脊髓发育不良和隐性骶椎裂致神经源性膀胱功能障碍的尿动力学表现

1、    脊髓发育不良和隐性骶椎裂致神经源性膀胱 功能障碍的尿动力学表现        摘要为了解脊髓发育不良和隐性骶椎裂对泌尿系统的影响，对34例有泌尿系统症状的患者行尿动力学检查和辅助检查。结果显示有反射性膀胱21例(61.7%)，其中逼尿肌外括约肌协同失调13例，排尿困难为主要表现；逼尿肌外括约肌协同正常8例，急迫性尿失禁为主要表现。无反射性膀胱13例(38.5%)，排尿困难、尿潴留为主要表现。12例膀胱颈口开放患者9例有尿失禁，最大尿道闭合压为3.17

2、7;1.40kPa(1kPa=10.20cmH2O)，22例膀胱颈口闭合患者最大尿道闭合压为7.77±3.50kPa(P0.01)。15例IVU显示有上尿路损害的患者排尿期膀胱压力为平均8.01±4.30kPa，19例无上尿路损害的患者排尿期膀胱压力平均为3.06±1.20kPa，(P0.01)。综合分析显示患者临床症状和尿动力学表现与脊髓损伤平面无对应关系。关键词脊髓发育不良隐性骶椎裂神经源性膀胱尿动力学 Urodynamics study in patients with neurogenic bladder cause by myelodysplasia a

3、nd hemirachischisisZhong Ganping, Qin Dashan. Department of Urology, the Second Affiliated Hospital of Lanzhou Medical College, Lanzhou 730030AbstractTo investigate the effect of myelodysplasia and hemirachischisis on urological system, urodynamic studies were undertaken in 34 patients with myelodys

4、plasia and hemirachischisis presenting with urological symptoms. The results demonstrated that the symptoms may be caused by reflexia neurogenic bladder as in 21 cases (61.7%), or areflexia neurogenic bladder as in 13 cases, (38.3%). 13 cases presenting with difficult micturition were caused by vesi

5、co-external sphincter dyssynergia while 8 cases with incontinence have normal vesico-external sphincter function. The urethral closure pressure (3.17±1.40kPa) in 12 patients with open vesical neck was much lower than in 22 patients with vesical neck closed (7.77±3.50kPa). 9/12 of open vesi

6、cal neck cases have incontinence and 8/22 of closed vesical neck have incontinence. Voiding bladder pressure in 15 patient with upper urinary tract damage was 8.01±4.30kPa which was much higher than that(3.06±1.20kPa) in 19 patients without upper urinary tract damage(P0.01). Clinical and u

7、rodynamics presentation was not related to the level of spinal cord injury.Key wordsMyelodysplasiaHemirachischisisNeurogenic bladderUrodynamics自1992年10月1997年2月选择有泌尿系统症状的脊髓发育不良和隐性骶椎裂患者进行尿动力学检查和辅助检查，从尿动力学角度探讨其临床意义。材料和方法一、病例资料本组34例。男性22例，女性12例。年龄942岁。其中胸脊髓膜膨出1例，腰骶脊髓膜膨出21例，隐性骶椎裂12例。临床表现尿失禁17例(50%)，尿路感染2

8、1例(62%)，排尿困难19例(56%)，IVU示单侧或双侧输尿管和肾盂扩张15例(44%)。二、尿动力学检查Dantec尿动力学检测仪进行膀胱压力容积、尿道闭合压力和尿道外括约肌肌电测定。1.膀胱压力容积测定：双腔测压管插入膀胱，接压力传感器和CO2泵，流速100ml/min、记录膀胱充盈量、逼尿肌压力、膀胱顺应性和膀胱压力容积曲线。2.尿道闭合压力测定：双腔测压管由自动牵拉器以1cm/min速度牵拉，并以20ml/min速度充入CO2，自动记录尿道压力分布曲线。3.尿道外括约肌肌电测定：男性患者针型电极从会阴部插入6cm到达前列腺尖部；女性患者自尿道外口0.5cm处刺入0.3cm，仪器可自

9、动记录肌电活动状况1。4.排尿期膀胱尿道造影：15%泛影葡胺50100ml注入膀胱，在电视下动态观察排尿时膀胱颈、尿道外括约肌的相应变化。结果一、膀胱测压结果1.反射性膀胱：本组21例，其中逼尿肌尿道外括约肌协同失调13例，临床表现排尿困难13例、输尿管和肾盂扩张10例、尿路感染7例。逼尿肌尿道外括约肌协同正常8例，尿失禁7例、尿路感染2例。2.无反射性膀胱：本组13例，其中无张力性膀胱8例，临床表现排尿困难4例、尿失禁4例、尿路感染8例；高张力性膀胱5例，排尿困难2例、输尿管和肾盂扩张5例、尿失禁4例、尿路感染4例。二、尿道闭合压力与膀胱颈口的关系12例膀胱尿道造影显示膀胱颈口开放者最大尿道

10、闭合压力低，平均3.17±1.40kPa，其中9例有尿失禁(75%)。22例膀胱颈口闭合患者最大尿道闭合压力平均为7.77±3.50kPa，仅8例有尿失禁(36%)。两者最大尿道闭合压力相比较有显著性差异(P0.01)。三、上尿路损害与排尿期膀胱压力的关系IVU显示15例患者有单侧或双侧输尿管及肾盂扩张，其中10例为反射性膀胱伴有尿道外括约肌协同失调，5例为无反射性高张力膀胱，排尿时膀胱压力为8.01±4.30kPa；19例无上尿路损害者排尿期膀胱压力为3.60±1.20kPa，二组相比有显著性差异(P0.01)。讨论脊髓发育不良所致的神经源性膀胱仅靠临

11、床表现判断排尿功能紊乱的性质、类型十分困难2，尿动力学检查能为临床治疗提供客观依据，并预测肾脏并发症的发生。神经源性膀胱根据膀胱尿道功能异常类型分为反射性和无反射性膀胱两大类3。反射性膀胱表现为逼尿肌反射亢进。尿道括约肌肌电有两种类型，一种是膀胱尿道功能协同正常，即排尿时尿道外括约肌松弛，尿道压力降低，排尿期膀胱压力低于3.92kPa(40cmH2O)，表现为尿失禁、尿路感染，本组8例；另一种是膀胱尿道功能协同失调，即逼尿肌反射性收缩时，尿道外括约肌肌电显示肌电活动增强，尿道压力升高，排尿期膀胱压力增高，排尿困难、输尿管肾盂扩张为主要表现，本组13例。无反射性膀胱指涉及骶髓排尿中枢的神经反射弧

12、遭到破坏，膀胱逼尿肌无反射性收缩，患者不能自行排尿，嘱患者排尿时无逼尿肌收缩产生的压力变化。无反射性膀胱根据膀胱压力容积曲线分为两种无张力性膀胱表现为膀胱逼尿肌对充盈无明显压力反应，膀胱容量大，呈高顺应性，充盈至800ml时有膀胱压力变化，这种变化是膀胱间质的物理特性决定的，与膀胱的张力无关，剩余尿量多，本组8例；另一种是高张力性膀胱，表现为膀胱逼尿肌对充盈有明显压力反应，膀胱容量小，呈低顺应性，本组5例。膀胱颈口开放与颈口闭合患者最大尿道闭合压有显著性差异。膀胱颈口开放者尿道闭合压低，13例中9例有尿失禁，占75%；膀胱颈口闭合患者22例中仅8例有尿失禁，占36%，两者之间差异有显著性。由于

13、脊髓发育不良患者多数尿道外括约肌活动是固定的，不随着膀胱的充盈而增强或减弱，膀胱颈口开放患者由于尿道闭合压低，可以有尿失禁。对有严重尿失禁的患者，尿道闭合压在3.92kPa以下，膀胱颈口开放者，我们认为可行增加尿道压力的手术，Woodside采用腹直肌前鞘包绕悬吊膀胱颈口手术疗效满意4。对于膀胱容量小，顺应性差的患者应同时采用药物或手术扩大膀胱容量，改善膀胱的顺应性。排尿期膀胱压力升高与上尿路损害有直接的关系。15例有单侧或双侧输尿管和肾盂扩张患者，10例为反射性膀胱伴有尿道外括约肌协同失调，5例为无反射性高张力膀胱，排尿期膀胱压力均明显高于无上尿路损害的患者(P0.01)。排尿期膀胱压力增高

14、，是由于排尿时尿道压力升高，排尿阻力增加所至，反射性膀胱伴尿道外括约肌协同失调，外括约肌在排尿时不松弛，反而收缩加强，尿道闭合压力比充盈期更高，逼尿肌必须增加膀胱压力才能克服尿道阻力；无反射性高张力膀胱者尿道外括约肌的活动不随充盈增加而减弱，排尿时尿道压力没有降低，膀胱必须产生高压克服尿道阻力，膀胱持续高压，容易导致膀胱输尿管返流，上尿路扩张，尿路反复感染，使肾功能受损。通过尿动力学检查发现，排尿期膀胱压力升高是造成上尿路扩张、损害及感染的直接原因，应该采用降低膀胱压力的措施。我们认为排尿期膀胱压力高于3.92kPa时，应采用药物或手术方法扩大膀胱容量，降低膀胱压力，对于部分尿道外括约肌过度收缩患者可以行尿道括约肌切开术5，可以减轻和预防肾积水、肾功能不全的发生。作者单位：730030 兰州医学院第二附属医院泌尿外科参考文献1石炳毅，廖利民.常用尿流动力学检查技术.北京：中国人口出版社.1995，5257.2黄澄如.神经性膀胱功能障碍与囊性脊柱裂.见：吴阶平主编.泌尿外科.济南：山东科学技术出版社.1993，765767.3杨荣，Shlomo Ras.下尿路功能性疾患.上海：学林出版社.1987，1