危重病人的病情观察及抢救护理

1、危重病人的病情观察抢救及护理危重病人的病情观察抢救及护理内分泌内分泌 陈小玲陈小玲一 病情观察的概念v病情观察即医务人员在诊疗和护理工作中运用视觉，听觉，嗅觉，触觉等感觉器官及辅助工具来获得病人信息的过程。二 病情观察的意义v（1）为疾病的诊断，治疗和护理提供科学依据。v（2）有助于判断疾病的发展趋向和转归，在病人的诊疗和护理过程中做到心中有数。v（3）可以及时了解治疗的效果和用药的反应。v（4）及时发现危重病人病情变化的征象，以便采取有效措施及时处理，防止病情恶化，挽救病人生命。三 病情观察的方法v（1）视诊：观察病人全身的状态，如年龄，性别，营养状况，意识状态，面部表情，姿势体位，肢体活动

2、情况，还可观察皮肤，呼吸，循环状况，分泌物，排泄物的性状，数量，以及病人的症状和体征等。v（2）听诊：通过耳可以直接听到病人发出的声音，如听到咳嗽，可以通过咳嗽的声音，声调，持续时间，剧烈的程度等分析病人疾病的状态。借助听诊器还可以听到病人的心音，心率，呼吸音，肠鸣音等。v（3）触诊：用触觉来了解体表的温度，湿度，弹性，及脏器的外形，大小，软硬度，移动度和波动感等。病情观察的方法v（4）叩诊：通过手指叩击或手掌拍击被检查部位体表，可以解被检查部位脏器的大小，形状，位置及密度，如确定肺下界，心界的大小，有无腹水及腹水的量等。v（5）嗅诊：利用嗅闻一自皮肤，粘膜，呼吸道，胃肠道的分泌物，排泄物等各

3、种异常气味，可以协助判断病人的疾病状况。v（6）间接观察法：通过与病人及其亲属的交谈和阅读病历资料及检验报告等了解病人的病情。四 危重病人病情观察要点（1）体温体温v观察要点：温度高低、热型及其伴随症状。观察要点：温度高低、热型及其伴随症状。v正常值为正常值为 36 37；v若体温低于若体温低于35或突然升高达或突然升高达40以上以上，提示病情提示病情严重严重危重病人病情观察要点（2）脉搏脉搏 观察要点：观察脉搏频率、节律和强弱。观察要点：观察脉搏频率、节律和强弱。v 正常成人正常成人 60100次次/分；分；v如脉搏少于如脉搏少于60次次/min或多于或多于140次次/min 出现间歇脉出现

4、间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。、脉搏短绌，均说明病情有变化。危重病人病情观察要点（3）呼吸呼吸v观察要点：呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声观察要点：呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。v正常正常 14 28次次/分分v呼吸严重抑制时，可出现呼吸严重抑制时，可出现 点头样呼吸或潮式呼吸成点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率超过人呼吸频率超过40次次/min或少于或少于8次次 /min，都是病，都是病情严重的征象。情严重的征象。危重病人病情观察要点（4）血压血压v正常收缩压正常收缩压 100 mmHg 或平均动脉压（平均动或平均

5、动脉压（平均动脉压舒张压脉压舒张压 1/3脉压差）脉压差）70 mmHg，v一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；v而舒张压如果超过而舒张压如果超过 90mmHg，则称之为高血压。，则称之为高血压。 危重病人病情观察要点v（5）神志神志v正常神志清楚、对答如流，正常神志清楚、对答如流， v嗜睡：是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能被嗜睡：是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。入睡。v意识模糊：意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境

6、漠不关心，意识模糊：意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。全或部分障碍。 v昏睡：病人处于熟睡状态，不易唤醒，接近不省人事状态，昏睡：病人处于熟睡状态，不易唤醒，接近不省人事状态，强烈刺激可唤醒。但答非所问，且很快入睡。强烈刺激可唤醒。但答非所问，且很快入睡。危重病人病情观察要点v谵妄状态：在意识清晰度降低的同时，常出现大量的错觉，谵妄状态：在意识清晰度降低的同时，常出现大量的错觉，幻觉，有的内容具有恐怖性，病人常产生紧张，恐怖情绪反幻觉，有的内容具有恐怖性，病人常产生紧张

7、，恐怖情绪反应，出现不协调性精神运动性兴奋。思维不连贯，理解困难应，出现不协调性精神运动性兴奋。思维不连贯，理解困难，有时出现片段妄想。病人的定向力全部或部分丧失，多数，有时出现片段妄想。病人的定向力全部或部分丧失，多数病人表现自我定向力而周围环境定向丧失。谵妄状态往往夜病人表现自我定向力而周围环境定向丧失。谵妄状态往往夜间加重，昼轻夜重。间加重，昼轻夜重。v昏迷：是最重的一种意识障碍，昏迷：是最重的一种意识障碍，也是病情危急的信号。也是病情危急的信号。v按其程度可分为：按其程度可分为：v浅昏迷浅昏迷v深昏迷深昏迷v（1）浅昏迷：意识大部丧失，无自主活动，对光、声刺激）浅昏迷：意识大部丧失，无

8、自主活动，对光、声刺激无反应，对疼痛刺激可有痛苦的表情或肢体退缩等防御反应无反应，对疼痛刺激可有痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、吞咽反射、眼球运动等可存在。角膜反射、瞳孔对光反射、吞咽反射、眼球运动等可存在。呼吸、心跳、血压无明显改变，可有大小便潴留或失禁。呼吸、心跳、血压无明显改变，可有大小便潴留或失禁。v（2）深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激甚至是强刺激均）深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激甚至是强刺激均无反应。全身肌肉松弛，深、浅反射均消失，偶有深反射亢无反应。全身肌肉松弛，深、浅反射均消失，偶有深反射亢进与病理反射出现。呼吸不规则，血压可有下降，大小便失进与病理反

9、射出现。呼吸不规则，血压可有下降，大小便失禁或潴留。机体仅能维持呼吸与循环的最基本功能。禁或潴留。机体仅能维持呼吸与循环的最基本功能。危重病人病情观察要点（6）瞳孔瞳孔v正常直径正常直径 25毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；v 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。危重病人病情观察要点（7）尿量尿量v正常正常 30ml/h；v如果小于如果小于25ml/h称为尿少、小于称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾

10、功能衰竭。提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。危重病人病情观察要点（8）休克指数休克指数v 休克指数心率休克指数心率/收缩压的比值收缩压的比值v0.5为表示血容量正常为表示血容量正常v 1为轻度休克，失血为轻度休克，失血2030v1为休克为休克v1.5为严重休克，失血为严重休克，失血3050v2为重度休克，失血为重度休克，失血50%危重病人病情观察要点（9）皮肤黏膜皮肤黏膜v皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； v皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；v 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄

11、疸所致v 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血（全身弥漫性血管内凝血）。管内凝血）。（1010）心理状态的观察心理状态的观察v对病人心理状态的观察应从病人对健康的理解，对疾病的认识，处理和对病人心理状态的观察应从病人对健康的理解，对疾病的认识，处理和解决问题的能力，对疾病和住院的反应、价值观、信念等方面来观察其解决问题的能力，对疾病和住院的反应、价值观、信念等方面来观察其语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况等是否语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况等是否处于正常。危重病人常会产生恐

12、惧、焦虑、绝望、抑郁、猜疑等心理反处于正常。危重病人常会产生恐惧、焦虑、绝望、抑郁、猜疑等心理反应应。危重病人的抢救v抢救工作的管理1、 立即指定抢救负责人，组成抢救小组v抢救过程中的指挥者应为在场工作人员中职务最高者，各级人员必须听从指挥。参加抢救的医务人员态度严肃认真、动作迅速正确，既要分工明确，又要密切协作。2、即刻制定抢救方案v医生、护士共同参与抢救方案的制定，使危重患者能及时、迅速得到抢救。3、制定抢救护理计划v建立预定目标，确定护理措施，解决患者现存的或潜在的健康问题4、做好抢救记录及查对工作v一切抢救工作均应做好记录，要求准确、清晰、扼要、完整，且注明执行时间。各种急救药物经两人

13、核对后方可使用。执行口头医嘱时，护士必须向医生复述一遍，双方确认无误后方可执行，抢救完毕需及时由医生补写医嘱。抢救中各种急救药物的安培、输液空瓶、输血袋等应集中放置，以便统计与查对。5、安排护士随医生参加每次查房、会诊、病例讨论v了解危重患者的抢救过程，配合治疗和护理。6、严格执行“五定”制度v五定内容为：定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修。抢救用品合理放置，急救物品完好率达100%，各类仪器保证性能良好，随时备用。护士应熟悉抢救物品性能和使用方法，并能排除一般故障。7、做好交接班工作 保证抢救、护理措施的落实。常用抢救技术v1、心肺复苏 30:2v2、氧气吸入 面罩v

14、3、吸痰 v4、洗胃v5、人工呼吸器的使用病人心跳骤停时护士应怎么做?1、心肺复苏。如呼吸停止，心肺复苏无效时请麻醉科行气管插管，简易呼吸器辅助呼吸，必要时气管切开，使用呼吸机。2、让家属或同病室的人叫医生，同时请家属和其他人离开病房，以便抢救工作的进行。3、医生到后由医生继续实施心肺复苏4、备急救车和抢救用品和药品，推至病人床旁5、氧气吸入，必要时吸痰。6、建立静脉通路，要求是大静脉最好是两条以上。7、心电监护监测血压、脉氧、心率等。遵医嘱抽血化验，心电图检查。8、根据医嘱用药，如是口头医嘱要复述一遍确认无误后执行。在适当的时候做好简易记录。必要时导尿。9、所有用物不能随便仍，留好后由另外一

15、人核对后再处理。10、在抢救后6小时内补写抢救记录.从吸氧到心电监护最好在10分钟之内完成。动作要有紧迫感，保持安静、忙而不乱。吸痰v吸痰方法:(1)吸痰前后均应洗手,评估病人痰鸣音的位置和性质,决定吸痰管插入深度.压力成人一般小于33.3千帕左右,小儿应小于13.3千帕.(2)一次吸痰不超过十五秒,连续吸痰不超过三分钟,吸痰管左右旋转向上提拉边吸边退,吸痰前后视病情加大氧流量.如上呼吸机人吸痰前给予纯氧持续23分钟， 预防缺氧和低氧血症.v(3)吸痰过程中注意观察病人面色心率及血氧饱和度发现异常及时报告医生.v(4)气管切开病人吸痰管粗细不超过内套管直径1/2.v(5)一根吸痰管只限用一次保

16、持无菌操作.v(6)痰液粘稠不宜吸出我科采用如下方法雾化吸入、定时气管内滴药、翻身叩背.危重病人的护理危重病人的护理v1 严密观察病情：根据需要每年严密观察病情：根据需要每年15-30分钟观察并记录分钟观察并记录1次次，内容主要有生命体征，意识，瞳孔的变化。，内容主要有生命体征，意识，瞳孔的变化。v2 保持呼吸道通畅：鼓励病人进行有效的深呼吸或轻拍背部保持呼吸道通畅：鼓励病人进行有效的深呼吸或轻拍背部，以助痰液咳出，昏迷病人应头偏向一侧，用吸引器吸出痰，以助痰液咳出，昏迷病人应头偏向一侧，用吸引器吸出痰液，定时进行雾化吸入预防肺不张，坠积性肺炎等并发症。液，定时进行雾化吸入预防肺不张，坠积性肺

17、炎等并发症。v3 保证病人安全，对昏迷，谵妄病人应注意安全，需要用床保证病人安全，对昏迷，谵妄病人应注意安全，需要用床挡或保护用具。对于牙关紧闭者，可用张口器，舌钳保护舌挡或保护用具。对于牙关紧闭者，可用张口器，舌钳保护舌不被咬伤。不被咬伤。危重病人的护理危重病人的护理v4 加强基础护理：应加强对口腔，皮肤，眼睛的护理。加强基础护理：应加强对口腔，皮肤，眼睛的护理。v（1）.卧床病人使用气垫床卧床病人使用气垫床.（2）每两小时翻身叩背一次）每两小时翻身叩背一次,避免推、拉、拖避免推、拉、拖,按摩骨凸处按摩骨凸处.（3）.保持床单位的平整无屑干燥保持床单位的平整无屑干燥.（4）对兴奋、幻觉、躁动

18、的病人）对兴奋、幻觉、躁动的病人,约束四肢时应内垫毛巾约束四肢时应内垫毛巾,松紧以能容纳一个手指为宜松紧以能容纳一个手指为宜,防止造成肢端血液回流障碍防止造成肢端血液回流障碍,肢肢体远端缺血坏死体远端缺血坏死.v（6）严格掌握热水袋、冰袋使用指征）严格掌握热水袋、冰袋使用指征,使用方法正确使用方法正确,避免避免烫伤和冻伤烫伤和冻伤.（7）及时更换汗湿、尿湿、渗透衣被并及时擦洗局部）及时更换汗湿、尿湿、渗透衣被并及时擦洗局部.v（8）每日两次为病人擦澡）每日两次为病人擦澡,水温在水温在50度左右度左右,不要用力擦搓不要用力擦搓,受压部位扑爽身粉受压部位扑爽身粉,另外每日三次按摩四肢以防静脉血栓的另外每日三次按摩四肢以防静脉血栓的形成形成.v5 补充营养及水分：为保证危重病人营养及水分的摄入，维补充营养及水分：为保证危重病人营养及水分的摄入，维持体液平衡应设法增进病人的饮食，不能进食者，可采用鼻持体液平衡应设法增进病人的饮食，不能进食者，可采用鼻饲法勤务完全胃肠外营养。饲法勤务完全胃肠外营养。v6 维持二便通畅：如有尿潴留可用无菌法导尿，防止泌尿系维持二便通畅：如有尿潴留可用无菌法导尿，防止泌尿系统感染。如有便秘应帮助解