医院等级评审标准解读

1、(2011-11-09 19:16:46)组织和策划湛江中心人民医院创建三甲医院实践/第一部分 医院服务/预约管理1、实行多种形式的预约诊疗服务：包括诊室、现场、电话、网络四种形式。/ 2、预约实行时间段形式。3、提前预约时间不受限制，门诊和出院病人复诊可采取中长期预约。4、预约挂号采取实名制，抵制“号贩”。5、有预约诊疗工作流程，有医院领导层分工负责，医疗事务部负责实施。6、特殊情况需变动出诊时间，至少提前一周公告。对已预约病人短信告知7、有对医务人员，重点是专家门诊、专病门诊等的管理制度。8、专家门诊、专病门诊全部实行预约，并有限号措施，以保证质量。普通 门诊预约不超过20% 。9、在门诊

2、便民服务中心、预约处以及门诊候诊区域有主动提示初诊患者可 通过预约挂号复诊的指示或其他告知形式。10、普通门诊应有一月内医师排班的告知信息。11、建立有与社区卫生服务机构和基层医院的预约转诊服务。门诊流程管理/1、门诊布局遵循以疾病群相对集中、疾病群检查相对集中的原则设置。2、有门诊病人就诊流程。门诊大厅显著位置有病人就诊、检查住院的流 程图。3、每个候诊区域有检查预约中心、医技检查区域、住院预约中心的图示。4、各个部门有本部门服务的流程图、|时间段。/5、医技部门有预约、检查、取报告的流程及时间表；有检查注意事项告示。6、有医技检查预约中心，中心有预约流程图。7、有住院预约中心，有住院服务告

3、知。8、门办负责门诊就诊流程优化，每季召开专题会议，研究流程优化。9、开展自助挂号等多种形式，对象为复诊病人及医保、农保病人，缩短挂 号时间，缩短就诊流程。10、医技部门有有效措施为危重病人优化检查、取报告流程。/便民措施、1、门诊挂号区域公开医生出诊信息。/ 2、缩短候诊时间：挂号排队不超过 20分钟，取药不超过15分钟。3、候诊、侯检有提示，重点科室有二次信息叫号措施。4、开展夜间门诊、节假日门诊和节假日专家门诊。5、提供简易的便民物品：如轮椅、雨伞、开水等。'6、开展重点专科简易门诊，包括心内科、神经内科、内分泌科。7、开展导医服务，提供咨询服务。8、开展形式多样的志愿者活动。至

4、少节假日有志愿者在门急诊、病区开展 活动。9、对70岁以上老人及外地病员住院，优先安排。10、每周有医护人员下社区卫生服务中心指导业务工作。每月有医护人员下 社区开展健康宣教活动，并有记录。11、病区：提供费用、价格查询服务；提供出院叫车服务；提供出院预约服 务、提供家属生活指南等。查房期间家属等候区提供座椅设施。12、候诊、侯检区域有通过排队叫号的队列提示。13、门诊候诊区域提供座椅设施。14、出院结算全年无休。'医保政策及价格公示1、相关医疗保险政策、法规及时公示，有明确的渠道，在一周内告知医务 人员，并有医务人员接获信息的记录。2、告知医保病人及家属相关医保（含农保等）信息与自负

5、费用的诊疗项目：门诊途径：医生、便民服务中心、显示屏幕、书面告知；住院：书面告知，含各类检查、治疗（各种药品、各类耗材、植入性器材）3、有专（兼）职人员负责实施医保管理。4、公示服务价格，向社会公开收费项目编码、收费项目和标准，地点：门 诊（查询电脑，告示显示屏、）；住院部：（出入院处显示屏、电脑）。门诊、 住院提供费用查询和费用明细清单（含医疗器械）；按患方需求，提供住院患者 “一日清”账单。信息变更时由财务部、信息中心在一个月内及时更新。5、聘请社会监督员，接受对医药价格及收费监督、咨询和投诉。每季度至少一次。6、在门诊大厅、出入院处公示价格举报和服务监督电话。物价员提供咨询 服务。医院控

6、烟1、成立控烟领导组织，有控烟专职机构、专职人员，建立戒烟制度与考核 制度，各区域实行责任制。有实施计划、方案。2、开展多种形式的控烟宣传和教育。3、候诊场所和诊室有禁止吸烟标识。病区、楼道连接体处有禁止吸烟标识4、上述场所提供“戒烟”健康教育资料。 5各部门设控烟监督员，设立兼职巡视劝诫员，开展劝诫工作。医务人员 均能主动及时对吸烟人员进行劝阻。6、在呼吸科科室设戒烟医生和戒烟咨询电话。7、有每月监督检查、评价、反馈，有整改措施与记录。/8、做到室内环境无烟头、空气无烟味。/、病人权益/1、建立医患沟通制度，告知病人和其法定代理人应有权利和义务。病员有 入院告知书，门诊各个（或主要）楼层公示

7、栏有相关公示内容。内容包括：知情 同意、参与选择、保护隐私、投诉渠道和患方义务等。2、制定维护与尊重病人权益的服务规范与措施文件。病人和其法定代理人 对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等有知情权和选择权。3、针对病人疾病诊疗，为患方提供相关知识，通过告知书等形式协助患方 对诊疗方案做出正确理解与选择。告知书内容体现协助患方对诊疗方案做出正确 理解与选择。如：手术或创伤性操作、麻醉、输血和使用血液制品、自费药品、 植入性器械使用等。4、采用多种形式，如提供健康宣教手册和健康处方等，对门诊、住院病人 及其家属提供相关疾病防治、输血等知识的教育和指导。'/ 5、主动邀请病人参与医疗安全管理，如

8、身份识别、手术部位确认药物使 用，尤其是病人在接受介入、手术等有创检查和治疗前。6、临床药师建立下临床，为病人用药提供咨询，与护理部共同发放用药教 育单等。7、涉及以病人为对象的实验性临床医疗，严格执行国家法律、法规及部门 规章，遵循自愿原则，获得病人书面知情同意后，方可进行临床研究、调查和试 验，并保护病人隐私。8、有尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰的制度，相关员工应知晓，并依 照该程序，提供医疗服务。9、有保护病人隐私的具体落实措施，如医技科室和诊区有保护病人的隐私 设施，包括布帘间隔等；手术前的备皮等。有专人负责检查、反馈，要有整改记 录及考核。10、对患者疾病信息及其他个人信息有保密措

9、施。11、对职工进行维护与尊重病人权益教育方法的培训，|职工对维护与尊重病 人权益认识的知晓程度高。转诊、转科、住院、出院、转院服务1、医院有转诊、转科、住院、出院、转院规章制度及工作流程，转院医师 有权限规定。2、有住院协调处统一办理住院，特殊、危重病人优先安排，夜间急诊入院 有规定。3、危重病人转院有专门规定，有上报管理部门制度。管理部门每月有专门 的监管记录，有统计、分析、反馈、整改记录。4、急诊入院患者实行由急诊科抢救室诊疗过渡，危重患者直接抢救与办理 入院同步。5、加强转诊、转科患者交接。特殊病人交接实行腕带”制度。6、规范转诊、转科、出院、转院书写记录。应按病历书写规范规定的 格式

10、书写并保存。出具详细的出院小结或转科、转院录，阐明转科、转院原因及 病情。出院小结复印件、转院记录附件交给患方。/ 7、出院时病人提出需病历中的客观资料时，应准予复印。有专门的规定、 流程。投诉管理1、建立投诉管理制度，设专职接待部门及专职人员，职责明确。投诉接待 室有配置完善的录音录像设施。制定投诉流程。2、落实医院投诉管理办法，实行“首诉负责制”，制定后续处置流程。3、投诉处理流程与医院投诉电话或信箱（或邮箱）、上级部门投诉电话在 病区、门诊及其他显著位置公布。4、及时处理投诉，一般投诉二周内予以答复。5、投诉结果及处理情况登记建册。建立健全投诉档案，包括书面、音像档 案资料。6、医疗纠纷

11、信息按规定时限上报卫生行政部门。重大事件上报行政主管部 门，有相关规定。7、每月对投诉事件进行定期分析。重大投诉事件有专门的评价和分析资料 被投诉科室要有整改措施，资料备专职部门，专职部门针对措施进行定期评价。8、有纠纷、事故处理规定，纳入科室、个人考核当中。/9、制定重大医疗纠纷事件应急处置预案，成立分管院长牵头的处置小 组。第二部分病人安全目标查对制度1、建立查对制度，各科建有查对实施细则。重点科室有自己的评价、督导 制度，并实施，至少每月一次。检验科、护理部、 GICU、新生儿室、手术室应 作为重点部门。2、对门诊就诊病人施行唯一标识管理，门诊放射、工生化检验、病理、超声 检查使用条形码

12、。3、建立标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食等患者身份确认和 核对程序，至少同时使用2种患者身份识别方法。/ 4、实施有创诊疗前告知程序：手术或有创诊疗活动前，严格查对防止手 术患者、部位和术式错误。实施者须亲自向病人或其家属告知， 让患者或家属陈 述患者姓名。5、建立使用“腕带”作为识别标示的制度，有明确的适用范围和实施流程、 措施。急诊（特指意识不清和语言交流障碍病人、三无病人、群体事件病人）、 急诊抢救、手术室、重症医学科、新生儿室在操作、用药、抢救、输血等诊疗活 动时使用“腕带”制度。6、有重点部门之间交接流程和病人识别措施、程序与记录。（产房与新生 儿室/病房；手术/麻醉与病

13、房、与ICU ;急诊与病房、与手术室、与ICU之间、 病区问）。7、医疗事务部、护理部等职能部门建有明确的重点督导科室及部门，落实 督导职能，至少每季一次，有记录。、特殊情况下医务人员之间有效沟通程序/1、在非急危重症常规诊疗活动中，医师书面下达医嘱，不采用口头或电话 通知方式下达医嘱。2、在急危重症病人紧急抢救时，医师方可口头下达临时医嘱。护士接口头 临时医嘱后，应完整重述确认，执行时实施双人核查，事后及时书面补记。3、医嘱书写规范，具体到每分钟。紧急抢救时口头医嘱事后补记需注明。手卫生1、手卫生管理规范和设施：院感部门制定手部卫生管理制度、实施规范、 程序及有效的监管制度和措施。2、配置有

14、效、便捷的手卫生设备和设施：在医院的每个诊室及病区。在每 个设施处张贴简易“六步洗手法”流程图。3、医护人员在临床操作过程中应严格遵循手卫生规范，实施手卫生“六步 法”程序洗手。4、医院感染控制部门应将手卫生作为重点监管项目，每月有措施，有明确 而有效的考核措施。有记录，记录中包含有体现持续改进的内容/案例。/ 5、医护人员在查房、换药、护理等操作接触每一位病人后达到常规洗手。特殊药物管理1、有麻醉、精神、毒性、抗菌等特殊药品的使用管理制度，并严格执行。2、有规定高浓度电解质等特殊药品的存放区域、标识和储存方法的相关规 章制度。3、包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示。4

15、、处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者 签名确认。5、住院病人口服药、注射用药加强核对，确保安全：“危急值”报告制度1、有临床“危急值”报告制度和工作流程。2、检验科保存临床“危急值”处理记录。/3、检验人员知晓“危急值”项目及内容，快捷有效通知临床医生或护士。4、医护人员接'“危急值”报告，进行复述确认无误后方提供医师使用，并 完整记录。5、建立有“危急值”项目表，项目可根据医院实际情况确定。至少包括血 钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、血红蛋白、凝血酶原时间、 活化部分凝血活酶时间、心肌酶谱等：6、检验科应定期对“危急值”报告制度实施情况进行自

16、查。7、监管部门应至少每半年一次对“危急值”报告制度实施情况进行评估。医疗安全不良事件管理1、建立医务人员主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度。2、有便于医务人员参加医疗安全（不良）事件报告系统的途径 ，内容简 单，便于医护人员填写；途径便捷，专门电话或报告单或网上报告。3、专职部门有医疗不良事件的上报记录。并有定期分析报告及反馈。4、将改进措施纳入管理制度，及时更新。有改进措施落实、评估和督查、再整改的相关记录。5、建立医务人员主动报告医疗安全（不良）事件的激励措施。鼓励医务人 员自愿报告。第三部分 医疗质量管理与持续改进医疗质量管理责任体系建设1、建立医院质量管理组织，包括医疗质量

17、、伦理、药事、医院感染、病案、 输血和护理质量管理委员会等。2、相关委员会人员构成合理，职能明确，有工作条例。每年至少召开2次会议，定期研究医疗质量管理相关问题，提出改进措施，有会议记录。会议内容 真实，各委员知晓。3、院长为医院医疗质量管理第一责任人，建立医院质量管理框架图，制订 医疗质量与安全管理和持续改进方案，对各委员会有协调与联席会议制度。院长 办公会或联席会每季至少1次专题研究医疗质量和安全工作。/4、实行质量管理问责制，院部与临床医技科室每年签订医疗质量管理目 标责任书。 /5、建立有专门的质量管理部门（如医疗事务部、护理部等），职责明确， 有工作制度。6、质量管理部门制定工作规划

18、（年度工作计划），并利用信息资源制定改 进医疗安全工作计划（每年1次）和具体的改进措施（每年2次）。7、建立多部门质量管理协调机制，有医疗质量协调会或科主任例会（每季 度至少1次）。/8、至少每季度开展全院性医疗质量专题讲评活动，评价全院医疗质量状况，提出持续改进措施。9、科主任为科室医疗质量与安全管理第一责任人，、护士长负责科室（病区） 护理质量。科主任、护士长及具资质人员组成质量管理团队（小组）。制定本科 年度质量管理工作计划和目标。进行科室质量管理和监控，落实全面质量管理与 改进，.每季度自我评价1次，并报医院职能部门。首诊负责制首诊概念：指门急诊、留观、住院。病人到了留观、住院部，对留

19、观、住院 部的医师也属于首诊。具体标准：一、认真接待，详细询问病史及体格检查，并有详细记录。二、有初次诊断及处理意见。三、处理意见包括各项检查、治疗、会诊、汇报上级医师、转院、注意事项、 随访要求等项目。1、诊断明确者：、A.普通疾病：按常规治疗规范处置.门诊治疗的需告知随访复查时间及用药 等注意事项。B.本区少见疾病：上报上级医师处理（或按科室规定处理）。C.危重症:应安排医护人员护送检查、治疗、住院，或即时送急诊抢救室过/ 渡。2、诊断不明确：必需请上级医师或其他科会诊。/A .慢性病：只允许一次治疗性观察，第二次就诊仍不明确者应请上级医生 会诊，包括转至专家门诊。B.急性病：住院医生不允

20、许治疗性观察，请上级医师会诊或转至留观室、病 房，包括来门诊就诊的未诊断明确的腹痛、胸痛、腰疼病人。C.留观、住院病人：对诊断不明确的腹痛、胸痛、腰痛、乏力等病人，当班 医生要请二线班（或住院总）会诊。3、转院：/严格掌握医院制定的转院标准，并须征得科室正副主任意见。夜间、节假日 对从未开展的项目、目前仍无能力开展的项目可征得科室的二线班 （住院总）意 见后转院。四、对判断危重症者的要求：必需有以下几个措施来评估患者的情况：神志；血压；心率；呼吸（包含呼 吸频率、氧饱和度或血分压）。对神志异常、血压低于正常值、心率大于90次以上（个别科室建议自定标准）、氧饱和度低于 92%或氧分压低于60mm

21、hg者, 应及时请上级医师来把关。病例讨论制度1、病例讨论包含：疑难、危重、死亡、医疗纠纷、医源性性损伤、手术病 人。2、科室建立自己的病例讨论制度：每周至少一次，时间固定，参加人员为 科室全体医生和护士长及责任护士等。无特殊理由不得缺席。3、讨论有记录，原则上高年资住院医师记录。必须副高以上医师主持。建 立病例讨论专册。4、涉及重大讨论或多学科讨论，应邀请医疗事务部副主任以上人员参加并 主持，多学科讨论时，邀请科室应提前将病人情况以简要的书面形式告知被邀科 室；被邀请科室应高度重视，不得推脱，应邀医师原则上为副高以上医师。5、各项业务学习可以病例讨论的形式进行，主持人应事先做好准备，包括 主

22、要议题、提问、国内外进展等。科室应制定专题学习目录，至少每半年一次。6、医疗管理部门建立全院性的病例讨论制度，每月一次”时间、地点固定。 由病案委员会组织，每期有主持人和参与嘉宾，嘉宾不得少于2个。各科医务人 员均可参加，病例不限本院，可有其他案例。医疗服务监控重点及指标1、由医疗职能部门负责，建立医疗服务质量监控重点及医疗重点监控指标， 每年一次进行更新。2、监控重点应包括：药品的合理使用；围手术期管理；医院感染；病史质 量；医疗纠纷、医疗护理差错等。3、监控指标应包括：住院患者死亡例数、重点住院病例死亡例数、重点手 术死亡例数、手术并发症例数、急诊监测指标、重症监护室监测指标、合理使用 抗

23、菌 药指标、恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数、均次费用、药占比、医院感染相关指标等。/ 4、职能部门每月追踪检查，评估，并建立数据库，进行分析，提出改进措施。每月简报及每季度1次讲评分析，并公示。5、比较后的数据用于质量改进工作的分析报告实证（质量分析简报等）。6、重点监控部门与重点岗位，对上述部门及人员人事和医务处共同制定年 终考评制度，并建档。科室诊疗规范化建设1、各科室或专业有本科技术操作规程（SOP）。2、建立重大疾病、常见疾病、本科少见但致死率高的疾病的规范化诊疗方 案或指南，每年更新。每科不少于 5个病种。 3对医务人员进行上述相关内容的培训，有记录（每季度至少 1次）。培 训内容至少每个病种有一个具体的案例。、三基培训与考核/1、建立全院性“