《我们30个》挑战者报名表 - 美洲豹国际夏冬令营_第1页
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文档简介

1、 美洲豹国际夏令营我们30个挑战者报名表填报说明： 1.如您参加活动务必正确、完整填写本表，我们将根据本表信息做安全保障预案及进行其他活动安排。这也直接影响到您的申报结果。 2.本表信息有效性、完整性、及报名时间先后顺序将影响您是否获得此次参与活动的机会。您提交的信息我们将严格保密。 3.任何活动均有风险，此活动也不例外。任何情况下，人身安全将是第一位的，除为每位队员上人身意外伤害及医疗保险外，我们将在人力、安全措施等方面倾力做好队员的安全保障工作。 4.每期活动限额30名，填写本表并不能表明您已经入选。工作组将对报名者进行筛选，入选者将通过邮件、电话等形式予以通知。挑战者基础信息（必填）姓名

2、性别民族血型身高体重身份证号码（购买保险）手机QQ所在学校班级出生日期有何种保险通讯地址监护人联系信息（按联络优先顺序）称谓姓名手机QQ工作单位职务备注健康声明记录（必填）问题是/否问题是/否 1.最近6个月是否患病或自觉持续性不适症状？ 9.是否有哮喘或严重肺病？ 2.过去的一年里是否有急救或住院历史？ 10.是否有长期服用药物？ 3.是否有食物、花粉、气味等过敏史？ 11.是否有禁食情况，有，请列明。 4.有无低血糖、严重高/低血压症状？（请列出） 12.是否有颈、 背、 肩、 膝 、 踝关节或其他骨科问题？ 5.是否有胸廓、脊柱、四肢、五官、手指、足趾畸形或功能障碍？ 13.医疗助力设备

3、；假肢、助听器、高度眼镜等 6.有无言语、视力、听力、嗅觉及中枢神经机能障碍？ 14.是否曾经患有或疑似患有麻疹、狂犬病、流行性乙型脑炎、疟疾等传染性疾病？如是，请在备注栏注明疾病名称、治疗时间和结果。* 7.曾经患有或疑似患有精神病、抑郁症、神经官能症、癫痫病等神经、精神疾病？如是，请在备注栏注明疾病名称、治疗时间和结果。* 15.是否曾经患有或疑似患有先天性疾病、遗传性疾病、脑外伤后遗症等疾病？如是，请在备注栏注明疾病名称、治疗时间和结果。* 8.曾经患有或疑似患有高血压、冠心病、主动脉瘤、肺心病、心肌炎、心律失常等心血管疾病？如是，请在备注栏注明疾病名称、治疗时间和结果。* 16.是否曾

4、经患有或疑似患有白内障、青光眼、视神经或视网膜病变等疾病？如是，请在备注栏注明疾病名称、治疗时间和结果。* 其他身体状况说明： 需要长期服用的药物、禁用品及过敏源说明：健康信息填报提示：涉及健康评估及保险事宜，务请如实填写。如“有”，请在备注栏中详细描述，并给出尽可能多的细节，以便工作人员了解客观情况。您是通过何种渠道得知活动网站微信朋友介绍：（请填写）其他：（请填写）相关活动经历简述：（必填） 1.请队员简述以往的活动经历，展示您的风采和特长技能，以便让我们更全面了解您。（队员自我评价，需本人填写，至少200字） 2.请家长简述对孩子的评价。（200字左右） 备注：以上内容的完整性将影响您的申报结果。汇款者账户名：（开户者姓名） 挑战者及监护人已阅读上述信息，并承诺情况属实：

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