护教科书5-6郦教授—医院质量管理(1)

1、To Err is Human:Building a Safer Health System HAZARDSDefensein depthTheidealTherealityPotential harmto patients医生，药剂师，护士。医生，药剂师，护士。领导，主管，政策制定者。领导，主管，政策制定者。James Reason 关于凿子的比喻院务会院务会质量改进质量改进医生医生医技医技护理护理行政行政医疗执行医疗执行资格评审资格评审ICUEROPD外科外科内科内科医疗事件医疗事件感染控制感染控制药事药事质量改进委员会质量改进委员会护护理理QI委委员员会会安全委员会安全委员会制度委员会制

2、度委员会医医生生QI委委员员会会医医技技QI委委员员会会实实验验室室安安全全委委员员会会放放射射安安全全委委员员会会设设施施安安全全委委员员会会培培 训训实实 施施监监 控控修修 改改培培 训训实实 施施监监 控控修修 改改计算机采集到仪计算机采集到仪器数据后自动提示器数据后自动提示检验技师检验技师审核报告审核报告电话报告电话报告责任护士责任护士/医生医生JCI办公室办公室监督临床执行监督临床执行32Read back标本上机标本上机病病 人人医医药药护护患患避免书写避免书写和转誊差错和转誊差错皮试提示皮试提示过敏提示过敏提示配伍禁忌提示配伍禁忌提示医嘱医嘱患者患者基本信息基本信息实验室实验室

3、数据数据生命体征生命体征执行执行综合评估医嘱综合评估医嘱反馈反馈干预记录干预记录任何药品贮存区域：任何人都能可及药品吗？ADR报告报告用药差用药差错错报告报告刷条码你叫什么名字？禁止使用床位号！VAP预防指南伤害事件伤害事件频临事件频临事件可疑事件可疑事件报告报告根源分析根源分析缺乏ADR反馈错误途径错误速度记录不准确选 药 错误病史采集不全不熟悉病情药品过期质 量 瑕疵不良反应错误病人配伍反应无提示系统配置错误系 统 未 提示缺 少 新 药培训错 误 剂量护护 理理药药 品品管管 理理医医 生生质量改进质量改进事件经过事件经过纠正措施纠正措施 分析现状，找出问题分析现状，找出问题分析产生问题

4、的原因分析产生问题的原因找出主要原因找出主要原因拟定措施，制定计划拟定措施，制定计划2009-12-8 FMEA定义：是前瞻性的帮助识别和区分过程中潜在故障定义：是前瞻性的帮助识别和区分过程中潜在故障的分析方法。是非常大的头脑风暴项目。也是先进的的分析方法。是非常大的头脑风暴项目。也是先进的质量管理工具。质量管理工具。Failure ModeFailure Mode: : 模拟发生故障模拟发生故障 EffectEffect: : 发生故障失效的后果发生故障失效的后果 设计设计RCAFMEA这个建筑这个建筑流程再造流程再造FMEA改进改进FMEA 用于用于流程设计前流程设计前的前瞻性流的前瞻性流

5、程改进的工程改进的工具。具。RCA寻找寻找 为什么某为什么某一特定的一特定的失效会发失效会发生。生。FMEA 也也可用于现可用于现有流程再有流程再造改进。造改进。 塔楼在地面上无法塔楼在地面上无法支撑支撑.该塔倾斜到一边该塔倾斜到一边.访问者爬楼时必须小心访问者爬楼时必须小心.该建筑是不安全的该建筑是不安全的.改建筑必须加强加固改建筑必须加强加固.需要雇佣更多的管理人员以便接待需要雇佣更多的管理人员以便接待更多的游客更多的游客. FMEAFMEA是一种积极有效的降低风险的工具是一种积极有效的降低风险的工具 选择项目选择项目组建团队组建团队制定计划制定计划画流程图画流程图确定每步确定每步失误模式失误模式确定风险优先确定风险优先改进方案改进方案实施行动实施行动定期评价定期评价 2009-12-8 2009-12-8 2009-12-8 010020030040050060070012345678910111213141516171819202122231.1.所有的失效模式都是重要