场厂内专用机动车辆使用登记申请书

1、场（厂）内专用机动车辆使用登记申请书扬州市质量技术监督局：我（单位）有场（厂）车 台，按照特种设备安全监察条例规定，特向你局申请办理使用登记。本单位按照相关法律法规的要求提供了下列材料，对这些材料的真实性负责，并承诺按相关要求实施标准化的使用管理， 若以欺骗、贿赂等不正当手段 取得行政许可的，法律后果由我单位承担。本次申请委托 身份证号码 办理相关事宜，联系电话为，通讯地址： （单位公章）年 月 日申请材料请按下列顺序整理、提供（出示）：1、填写注册登记表（空白表附后），每台套一份，均需盖单位公章口2、组织机构代码证或产权所有者（指个人拥有）身份证复印件一份;口3、 各台套产品合格证明复印件一

2、份 口4、各台套首次检验报告或最新检验报告； 口5、特种设备安全管理人员和作业人员的名录（列出姓名、身份证号、特种设备作业人员证件号码及其持证种类、类别和项目）或者人员的证件原件； 口6、 安全管理制度目录一份，需盖单位公章受理人:接受日期:邢江局联系电话：审核日期:审核人:您单位的场(厂)内专用机动车辆制度应至少包括以下内容，请根据实际情况建立健全:(1)安全管理机构的职责；(2)单位负责人、场(厂)内专用机动车辆安全管理人员和作业人员岗位责任制；(3)场(厂)内专用机动车辆操作规程，包括操作技术要求、安全要求、操作程序、禁止行为等；(4)备品备件采购、保管和使用要求；(5)日常维护保养和自

3、行检查要求；(6)使用登记和定期报检要求；(7)安全管理人员、场(厂)内专用机动车辆作业人员教育培训和持证上岗要求；(8)安全技术档案管理要求；(9)事故报告处理制度；(10)应急救援预案和救援演练要求；(11)执行本规则以及有关安全技术规范和接受安全监察的要求。登记表编号：汴册咨记日1-L/J/J "17 L设备注册代1L7-J7J M11由新日期单位内部编L在地昭缜注册咨记人丁山r日卜产权单传*1L-/J/J > / r一卜，v 产权单位什H产权单信加工内丁京在吉，街宿 用京、），1八 n 1 工 1 M邮曲编64 *注宋代丰人*1 支 ZJZZL、 y）替仰仔击A国门“义

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7、登记日期、设备注册代码：由注册登记机构填写2 .单位内部编号：填写使用单位内部的特种设备编号。如1#。3 .产权单位：该台套特种设备的所有人，应于单位公章名称一致，属个人的，还应附个 人身份证复印件。4 .产权单位地址：填写可以通讯收信的地址。5 .厂车牌照编号、注册登记人员：由注册登记机构填写。6 .使用单位：填写特种设备使用单位名称或业主姓名（提供个体营业执照并附业主个人 身份证复印件）。7 .使用、设计、制造、安装、维保、产权、检验、承担设备变动等单位代码：填写由有 关机构按规定发放的组织机构代码。8 .使用单位地址：填写可以通讯收信的地址。9 .安全管理部门：填写使用单位负责特种设备管

8、理的内部机构。10 .安全管理人员：填写使用单位负责特种设备管理的人员姓名（持有相应资格证）。11 .设备使用地点：填写具体在单位内的位置。如仓库内。12 .设备类别：按特种设备类别电梯、起重机械、客运索道、游乐设施、厂内机动车辆 分别填写。13 .设备名称：按特种设备分类编码所列举的名称填写。14 .资格证书名称：填写制造等单位取得的资格证书名称。如没有取得证书，可填无。15 .设备主要性能参数：按设备类别依次横向填写相应的性能参数值。16 .检验单位：填写设备验收检验、定期检验、事故检验的最后检验单位。17 .检验日期：填写检验工作完成后正式出具报告的年月日。18 .检验类别：填写最后的检验类别，包括验收检验、定期检验、事故检验等。19 .主要问题：填写检验发现的主要问题。20 .检验结论：按有关检验规程的要求填写，如合格、复检合格、不合格、复检不合格等。2