放射科影像报告书写规范

1、编辑ppt放射科影像报告书写规范放射科影像报告书写规范制作者：水样年华制作者：水样年华编辑ppt概要概要影像学报告的重要性影像学报告的重要性影像学报告的原则影像学报告的原则影像学报告的格式影像学报告的格式影像学报告的组成影像学报告的组成影像学报告的各部分要求及规范影像学报告的各部分要求及规范影像学报告的质控及评估办法影像学报告的质控及评估办法编辑ppt一、影像学报告的重要性一、影像学报告的重要性临床医疗临床医疗影像学检查的组成部分影像学检查的组成部分为临床诊治提供依据及帮助为临床诊治提供依据及帮助教学、科研及学科建设教学、科研及学科建设反映临床诊断思路反映临床诊断思路反映影像医师水平反映影像医

2、师水平反映科室的临床严谨程度反映科室的临床严谨程度反映科室学科水平反映科室学科水平法律法律医疗文书之一医疗文书之一医疗纠纷的证据之一医疗纠纷的证据之一编辑ppt二、影像学报告的原则二、影像学报告的原则l读片原则读片原则全面细致全面细致正确参照正确参照严格比对严格比对精确测量精确测量l报告原则报告原则内容完整，格式规范内容完整，格式规范简明扼要，前后呼应简明扼要，前后呼应回答临床，重点突出回答临床，重点突出意见明确，及时有效意见明确，及时有效编辑ppt1 1、内容完整，格式规范、内容完整，格式规范l内容完整内容完整包含影像报告的所有组成成分包含影像报告的所有组成成分缺一不可缺一不可l格式规范格式

3、规范描述有序，逻辑性强，切勿紊乱描述有序，逻辑性强，切勿紊乱段落，标点符号，空格等格式准确段落，标点符号，空格等格式准确测量数值小数点及单位统一测量数值小数点及单位统一同一科室应有统一标准同一科室应有统一标准编辑ppt段落、标点、空格段落、标点、空格l段落段落一个脏器或一组关联脏器或关联疾病为一段落一个脏器或一组关联脏器或关联疾病为一段落如肝胆胰脾、肾盂输尿管膀胱、结肠癌肝转移如肝胆胰脾、肾盂输尿管膀胱、结肠癌肝转移段首空段首空2 2个字个字l标点标点句号：句号：表示句子已经结束表示句子已经结束一个事件（同一类病灶）描述结束应句号一个事件（同一类病灶）描述结束应句号逗号：逗号：句子有停顿但未结

4、束句子有停顿但未结束一个一个/ /类病灶的同一方面连续描述停顿之间用逗号类病灶的同一方面连续描述停顿之间用逗号分号：分号：表示并列结构表示并列结构一个一个/ /类病灶的不同方面之间用分号类病灶的不同方面之间用分号编辑ppt段落、标点、空格（举例）段落、标点、空格（举例） 肝脏体积缩小，各叶比例失调，表面凹凸肝脏体积缩小，各叶比例失调，表面凹凸不平。肝不平。肝S8S8见一大小约的类球形异常信号影，见一大小约的类球形异常信号影，浅分叶，边界清楚；浅分叶，边界清楚；T1WIT1WI上呈稍低信号，上呈稍低信号，T2WIT2WI上呈不均匀稍高信号，上呈不均匀稍高信号，DWIDWI上呈明确高信号，上呈明确

5、高信号，ADCADC图上呈明确低信号；增强扫描动脉期病灶图上呈明确低信号；增强扫描动脉期病灶呈不均匀高强化，门静脉期呈稍低信号，平衡呈不均匀高强化，门静脉期呈稍低信号，平衡期呈明确低信号；病灶周边可见线环状延迟高期呈明确低信号；病灶周边可见线环状延迟高强化影。肝实质余部未见局灶性异常信号。门强化影。肝实质余部未见局灶性异常信号。门静脉及肝静脉显示良好，未见充盈缺损。静脉及肝静脉显示良好，未见充盈缺损。 胰腺胰腺-编辑ppt2 2、简明扼要，前后呼应、简明扼要，前后呼应l简明扼要简明扼要描述及诊断应做到简洁、准备描述及诊断应做到简洁、准备切勿长篇大论切勿长篇大论l前后呼应前后呼应检查方法与影像描

6、述呼应检查方法与影像描述呼应影像描述与诊断结论呼应影像描述与诊断结论呼应影像描述的顺序与诊断结论的顺序一致影像描述的顺序与诊断结论的顺序一致编辑ppt3 3、回答临床，重点突出、回答临床，重点突出回答临床回答临床既是病人的医生，更是临床医生的医生既是病人的医生，更是临床医生的医生回答临床提出的问题，即便不一致也需回答回答临床提出的问题，即便不一致也需回答l重点突出重点突出描述有临床意义的病变描述有临床意义的病变诊断有临床意义的病变诊断有临床意义的病变不具临床意义的病变可放在次要位置或忽略不具临床意义的病变可放在次要位置或忽略切忌很多条诊断且多数为无临床意义切忌很多条诊断且多数为无临床意义编辑p

7、pt4 4、意见明确，及时有效、意见明确，及时有效l意见明确意见明确疾病典型时，诊断意见明确，切勿含糊疾病典型时，诊断意见明确，切勿含糊疾病不典型，表述明确，建议明确疾病不典型，表述明确，建议明确l及时有效及时有效根据疾病的轻重缓急根据疾病的轻重缓急危机生命的急症，立刻口头告知临床危机生命的急症，立刻口头告知临床一般急诊，一般急诊，3030分钟之内分钟之内一般平诊，建议有充分的时间阅片和讨论一般平诊，建议有充分的时间阅片和讨论编辑ppt三、影像学报告的格式三、影像学报告的格式l结构式报告结构式报告适合于有较多测量数据的检查适合于有较多测量数据的检查冠脉冠脉CTACTA等等适合于肿瘤分期影像检查

8、适合于肿瘤分期影像检查如胰腺癌术前可切除性评估如胰腺癌术前可切除性评估直肠癌术前分期直肠癌术前分期适合于有标准诊断流程的检查适合于有标准诊断流程的检查PI-RADSPI-RADS、LI-RADSLI-RADS、B-RADSB-RADSl非结构式报告（描述性报告）非结构式报告（描述性报告）目前应用最为广泛，发挥相对自由，类似写作目前应用最为广泛，发挥相对自由，类似写作报告质控较难，受报告者描述能力影响大报告质控较难，受报告者描述能力影响大编辑ppt四、影像学报告的组成四、影像学报告的组成一般信息一般信息检查技术检查技术影像表现影像表现影像诊断影像诊断报告人及报告日期报告人及报告日期编辑ppt五、

9、影像报告各部分的要求及规范五、影像报告各部分的要求及规范一般信息一般信息检查技术检查技术影像表现影像表现影像诊断影像诊断报告人及报告日期报告人及报告日期编辑ppt1 1、一般信息、一般信息l包含内容包含内容姓名、性别、年龄、科别姓名、性别、年龄、科别住院号住院号/ /病床号病床号/ /门诊号、就诊卡号、影像号门诊号、就诊卡号、影像号临床诊断、检查目的临床诊断、检查目的检查时间检查时间要求有年、月、日、时、分要求有年、月、日、时、分以区分同一天不同时间点所做的检查以区分同一天不同时间点所做的检查l录入及核对录入及核对登记时由登记时由RISRIS录入或从录入或从HISHIS调入调入报告时需严格核对

10、所有信息报告时需严格核对所有信息明确患者身份及病情，避免重大差错明确患者身份及病情，避免重大差错编辑ppt2 2、影像技术、影像技术l阅片及报告前明确技术，以全面观察阅片及报告前明确技术，以全面观察l清楚显示检查种类清楚显示检查种类X X线摄影线摄影X X线造影线造影CTCTMRIMRIlX X线摄影线摄影检查部位、体位、投照方位检查部位、体位、投照方位lX X线造影线造影检查部位、造影种类检查部位、造影种类编辑ppt影像技术影像技术lCTCT检查部位检查部位扫描方法：平扫、增强、特殊检查扫描方法：平扫、增强、特殊检查扫描范围扫描范围重建技术名称重建技术名称lCTCT技术示例技术示例CTUCT

11、U扫描范围：肾上腺扫描范围：肾上腺- -耻骨联合下缘耻骨联合下缘重建方式：重建方式：cMPR+VRcMPR+VR编辑ppt影像技术影像技术lMRIMRI检查部位检查部位扫描序列及方位扫描序列及方位方位：加权成像技术方位：加权成像技术+ +特殊对比特殊对比不同方位之间用不同方位之间用“；”分隔分隔同一方位不同序列之间用同一方位不同序列之间用“，”分隔分隔lMRIMRI技术示例技术示例横断面：横断面：T2WI+FST2WI+FS，T1WIT1WI同反相位，同反相位，DWIDWI，LAVA+DCELAVA+DCE；冠状面：冠状面：FIESTAFIESTA，LAVA+CLAVA+C编辑ppt3 3、影

12、像表现、影像表现影像报告重要组成部分影像报告重要组成部分重视影像表现的描述重视影像表现的描述阅片者对图像解读的记录阅片者对图像解读的记录阅片者诊断思路的体现阅片者诊断思路的体现影像诊断的依据影像诊断的依据优秀的影像表现描述的判断标准优秀的影像表现描述的判断标准他人根据影像描述可以很好复原图像他人根据影像描述可以很好复原图像符合前一条的前提下，字数越少越好符合前一条的前提下，字数越少越好编辑ppt影像表现的描述影像表现的描述描述顺序描述顺序描述内容描述内容脏器描述脏器描述病灶描述病灶描述描述要求描述要求总体要求总体要求具体要求具体要求编辑ppt影像表现的描述影像表现的描述描述顺序描述顺序异常者按

13、疾病的重要程度顺序描述异常者按疾病的重要程度顺序描述正常者按脏器顺序描述正常者按脏器顺序描述同一类疾病且有逻辑关系者应一起描述同一类疾病且有逻辑关系者应一起描述如肝硬化、脾大、腹水、静脉曲张等应一起描述如肝硬化、脾大、腹水、静脉曲张等应一起描述切勿顺序混乱切勿顺序混乱如肝大小如常，外廓光滑。肝实质密度均匀，其内未见异常密度影。如肝大小如常，外廓光滑。肝实质密度均匀，其内未见异常密度影。各叶比例如常，肝裂无增宽。各叶比例如常，肝裂无增宽。扫描范围内所有器官均有描述扫描范围内所有器官均有描述编辑ppt影像表现的描述影像表现的描述描述内容描述内容器官描述器官描述位置、大小、形态、密度位置、大小、形态

14、、密度 / /信号等信号等对称脏器需描述对称性对称脏器需描述对称性中线结构无有偏移（纵隔、大脑镰等）中线结构无有偏移（纵隔、大脑镰等）临床拟诊疾病的器官未见异常应重点描述临床拟诊疾病的器官未见异常应重点描述病灶描述（八股文）病灶描述（八股文）部位（含分布）、数目、大小、形态部位（含分布）、数目、大小、形态边界、密度边界、密度/ /信号、强化、周围组织信号、强化、周围组织描述有鉴别诊断价值的阴性征象描述有鉴别诊断价值的阴性征象编辑ppt影像表现的描述影像表现的描述描述要求描述要求总体要求总体要求准确、简洁准确、简洁执行严格比对原则执行严格比对原则具体要求具体要求部位（含分布）、数目、大小、形态部

15、位（含分布）、数目、大小、形态边缘、密度边缘、密度/ /信号、强化、周围组织信号、强化、周围组织编辑ppt病灶部位（含分布）的描述病灶部位（含分布）的描述l准确、精细，不同的器官标准不同准确、精细，不同的器官标准不同l脑内病变脑内病变哪个脑叶的哪个脑回哪个脑叶的哪个脑回是在灰质还是在白质是在灰质还是在白质白质具体的部位（侧脑室旁？皮层下？）白质具体的部位（侧脑室旁？皮层下？）l肝内病灶肝内病灶采用采用S1S1到到S8S8进行表述进行表述甚至哪一段的具体位置，如肝甚至哪一段的具体位置，如肝S7S7近后缘近后缘l分布（通常指多发病灶或大病灶）分布（通常指多发病灶或大病灶）对称分布、弥漫分布对称分布

16、、弥漫分布沿大脑皮层分布沿大脑皮层分布编辑ppt病灶数目的描述病灶数目的描述l可以计数时，尽量描述具体个数可以计数时，尽量描述具体个数单个单个2 2个个多个（多个（3 3个及以上）个及以上）l无法计数时无法计数时弥漫多发弥漫多发大量大量编辑ppt病灶大小的描述病灶大小的描述l测量及描述原则测量及描述原则最好测量三维径线最好测量三维径线或测量最大断面的长径与最大短径或测量最大断面的长径与最大短径至少测量最大径线至少测量最大径线规则球形病灶可只描述直径规则球形病灶可只描述直径多发病灶可只测量和描述最大病灶多发病灶可只测量和描述最大病灶l描述格式描述格式单位统一，建议用厘米，精确到小数点后一位单位统

17、一，建议用厘米，精确到小数点后一位三个径线都后随长度单位，之间用三个径线都后随长度单位，之间用“”而非而非“* *”如如而非而非也非也非3 3也非也非编辑ppt病灶形态的描述病灶形态的描述是指病灶整体几何外形是指病灶整体几何外形圆形、类圆实际应该是球形、类球形圆形、类圆实际应该是球形、类球形楔形楔形短条状短条状长条状长条状网格状网格状不规则形不规则形与某些结构适形（如沿某些间隙塑形生长）与某些结构适形（如沿某些间隙塑形生长）编辑ppt病灶边缘的描述病灶边缘的描述l外廓外廓光滑光滑分叶分叶毛刺毛刺l界限（界限（与真正界限及组织对比都有关与真正界限及组织对比都有关）模糊模糊欠清欠清清楚清楚锐利锐利

18、编辑ppt病灶密度病灶密度/ /信号的描述信号的描述l密度密度/ /信号高低信号高低参照参照均匀实质器官直接描述病灶密度均匀实质器官直接描述病灶密度/ /信号高低信号高低否则需选择并指定合适的参照组织否则需选择并指定合适的参照组织密度密度/ /信号高低可分信号高低可分7 7级级明显低、中度低、稍低明显低、中度低、稍低等等稍高、中等高、明显高稍高、中等高、明显高l密度密度/ /信号均匀度信号均匀度均匀均匀不均匀（代表异质性），不同区域分别描述不均匀（代表异质性），不同区域分别描述编辑pptMRIMRI选择正确的参照组织选择正确的参照组织lMRIMRI信号分析的常见问题信号分析的常见问题绝大多数序

19、列难以用定量分析绝大多数序列难以用定量分析依靠信号高低进行分析（相对信号）依靠信号高低进行分析（相对信号）参照组织的选择不当，导致判断错误参照组织的选择不当，导致判断错误l参照组织的选择原则参照组织的选择原则均匀实质器官，选择相应正常组织均匀实质器官，选择相应正常组织不宜选择囊腔内液体作参照不宜选择囊腔内液体作参照选择信号相对稳定组织作为参照选择信号相对稳定组织作为参照脑皮质、肝实质、脾实质、肾皮质脑皮质、肝实质、脾实质、肾皮质肌肉是良好参照物（组织间隙或囊腔内病变）肌肉是良好参照物（组织间隙或囊腔内病变）编辑ppt选择正确参照组织的意义选择正确参照组织的意义l如选择玻璃体为参照组织如选择玻璃

20、体为参照组织T1WIT1WI高信号，高信号，T2WIT2WI低信号低信号黑色素瘤？黑色素瘤？l如果选择肌肉、脑实质、泪腺作为参照物如果选择肌肉、脑实质、泪腺作为参照物T1WIT1WI等信号，等信号，T2WIT2WI稍高或等信号稍高或等信号普通软组织肿块普通软组织肿块视网膜母细胞瘤视网膜母细胞瘤编辑ppt选择正确参照组织的意义选择正确参照组织的意义l选择肌肉或脑组织作为参照物选择肌肉或脑组织作为参照物T1WIT1WI高信号，高信号，T2WIT2WI低信号低信号提示可能含有黑色素提示可能含有黑色素这才是真正的含黑色素的黑色素瘤这才是真正的含黑色素的黑色素瘤编辑pptMRIMRI信号强度准确描述信号

21、强度准确描述l描述常见的问题描述常见的问题长、等、短长、等、短T1T1，长、等、短，长、等、短T2T2T1WIT1WI上低信号未必是长上低信号未必是长T1T1T2WIT2WI上低信号未必是短上低信号未必是短T2T2T1WIT1WI低信号，低信号，T2WIT2WI高信号高信号多数病灶均为此表现，难以反映组织特征多数病灶均为此表现，难以反映组织特征l准确描述的基本方法准确描述的基本方法直接描述组织信号高低，不写长直接描述组织信号高低，不写长/ /短短T1/T2T1/T2组织信号高低的描述有正确的参照物组织信号高低的描述有正确的参照物高信号可分为（稍高、中等高、明显高）高信号可分为（稍高、中等高、明

22、显高）低信号可分为（稍低、中等低、明显低）低信号可分为（稍低、中等低、明显低）可也直接描述与某代表组织成份信号一致可也直接描述与某代表组织成份信号一致如单纯肝囊肿可描述为脑脊液样或水样液体信号如单纯肝囊肿可描述为脑脊液样或水样液体信号编辑ppt密度密度/ /信号强度的描述信号强度的描述编辑ppt病灶强化的描述病灶强化的描述l强化的程度强化的程度参照：参照：与平扫比，并与血管及其他合适组织对比与平扫比，并与血管及其他合适组织对比强化程度强化程度（与对比剂血药浓度有关与对比剂血药浓度有关）无强化，轻度强化（无强化，轻度强化（CTCT值增加值增加30Hu30Hu以下）以下）中度强化（中度强化（CTC

23、T值增加值增加30-60Hu30-60Hu）明显强化（明显强化（CTCT值增加超过值增加超过60Hu60Hu）等血池强化（增强密度或信号接近最亮的血管腔）等血池强化（增强密度或信号接近最亮的血管腔）不同脏器对强化程度的判断标准不尽相同不同脏器对强化程度的判断标准不尽相同勿用未见明显强化等意思含糊不清的描述勿用未见明显强化等意思含糊不清的描述l强化均匀度强化均匀度均匀或不均匀（代表异质性），不同区域分别描述均匀或不均匀（代表异质性），不同区域分别描述l强化模式（多期增强）强化模式（多期增强）渐进性强化、向心填充强化、快进快出强化等渐进性强化、向心填充强化、快进快出强化等编辑ppt强化程度的描述强

24、化程度的描述编辑ppt病灶周围的描述病灶周围的描述l病灶周围其他组织及器官病灶周围其他组织及器官病灶所在脏器的背景病灶所在脏器的背景淋巴结淋巴结其他器官其他器官l描述内容描述内容有无受累有无受累有无推移、变形有无推移、变形有无其他病灶有无其他病灶编辑ppt影像诊断影像诊断l影像表现的总结，影像检查的结论影像表现的总结，影像检查的结论l临床医生及患者通常只看这部分临床医生及患者通常只看这部分l具体内容及原则具体内容及原则回答临床问题回答临床问题多种疾病时结论顺序多种疾病时结论顺序定位诊断定位诊断明确定性诊断明确定性诊断不明确定性是的可能诊断不明确定性是的可能诊断病变程度（肿瘤分期）病变程度（肿瘤

25、分期）建议建议与以往检查的比较与以往检查的比较编辑ppt影像诊断影像诊断l回答临床问题回答临床问题针对临床诊断及提出的检查目的针对临床诊断及提出的检查目的报告应回答临床问题报告应回答临床问题没有发现临床拟诊的疾病，也要回应没有发现临床拟诊的疾病，也要回应如临床拟诊胰腺肿瘤如临床拟诊胰腺肿瘤MRIMRI增强扫描胰腺表现正常增强扫描胰腺表现正常诊断提示：胰腺未见异常诊断提示：胰腺未见异常编辑ppt影像诊断影像诊断l多种疾病的诊断顺序多种疾病的诊断顺序按疾病的重要程度先后排列按疾病的重要程度先后排列格式格式每条诊断以阿拉伯数字加顿号开头每条诊断以阿拉伯数字加顿号开头最后一条诊断以句号结尾最后一条诊断

26、以句号结尾其他诊断以分号结尾其他诊断以分号结尾举例举例1 1、肝、肝S5S5肝细胞癌（肝细胞癌（LI-RADS 5LI-RADS 5）；）；2 2、肝硬化、门静脉高压、静脉曲张、脾肿大；、肝硬化、门静脉高压、静脉曲张、脾肿大；3 3、右肾上极囊肿。、右肾上极囊肿。编辑ppt影像诊断影像诊断l定位诊断定位诊断首先要做到，也必须要做到首先要做到，也必须要做到每类每类/ /每个病灶都要做出定位诊断每个病灶都要做出定位诊断与影像描述一致与影像描述一致切忌左右错误等严重的定位问题发生切忌左右错误等严重的定位问题发生编辑ppt影像诊断影像诊断l定性诊断定性诊断典型病灶给出明确定性诊断典型病灶给出明确定性诊

27、断如典型的肝如典型的肝8 8段海绵状血管瘤段海绵状血管瘤-直接诊断为直接诊断为“肝肝S8S8海绵状血管瘤海绵状血管瘤”-而非而非“肝肝S8S8病灶，考虑海绵状血管瘤病灶，考虑海绵状血管瘤”不典型病灶不典型病灶给出几种可能诊断，以可能性大小的顺序排列给出几种可能诊断，以可能性大小的顺序排列同一病灶，可能诊断不超过同一病灶，可能诊断不超过3 3个个尽可能按标准化报告系统进行病灶分类尽可能按标准化报告系统进行病灶分类BI-RADSBI-RADS，PI-RADSPI-RADS，LI-RADSLI-RADS编辑ppt影像诊断影像诊断l病变程度判断病变程度判断通常指肿瘤分期通常指肿瘤分期原发病变的范围、深

28、度原发病变的范围、深度淋巴结淋巴结远处器官远处器官与临床分期标准一致与临床分期标准一致编辑ppt影像诊断影像诊断l给临床的建议给临床的建议尽可能明确尽可能明确尤其需要增加其他影像检查时尤其需要增加其他影像检查时如如“建议建议MRIMRI普美显增强扫描普美显增强扫描”一般不建议治疗方法或有创检查一般不建议治疗方法或有创检查不能给出模棱两可的建议不能给出模棱两可的建议如如“请结合临床进一步检查请结合临床进一步检查”编辑ppt影像诊断影像诊断l与以往检查的比较与以往检查的比较有以前相同或类似检查时，都应进行比较有以前相同或类似检查时，都应进行比较每一诊断都应进行比较每一诊断都应进行比较不能比较需说明

29、原因不能比较需说明原因比较的格式（例：本次腹盆比较的格式（例：本次腹盆CTCT增强检查）增强检查）与与20142014年年2 2月月1717日腹部日腹部CTCT比较：比较：1 1、肝、肝S8S8肿块，新出现，考虑转移瘤；肿块，新出现，考虑转移瘤；2 2、右肾上极囊肿，大致同前；、右肾上极囊肿，大致同前；3 3、子宫肌瘤，前次腹部、子宫肌瘤，前次腹部CTCT未包括盆腔，无法比较。未包括盆腔，无法比较。编辑ppt5 5、报告完成人及完成时间、报告完成人及完成时间l报告完成人报告完成人常规报告二级审核，疑难病例三级审核常规报告二级审核，疑难病例三级审核/ /集体讨论集体讨论需要初级医师书写报告并署名

30、需要初级医师书写报告并署名中级职称以上医师审核修改报告并署名中级职称以上医师审核修改报告并署名审核报告医师必需签名（手写或电子签名）审核报告医师必需签名（手写或电子签名）报告再次修改，审核医师署名为最后修改者报告再次修改，审核医师署名为最后修改者各次报告修改，在各次报告修改，在RISRIS上必须有修改记录上必须有修改记录l报告完成时间报告完成时间由由RISRIS自动生成自动生成要求有年、月、日、时、分要求有年、月、日、时、分编辑ppt六、影像学报告的质控六、影像学报告的质控l影像报告质量是医院医疗质量的重要组成部分影像报告质量是医院医疗质量的重要组成部分l加强影像报告质控加强影像报告质控有助于提高影像诊断水平有助于提高影像诊断水平有助于住院医师的培养有助于住院医师的培养有助于提高医疗质量有助于提高医疗质量l放射科的影像报告三级质控方案放射科的影像报告三级质控方案审核医师评估一线医师的全部报告，在审核医师评估一线医师的全部报告，在RISRIS完成完成质控专