰竭的原因、治疗、病程。心力衰竭的诱因：感染、过度体力活动、情绪冲动、饮食不当、用力排便、用药不当等。心力衰竭常见病症：呼吸困难、水肿、疲惫无力、上腹饱胀、食欲不振或恶心、呕吐，假如出现上述病症应就医。饮食指导：进食高蛋白、低盐低脂、饮食指导：进食高蛋白、低盐低脂、易消化食物，少量多餐，防止过饱。禁易消化食物，少量多餐，防止过饱。禁食刺激性食物，禁

21、烟酒。食刺激性食物，禁烟酒。活动指导：逐步增加活动量，防止劳活动指导：逐步增加活动量，防止劳累，以活动时不出现心慌、气促为度。累，以活动时不出现心慌、气促为度。预防感冒，注意保暖，防止情绪冲动。预防感冒，注意保暖，防止情绪冲动。恐惧恐惧 与突然病情加重、产生窒息感和担忧与突然病情加重、产生窒息感和担忧预后有关。预后有关。睡眠型态紊乱睡眠型态紊乱 与呼吸困难有关。与呼吸困难有关。营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 与胃全切除吸与胃全切除吸 收差有关收差有关一般治疗是根底一般治疗是根底注意休息、充足睡眠注意休息、充足睡眠根据心功能状态进展锻炼有氧运动根据心功能状态进展锻炼有氧运动调整生

22、活方式，忌烟酒，作息规律调整生活方式，忌烟酒，作息规律控制饮食质和量，盐和水，少量多餐、低热量、控制饮食质和量，盐和水，少量多餐、低热量、低钠、高蛋白、高维生素及清淡易消化的饮食低钠、高蛋白、高维生素及清淡易消化的饮食消除紧张，保持良好心态消除紧张，保持良好心态保持大便通畅等保持大便通畅等心力衰竭的一般护理心力衰竭的一般护理用药护理用药护理记录记录24h出入液量，定期测量体重及腹围，以判断利出入液量，定期测量体重及腹围，以判断利尿剂的效果和指导补液。尿剂的效果和指导补液。利尿剂容易导致水电解质紊乱。利尿剂容易导致水电解质紊乱。为防止利尿引起低血钾。为防止利尿引起低血钾。 噻嗪类利尿剂可引起高尿

23、酸血症及高血糖，痛风噻嗪类利尿剂可引起高尿酸血症及高血糖，痛风及糖尿病者慎用，肾功能不全禁用保钾类利尿剂。及糖尿病者慎用，肾功能不全禁用保钾类利尿剂。 利尿剂不应在夜间使用，以免影响病人休息利尿剂不应在夜间使用，以免影响病人休息。 应用利尿剂时应注意？应用利尿剂时应注意？氢氯噻嗪双克吲达帕胺 呋塞米 速尿螺内酯 安体舒通氨苯蝶啶 阿米洛利 用药护理保钾类保钾类排钾类排钾类用药护理用药护理 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 常用药物有卡托普利、培哚普利、贝那普利等。常用药物有卡托普利、培哚普利、贝那普利等。主要不良反响为咳嗽、低血压、头晕、肾损害、主要不良反响为咳嗽、低血压、头晕、肾

24、损害、高血钾及血管神经性水肿等。高血钾及血管神经性水肿等。用药期间需监测血压，防止体位突然改变，监用药期间需监测血压，防止体位突然改变，监测血钾和肾功能。测血钾和肾功能。 用药护理 预防洋地黄中毒预防洋地黄中毒 观察洋地黄中毒表现观察洋地黄中毒表现 心律失常、胃肠道反响、神经系统病症心律失常、胃肠道反响、神经系统病症洋地黄中毒的处理洋地黄中毒的处理 立即停用洋地黄立即停用洋地黄 补充钾盐、停用排钾利尿剂补充钾盐、停用排钾利尿剂 纠正心律失常纠正心律失常洋地黄类：禁忌症肥厚性心肌病，肺源性心肌病洋地黄类：禁忌症肥厚性心肌病，肺源性心肌病疾病知识指导 生活指导 饮食指导 用药指导 自我监护指导 安康指导患者，男性，患者，男性，58岁，因反复呼吸困难岁，因反复呼吸困难2年，加重年，加重3个月入院。个月入院。入院前入院前2年，患者上一层楼后出现呼吸困难，有端坐呼吸，年，患者上一层楼后出现呼吸困难，有端坐呼吸，踝部水肿，此后病症逐渐加重，连续服用氢氯噻嗪治疗效踝部水肿，此后病症逐渐加重，连续服用氢氯噻嗪治疗效果不佳，因阵