江苏省新型农村合作医疗保险存在问题及其对策分

1、农村医疗保险，是我国社会保障的一部分，我国农业人口占全国总人口的6391，农村医疗保险，可以使广大农民享受到农村医疗保险社会保障是我国经济建设的重要环节之一。参合农民可以选择不同医院就诊，一般采取就近原则，选择不同医院的报销比例也有所不同，一般对住院患者的报销比例比较大，可以分为慢性病、特殊病种、意外伤害的情况采取不同的报销比例，可以在一定程度上避免因病致贫、因病反贫的情况。农村医疗保险制度建设要处理好普遍保障与分类实施之间的关系。普遍保障是指农村社会保障的对象范围，包括所有农村社会成员及他们所需要的社会保障的各个方面。社会保险的科学机理是大多数人群分摊少数人群的风险，覆盖面越大，每个保障对象

2、遭遇风险的概率越小，补偿越稳定，这就要求农村社会保障具有普遍性。 分类实施是指农村社会保障的主体、项目、资金筹集、管理方式、待遇标准等方面，要因地制宜、量力而行，在不同地区、不同时期有所侧重和区别。如前所述，我国农村幅员广大，区域经济发展很不平衡，为农村实施统一的全国范围的农村社会保障设置了客观障碍，同时，农民对社会保障的要求也不一样，因而必须从农村实际出发，不可搞“一刀切”。 因地制宜实施不同的医疗保险制度在东部沿海农村及城市郊区等生产力水平和农民生活水平提高较快的富裕地区，全面推进农村社会保障体系建设的条件已基本具备，应采取措施全面建立农村社会保障的各项制度及服务网络，医疗保障体制建设应纳

3、入城乡一体化发展，农民的健康保障体制可以向城镇过渡，甚至结合。这些发达地区乡村出现了乡村劳动力的急剧分化和大规模的非农化、职工化现象，多数农民有较稳定的职业和住所，便于进行医疗保障制度的探索，以达到向农村延伸、缩小城乡差别的目的。这些地区可以模拟城镇社会保险的办法，或者自行设置社会保险项目和制定保险的办法，积极试点以社会统筹和家庭账户相结合的农民医疗保险制度，发展单项保健保险，建立健全国家医疗救助体系。 在中等和较发达地区，可以在发展和完善现行合作医疗制度的基础上，尝试向医疗保险制度过渡。随着社会、经济的发展和工作的深入，再全面建立农村社会保障体系。针对目前合作医疗制度存在的不足，要积极改进和

4、创新，并逐步提高社会化程度。同时创造条件推选一些农村医疗保险险种，逐渐扩大范围，使社会保险体系覆盖绝大多数居民。 在经济欠发达地区，目前重点是抓好脱贫致富工作和社会互助与优抚工作的开展，先解决温饱问题，同时鼓励农民根据自愿的原则建立合作医疗保险。 不同的医疗保险制度建设的具体操作 1建立新型的合作医疗保险制度。 (1)正确选择合作医疗形式。目前农村合作医疗主要有乡办乡管、村办乡管、乡村联办、村办村管四种形式。从实施效果来看，在乡镇范围内开展“互助互济”会有更强的抗风险能力，能进行更有效的监督管理，并可以逐步提高社会化程度。因此，以乡办乡管为好，有条件的地区也可在县一级范围内开展。 (2)建立科

5、学合理的合作医疗筹资机制。应认识到筹资合作是三者即农民、集体、政府的合作，而不仅仅是农民之间的合作。因此资金的筹集应采取以个人缴纳为主、集体补助为辅、政府予以支持的办法。集体补助要根据当地集体经济状况而定，各级政府(主要是县乡二级)也应有适当的财政投入，作为合作医疗的启动、扶持资金，特别是对贫困地区合作医疗的建立应予以特别的关注。集体与政府的投入比例都应随着社会经济的发展而相应提高。 (3)合理确定报销比例，逐步提高保障水平。比例过低达不到医疗保障的目的，过高会出现“有病无病都看病、大病小病多拿药”的现象，造成医疗资源的浪费。因此报销比例应由各地合作医疗管理组织根据筹资数额与以往医疗费用实际支

6、出情况，按照“以收定支、略有节余”的原则合理确定。 (4)强化管理与监督。一要建立健全各项规章制度并严格执行。各地政府或行政主管部门要结合本地情况制定出农村合作医疗管理办法与实施细则，各级合作医疗管理组织要对资金筹集、报销比例与减免范围、财务管理等各个环节制定并落实相应的制度。要管好用好合作医疗资金，实行专人管理，做到专户储存、专款专用。二要加强审计与监督。要成立由有关部门和农民代表参加的监督组织，定期对合作医疗的实施情况进行监督检查，特别是对医疗资金的筹集、管理和使用情况，要进行严格审计，并向农民张榜公布。 2尝试开展农村医疗保险。 (1)提供种类多样、档次不同的保险品种，满足不同职业和收入

7、水平人群的保险需求，使社会保险体系覆盖大多数人。如家庭医疗保险、村庄统一投保的农民住院保险、门诊保险及其它商业保险。 (2)专业化的基金管理。可将企业、城镇和农业人口医疗保险基金统一管理，三大基金盈亏互补，从而分散风险，实现城乡融合一体的社会保护。严密设计保险规定及理赔制度等，促使农户主动缴纳保险金，发生医疗费时能及时得到给付。 (3)有效的日常管理。通过分布均匀的公司分支机构，既对医患双方实行有效监督，又方便给付和结算；同时采用高科技手段进行数据管理，提高效率。 3实施医疗救助计划 直接设立政府或非政府医疗救济基金来扶助贫困人群，可以对医疗保障的死角或力度不够的地方进行补充保障，扩大社会保障

8、的范围和程度，这与有些地区每年组织缴费动员“战役”投入的大量项目经费相比，也较经济可行，有助于建设有效运行的基本医疗保健，缓解因病致贫和因病返贫的现象。四、  我省新农合在实践中存在的问题     （一）  筹资问题      资金的筹集是新农合制度有效实施的前提条件，新农合运行资金渠道主要是政府和农民个人。随着住院费用补偿率的提高，人均筹资标准也在不断的提升。为此，农民个人缴费标准在不断增加，同时，各级政府对参合农民的补助也在大幅增加。此时筹资难的问题并没有得到有效解决。&

9、#160;     1.政府能力不足。由于中央政策对地方财政各自应负担比例没有明确规定，筹资主体在各级地方政府出现了责任下移的状况，造成缺乏财力保障的县级政府成为新农合的主要支出主体。在经济发达的苏南地区，财政和集体的投入都能很快到位，但在经济比较困难的苏北地区，县、乡的财政投入却很难到位。如2004年苏州的筹资标准就已经达到每人每年200元标准（不含省、市补助资金），其中财政补贴130元/年·人，村集体补贴20元/年·人，个人缴纳50元/年·人12；与此相对的宿迁市新农合发展至今，其筹资标准也未达到该标准，同时该市政府就明

10、确规定对新农合不给予补助。故由于地方政府财政力量有限，新农合的健康稳定发展就无法得到保证。     2. 农民参保积极性不高。由于现行的新农合保障水平不高，许多农民对合作医疗缺乏信任，也缺乏健康投入和互助共济的意识。同时，在收费形式上又主要采取村干部上门收取的形式，但是由于乱收费、乱集资现象的存在，使农民对主管部门不信任，进而对新农合产生了怀疑。筹资不能够顺利的进行，补偿就得不到保证，这样再次影响了农民参加新农合的信心。影响了农民的信心就影响了参与率，参与率不高又会导致新农合筹资水平低下，形成基金规模较小，抵抗大病风险能力降低，一旦遇到大病无力

11、补偿，就会使农民对合作医疗的信任度下降，从而导致恶性循环。    （二）逆向选择问题     逆向选择是指由于新农合交易方之间的信息不对称，导致老、弱、病、残、收入较低、支付能力有限等高风险人群积极涌入该制度，乐意参加新农合；而低风险人群，即身体健康、收入较高、支付能力较强者则滞留在制度之外，缺乏参保积极性，不愿意参保，甚至退保。6     从上文新农合的定义我们可知，新农合是以大病统筹为目标，是有针对性地解决我国农民所面临的大病风险问题的一项制度，这无疑是有积极意义的。然而，由于重大

12、疾病和住院医疗服务发生概率较小，因此，以大病为主的医疗补偿政策会降低参保者的预期收益，健康人常常低估参保的重要性，不愿意参保。相反，老、弱、病、残等高危人群却非常愿意参加。结果，导致参保者往往是经常患病的人，而参合农民中的部分健康者，因为没有得到实惠而退保，使本来就存在的逆向选择问题加剧。然而，农民参合逆向选择的存在，势必导致计算保费的技术基础“大数法则”失灵，造成统筹资金存在入不敷出的风险，严重制约新农合的可持续发展。来源：( - 江苏省新型农村合作医疗保险存在问题及其对策分析(2)_西方失败_新浪博客      （三）保障水平有限 

13、0;   新农合是一项以大病统筹为目标，旨在解决我国农民所面临的大病风险问题的制度。然而，08年全省新农合住院费用实际补偿比才为39.26%。换句话说大部分的医疗费用还是得由参合人员自己来承担，该补偿根本不能有效解决农民“因病致贫”的问题。因此，有些地区的农民将新农合比作“鸡肋”，认为其“不得病不解决任何问题，得了病解决不了大问题”。    同时，对于大多数农民来说，他们日常得的都是小病，一般在门诊治疗即可。然而，新农合主要限于住院治疗的病人和几种特殊病症的救治，基本无法覆盖这一块，导致农民花自己所交的保险费，却基本没有享受到国家的补贴。所以说

14、新农合根本没有解决大多数农民的基本医疗保障问题。    （四）监管机制不健全     对新农合基金的监管是新农合制度设计和实施过程中的一个难题。虽然按照政策制度要求，建立了农村合作医疗管理委员会和监督委员会，负责有关组织、协调、管理和监督的工作。在实际操作中，也确立了以收定支、收支平衡的原则，实行专款专用、专户储蓄的做法。但由于制度设计和监管手段落后的制约，仍然存在很多不规范的现象，诸如被挪用、被占用、补偿方面的差别对待(干部及亲属得到更多的优惠)等，致使农民的“保命钱”和政府微薄的补助不能真正用到农民身上。 &#

15、160; （五）医疗机构的道德风险定点医疗机构的道德风险主要体现在受利润的驱使提高药价、诊疗和住院费用、小病大治、无病用药、开不报销药品等。其存在着如此严重的道德风险，难免使农民对参合产生怀疑，进而导致农民参合的积极性下降。    （六）没有照顾到流动人口随着社会不断的现代化进步，农民外出打工已成为普遍现象，我省也不例外。然而，由于户籍的限制，他们没有资格参加城市医疗保险。虽按有关政策规定，对打工在外生病的参合患者可以就近就医，但必须在48小时内报告本地新农合办公室，并在7个工作日内到市级医院、市合管办补办转诊手续，并且在病情好转后需转回本地医院治疗才能报销，从而

16、导致就医后报销手续十分繁琐，进而造成外出务工人员的逆向选择。五、完善我省新农合的具体对策   （一）完善新农合筹资机制   1. 通过立法改自愿参加为强制参加原则。(1)对于农民受到健康预期、风险保护意识及其他社会、经济因素和新农合目前存在的问题等多方面的影响，在自愿参加原则下容易形成“逆选择”问题，需要加快新农合立法进程，通过法律手段强制农民参加来减少这个方面的问题。(2)在新农合资金筹集中，要以家庭为单位进行筹集，农户只能以家中合格的家庭成员为一整体全部都要参加。按照一定标准将每个家庭成员筹得的资金合在一起，这样相比以个人为单位筹资可限制家

17、庭内的“逆选择”。   2. 由于我省现在对农业的各项补贴都很多，可以在参合农民允许的情况下用此费用抵扣保险费，这样一方面可以节省程序，另一方面从心理上减少参合人员对缴费的排斥。同时也可以继续推广已经相对成熟的滚动筹资方式。   3. 进一步提高筹费标准。首先，继续加大政府补贴力度，新农合弱吸引力的主要原因之一就是补偿比例过低，政府应逐年增大新农合资金扶持力度，逐步增加大病补偿比例，简化报销程序，增大新农合的吸引力；其次，可以适度的提高个人交费标准；再者，鼓励企业、社会组织多方筹资，拓宽筹资渠道；最后，完善公共财政资助机制，要保证政府

18、筹资水平随财政收入的增长而提高，建立政府资助的动态增长机制。    4. 应建立一个长期稳定的政府筹资制度的保证机制。我省政府可运用行政、经济等手段，将新农合的实施情况与地方官员的政绩挂钩，促使地方政府支持新农合，将有限的人力、财力、物力投向新农合的发展。   5.  明确各级财政职责。要确保各级财政的资金及时到位，必须明确规定各级财政承担比例，并作为一项固有制度沿袭下去，严格按制度的规定履行财政责任。   （二）扩大受益面、提高补偿标准    1. 我省属于经济发

19、达地区，政府和农民都相对比较富裕，基本达到小康水平，此时可以将基本医疗，即小病保险也列入新农合之中，以化解逆向选择的风险，并有效提高参保率。为此，我省应因地制宜，协调好住院补偿和门诊补偿的比例关系，保大又保小。在1李洁和王永辉（2008）一文中，作者通过数据分析给出建议：住院补偿基金(含门诊大病)应占总基金的70%75%，门诊补偿基金占总基金的25%30%。    2.新农合参合农民的住院费用实际补偿比水平还较低，截至到目前为止仅为39.26%，农民患大病住院后自费费用大，影响了合作医疗的保障水平。我省可建立政府救助基金，解决贫困人口重症治疗，逐步消除农民因病致贫

20、、因病返贫的现象。    3. 学习商业保险，明确大病统筹中“大病”的范畴，扩大报销范围，完善报销方式，增大农民受益面。目前，大病统筹中“大病”的概念较为模糊，有必要明确大病统筹中“大病”的范畴。再者，住院病人对参合的群体而言是少数，可以根据各地区农民患病病种的特点，将地方病、慢性病及一些特殊病种也纳人大病统筹之中。    4. 只有做好预防保健工作，才能从真正意义上保大病。对年内没有动用过新农合基金的农民，免费安排一次健康体检，以提高“对身体自我感觉良好”的农民参与合作医疗的积极性。   5.

21、对年内结余的基金进行二次补偿，以提高住院费用补偿及基金使用效率。    6.放宽用药目录。为提高农村居民参加合作医疗的积极性，提高补偿水平，应结合农村实际适当放宽基本药物目录，增加药物品种，并给地方更大的自主权，以满足治疗地方病的需要。   （三）加强定点医疗机构管理   1.引进竞争机制，以提高定点医疗机构服务质量为出发点。明确定点医疗机构的责任与义务，制定以提高服务质量为目的的量化考核体系；同时，建立优胜劣汰机制，进行严格奖惩，以提高定点医疗机构为民服务的意识与理念，进而促进医疗服务与水平的整体提高。 

22、0; 2.要增加行医过程和药品单价的透明度，让病人享有充分知情权；接受广大患者的监督，防止违规违纪现象发生。各定点医疗机构要把社会效益放在经济效益之上，建立和完善各项规章制度，规范医务人员行为，显现良好的医疗形象。例如，加强对各定点医疗机构医药收费的监督管理，严禁医务人员工资与药物、检查、治疗等各种费用提成挂钩，规范目录内用药，防止乱收费、乱用药和大处方。同时，加强医务人员职业道德教育，健全医德医风考核评价体系和激励奖惩制度，并将效益工资、奖金等向模范执行合理入出院，合理检查、用药、治疗、收费的医务人员倾斜，以提高积极性和自觉性。   3.加强信息化建设。为了方便结报，提高

23、办事效率，必须加强新农合管理运行系统的信息化建设。建议由省卫生厅出资设计全省统一的软件系统，使新农合的结报模式与城镇职工医疗保险的结报模式相同。这样可以解决好两大难题：一是费用报销实行电脑自动审核，克服人为关系等因素的干扰；二是农民看病报销可以即看即报，不需要农民垫付报销费用，提高工作效率。   （四)完善流动人口参合机制对于长期在城市打工的农民，可考虑将他们逐渐纳入城镇职工保障体系；对于往返于城市和农村之间，进城从事短工、零工的农民，则仍回归到新农合上。不可否认，此时将遇到如下难题：该部分农民工在城市里看病就诊却到农村去报销，会提高新农合的基金支出。然而，能否从新农合中得

24、到实惠是该部分农民工是否进行逆选择的关键。因此，对该部分农民工，制定一些补充措施以吸引参合人员本地就医，如制定不同档次的报销额度，对于在本地治疗的参合人员，适用较高档次的报销额度；对于那些为了方便就医的参合人员，也可在外地治疗，但需办理登记手续，同时适用较低档次的报销额度。  （五)加快立法进程合作医疗在法律文件中唯一出现的地方是中华人民共和国宪法，宪法规定“国家逐步发展社会保险、社会福利、公费医疗和合作医疗等事业，以保证劳动者享受这种权力。”该规则是在1978年被写进去的，此后，合作医疗只是出现在中央的文件或决议中，但从未上升到法律的高度。相关立法的滞后已经严重制约新农合健康发展。同时，新农合制度从筹资到管理监督已明显具有社会保险性质，因此，应该尽快以立法的形式加以确认。只有明确了政府的职责、农民的权利和义务、村集体的扶持责任等，才能保证新农合持续、稳定的发展。  （六）新农合商业保险化    新农合商业保险化，即将商业保险公司引入新农合制度。我省有些地区在新农合基金的运作上引入了商业保险机构参与管理，如江阴、泰兴分别与中国太平洋人寿保险公司和中国人寿保险公司进行合作，利用他们