慢性胰腺炎的诊治进展

1、慢性胰腺炎的诊治进展    【关键词】  胰腺炎    慢性胰腺炎(chronic pancreatitis，CP)是由于各种因素造成的胰腺组织和功能的持续性、永久性损害。胰腺出现不同程度的腺泡萎缩，胰管变形、纤维化及钙化，并出现不同程度的胰腺外分泌和内分泌功能障碍，从而出现相应的临床症状。由于慢性胰腺炎在世界各国和地区的病因不尽相同，其发病率也各异。尸解中所占比例为0.18%2.8%。欧美国家慢性胰腺炎的发病率为8.2/10万27/10万人，在我国尚无全国性的调查报告1。近年来发病率有增加的趋势，其原因可能与生活

2、水平的提高及饮食习惯的改变有关。此外还与诊断水平提高有关。慢性胰腺炎多见于中老年人，以4060岁多见，男性与女性患者比例为2.612。1  分型早在1963年3月的马赛会议把胰腺炎分为四种类型即：(1)急性；(2)复发性急性；(3)慢性复发性；(4)慢性。以后1988年马赛?D罗马会议又把慢性胰腺炎按其病理变化分为慢性阻塞性、慢性钙化性和慢性炎症性3个类型。由于这类患者在临床上不易取得胰腺组织活检，故这样的分类对临床帮助不大。以后Owyang提出按病因可分为酒精性、胆道疾病相关性、遗传营养不良性、外伤或急性坏死性胰腺炎后、甲状旁腺功能亢进高钙血症性及其他等六种类型。我国学者则提出反复

3、发作型、脂肪痢型及无症状型三种临床分类，似在临床上对指导治疗有一定帮助，但仍未能解决复发性急性及慢性反复发作性胰腺炎未出现胰功能不全临床表现时的临床区别3。慢性胰腺炎新的分类，称为“TIGAR-O”，见表1，首次将基因突变归入了慢性胰腺炎的分类2。表1  TIGAR-O慢性胰腺炎的分型略2  诊断慢性胰腺炎临床表现轻重不一，且无特异性，诊断常有一定困难。至今尚无有关CP诊断的金标准。一些国家及地区已制订出区域性诊断规范，但大都是依据CT及ERCP等影像改变来制订，缺乏权威性4。典型的CP五联征即持续性上腹部疼痛，胰腺钙化，胰腺假性囊肿，脂肪泻和糖尿病，可作为诊断依据，但仅少

4、数患者具有五联征表现。目前临床上诊断的慢性胰腺炎大多数是中度至重度胰腺结构与外分泌功能障碍者。早期轻型的CP目前诊断仍较困难。因为胰腺有较大的储备代偿功能，至今尚无敏感的胰腺外分泌功能试验，即使采用胰泌素刺激试验(P-S试验)，因其操作繁琐，结果变异也较大；其他间接试验如Lundh等试验既不敏感，特异性亦不强，大多数在胰外分泌功能严重不足时才呈阳性。因而这些试验只能起到“锦上添花”的作用，不能作为诊断依据。今后应在胰腺外分泌功能研究中有所突破，才能期望从中发现更多的CP患者4。凡有反复上腹疼痛发作历史或已证实为复发性胰腺炎的患者，特别是伴有糖尿病或脂肪泻者，均应考虑有慢性胰腺炎的可能性，须进一

5、步检查胰腺分泌功能及有关检查，方能确定诊断。胰腺外分泌功能检测，有以下六种主要方法可供选择。2.1  BT-PABA(苯甲酰?D酪氨酰?D对氨基苯甲酸)试验  亦称为胰功肽试验，是一种间接测定胰腺外分泌功能的方法，其敏感性和特异性均较高。2.2  Lundh试餐试验  国外自20世纪40年代已应用至今。国内在1981年首次由吴云林教授报道其临床应用。2.3  促胰液素试验或促胰酶素?D促胰液素试验(P-S试验)  此试验比较精确，但需特别的双腔管(Dreiling管)，试剂须进口，因此仅在科研上采用，在临床上不宜推广。2.4 

6、; 131碘?D三油酸酯和131碘?D油酸对比吸收试验  可反映胰脂肪酶的含量，本试验虽不如化学测定法敏感，但方法简便，且可用于随访病情和观察药物疗效，故在临床上可推广采用。2.5  粪便中脂肪球检测  慢性胰腺炎时，粪便经苏丹染色后，镜下可见大量脂肪球，当高倍视野下脂肪球超过100个，可考虑脂肪吸收不良的诊断。2.6  胰腺内分泌功能测定  CP晚期，如胰岛-细胞分泌功能受损，胰岛素分泌不足时，可导致继发性糖尿病。表现为空腹血糖多次7.2mmol/L，或餐后2h血糖111mmol/L及口服葡萄糖耐量曲线(OGTT)异常。3  影像学

7、检查3.1  B型超声波检查  已成为诊断CP的首选影像学检查方法。诊断的准确性可达68%70%，误诊率20%30%，不能肯定者高于10%。但国内的报道，检出率为799%，而准确率仅为37.8%3。声像图特征主要有：(1)胰腺轻度或中度增大，可为弥漫性或局限性增大，胰腺缩小者少见；(2)胰腺实质内光点回声增强、增多且不均匀；(3)胰管增粗且不均匀，可有扭曲；(4)胰管内可有结石影；(5)胰腺边缘模糊、不光滑或呈局限性隆起；(6)可有囊肿形成；(7)少数有并发腹水所致液性暗区。3.2  超声胃镜(EUS)  最近有关EUS对CP诊断的报道日见增多5，一则E

8、US检查时探头紧靠胰腺，能获得较为清晰的胰腺图像。同时，在EUS指导下，做细针穿刺能安全、方便地取得组织，为胰腺的病理诊断提供了一个新的方法。有EUS设备的医院，应加强EUS对胰腺疾病诊断的研究4。EUS是诊断慢性胰腺炎的标准。3.2.1  确诊标准  胰腺结石(胰腺内点状或弧形强回声，伴声影)；胰管扩张(3mm以上)合并以下一项异常：胰管壁不规则或呈断续的增强回声表现，胰管与胰腺囊肿交通，胰腺萎缩(前后径1cm)或局限性肿大(前后径3cm)。3.2.2  异常征象  胰管扩张(3mm以上)，胰腺囊肿。3.2.3  参考征象  胰腺萎

9、缩或局限性肿大，胰实质显示粗大的增强回声，胰腺边缘或胰管壁不规则及回声增强。3.3  逆行胰管造影(ERP)  对CP的诊断亦有重要价值。造影后表现为：(1)胰管扭曲，粗细不均，重者为胰管扩张与狭窄并存或呈串珠样改变；或者胰管可有阻塞，或呈囊状扩张；(2)有时伴有胰管结石影；(3)可见到胰腺的轮廓呈增大或局部增大，或缩小表现。本检查的准确率为83%89%。误诊率6%11%，不能肯定诊断者为010%。一般并发症的发生率1%3%，死亡率0.2%。钱家鸣教授在2003年全国胰腺疾病学术大会上指出ERCP仍被视为CP临床诊断中的“金标准”，并在亚太共识会议上提出有可能成为早期CP的

10、诊断方法。3.4  选择性血管造影  可显示胰前动脉狭窄或扩张，胰腺肿大引起的血管移位，血管增多和减少区域的变异，静脉血流缓慢或迂曲等。由于本方法属侵入性，因此应用需慎重。3.5  CT或MRI检查  与B超检查可起到互补作用。(1)CT检查：胰腺及胰管钙化，呈星形、条形或结节状(需与脾血管钙化区别，后者排列与脾血管走行一致)。CT显示胰腺细微钙化比X线平片敏感，且能判断钙化位于胰管内；胰管扩张，且胰管外形为不规则串珠状；胰腺萎缩变小(但需与老年生理性改变区别)；局部软组织块；约有2%5%合并胰腺癌。(2)MRI检查：胰腺可弥漫或局限性肿大，T1加权像表

11、现为混杂的低信号，T2加权像表现为混杂的高信号。3.6  X线检查  包括腹部平片与低张十二指肠造影。当腹部平片上腰椎13水平的胰腺实质及胰管系统内发现钙化斑点时，则多提示为慢性胰腺炎，因约7%左右的CP伴有结石；低张十二指肠造影虽对CP的诊断有一定帮助，但其特异性不强，故目前已基本被其他影像学检查所取代。临床诊断标准2：(1)有明确的组织学诊断。(2)X线检查可见确实的胰腺钙化影。(3)有显著的胰腺外分泌功能降低。(4)胆道或胰实质造影显示特征性损害。如果具有13项中一项，临床上就可以诊断为CP。百事通 4  治疗4.1  病因治疗  慢性胰

12、腺炎是一种多病因性疾患。在欧美国家70%的慢性胰腺炎属酒精所致，因此，戒酒是慢性胰腺炎患者的首要治疗措施。虽然戒酒仅能使约50%的患者疼痛缓解，但至少可停止或延缓胰实质破坏的进展。胆道疾病(包括胆囊炎、胆石症)与急性胰腺炎的关系业已肯定，但是否为慢性胰腺炎的病因，还有不同看法。日本报道的资料中约13%的慢性胰腺炎患者与胆石症有关。在我国的慢性胰腺炎患者中，胆道疾病似乎是很重要的发病因素。若慢性胰腺炎合并胆道疾病，则无论有无其他病因存在，均须积极处理胆道疾病。其他与慢性胰腺炎有关的因素还有营养不良、吸烟、动脉硬化、遗传因素、外伤、药物及甲状旁腺功能亢进6及高脂血症等。应采取相应的纠正措施。4.2

13、  止痛治疗  腹痛是慢性胰腺炎患者最为突出的症状。因此，解除腹痛是治疗慢性胰腺炎重要的措施。(1)一般止痛措施：戒酒等措施可使50%的酒精性胰腺炎患者疼痛缓解。有证据表明，胰液、胰酶分泌可加剧疼痛。饮食治疗旨在减少胰酶分泌。镇痛剂宜选择成瘾性小的，并从小剂量开始。可选择可待因衍生物，单用或与水杨酸制剂合用。但可待因可使Oddi括约肌痉挛，吗啡亦然。因此，应尽量不用可待因和吗啡类治疗7。可选用曲马朵及多瑞吉-芬太尼透皮贴剂。(2)胰酶治疗：肠管内胰蛋白酶在调节胰酶分泌中起重要作用。给予有效的胰酶替代治疗，则可减少胰分泌的刺激，降低胰管内压力，从而使疼痛缓解8，9。Slaff

14、等对20例疼痛性慢性胰腺炎患者做了双盲交叉性研究，发现9例轻-中度胰功能不全的患者在胰酶替代治疗后疼痛减轻，而在11例严重胰功能不全者中仅2例疼痛改善。笔者发现，胰酶治疗对女性的“特发性”慢性胰腺炎患者的疗效优于对男性酒精性胰腺炎患者。(3)生长抑素及其类似物：生长抑素能抑制胰腺分泌，在胰腺炎症时，尚有细胞保护和维护网状内皮系统功能的作用。此外，该因子有抗受伤害性活性，提示可用于慢性胰腺炎时的止痛10，11。一项随机前瞻性双盲中心研究显示，每餐前皮下注射奥曲肽200g，连用4周，较安慰剂能更有效地缓解慢性胰腺炎患者的疼痛(有效率65% vs 35%)。尤其对持续性疼痛者效果明显。(4)减轻胰实

15、质炎症：若急性炎症加剧，应按急性胰腺炎处理，由于胃酸可促进胰液分泌，增加胰内压，进而引发疼痛，因此抑制胃酸分泌，有助于减轻胰腺炎症。常采用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。目前是预防急性炎症发作的有效措施11。(5)内脏神经切除术；(6)腹腔神经节破坏术：对一些不能立即做胰切除的患者，经皮注射无水乙醇以破坏腹腔神经节，常可使疼痛缓解。(7)胰管结石溶解剂的应用：慢性胰腺炎患者的胰管内，常有蛋白质性栓子或结石，应用溶解此类栓子或结石的药物可望使胰管通畅。常用的溶解剂有12枸橼酸盐：Sahel和Sarles对7例慢性胰腺炎伴胰石患者给予枸橼酸制剂后，胰石部分溶解。但未得到其他学者证实。二甲恶唑烷二酮和

16、三甲恶唑烷二酮。其他：为了减少胰液黏稠度，使蛋白质栓子不易形成，有人应用必嗽平。促进胰液分泌的冲洗疗法，给患者输注CCK-8或胰泌素，刺激胰液分泌，增加胰液流量。改善胰血供：钙通道阻滞剂(如硝苯吡啶)可增加微循环，使Oddi括约肌和胰管松弛，促进胰液排泄，在理论上有止痛效果，但其确实疗效尚有待观察。应用鸦片受体拮抗剂纳洛酮(Naloxone)后，胰血流量明显增加，提示该药可用于慢性胰腺炎的治疗。有人认为前列腺素E2也能改善胰血供，同时对胰腺细胞尚有保护作用。4.3  内镜下的介入治疗  内镜治疗方法包括Oddi括约肌切开、胰管内置管和清除栓子(药物溶解、网篮或气囊清除等)。

17、上海长海医院等在内镜下取出胰管结石，对胰管狭窄处置入支架等治疗，效果明显优于单纯药物治疗13。Rosch等14对1018例内镜下治疗患者随访212年(平均4.9年)，60%患者症状解除，16%需内镜下再次治疗，仅24%需手术治疗，可见内镜治疗能解决70%患者症状，优于手术治疗(50%)。4.4  体外冲击波碎石  对于胰管狭窄而不能扩张，以致结石嵌顿而不易取出的患者，可做体外冲击波碎石(ESWL)。Cremer等报道8例慢性钙化性胰腺炎经ESWL治疗后疼痛缓解，其中7例胰管内结石被粉碎和清除。一组7例胰结石嵌顿患者接受火花放电(spark gap)技术碎石，结石完全被清除。

18、但ESWL是否会引起胰组织损害，尚待观察。4.5  硬化剂疗法  目前对于这一方法的价值尚难肯定。4.6  手术治疗  虽然内镜下治疗对顽固性疼痛的病例有一定的治疗效果，但在内镜治疗无法奏效时，手术治疗仍为慢性胰腺炎的最后手段1519。手术方法：常用的方法有胰管引流术和胰切除术18，19两种。Oddi括约肌成形术；保留十二指肠的胰头切除术(Beger术式)；主胰管空肠侧侧吻合术(Puestow术)；保留幽门的胰十二指肠切除术(保留幽门的Whipple手术)；挖除大部分胰头附加主胰管空肠侧侧吻合术(Frey术式)；全胰或次全胰切除。4.7  细胞

19、因子或基因治疗  最近文献报道使用细胞因子或基因治疗胰腺疾病，还处于动物试验和AP的治疗上4。4.8  中医药治疗  中医中药是个伟大的宝库，小柴胡汤等对改善CP症状肯定有效，有否抗纤维化作用，需不断研究4。4.9  胰外分泌功能不全的处理  对于并发的吸收不良，主要应用胰酶制剂做替代治疗，胰酶制剂一方面可改善患者的消化吸收功能，另一方面可通过负反馈抑制机制缓解患者腹痛，具有双重效果；市售的胰酶制剂品种甚多，包括片剂、丸剂、肠衣微粒剂、颗粒剂或粉剂、浸膏制剂等，应尽可能选择胰脂肪酶含量较高的制品，颗粒或微粒剂最好。4.10  糖尿病的

20、处理  对于并发的糖尿病，处理往往十分困难，应注意饮食调理；若无效可先给予口服降糖剂，但往往需要应用胰岛素。【参考文献】1  厉有名.慢性胰腺炎.王吉耀.内科学.北京：人民卫生出版社，2002，526-531.2  谭诗云，沈磊.慢性胰腺炎.沈志祥，陈喜兰.消化系统疾病诊断与治疗学.北京：科学技术文献出版社，2004，613-619.3  徐家裕.慢性胰腺炎的诊断与治疗进展.吴云林.消化病与内镜.上海：上海科学技术文献出版社，1998，244-253.4  许国铭.加强慢性胰腺炎的基础与临床研究.胰腺病学，2003，3：1-2.5 

21、Fritscher Ravens A,Brand C,Knofel WJ,et al.Comparison of endoscopic ultrasound-gaided fine needle aspiration for foca pancreatie lesions in patients with normal parenchyma and chronit pancreatitis.Am J Gastroenderot,2002,97:2768-2775.6  Smitn MD,Pawlak M,pantanowitz OP,et al.Hyperthyrotdism and

22、 chronic pancreatitis.S Afr J Surg,1999,37:12.7  Apte MV,Keogh GH,Wilson JS.Chronic pancreatitis:complication and management.J Clin Gastroenterot,1999,29:225.8  Okhlobystin AV,Bayarmaa N.Enzyme preparations in conservative treatment of chronic pancreatitis.Ter Arkh,1998,70:86.9  Maisn

23、er J.Palliation of pain in chrouie paucreatitis:use of enzyme.Surg clin North Am,1999,79:861.10  Banks PA.Acute and chronic pancreatitis.In:Feldman M,Scharschmidt BF,Sleisenger MH,et al.Sleisenger & fordtran's gastrointestinal and liver disease.6th ed.Philadelphia:W.B.Saunders Co,1998,809-862.11  Owyang C.Chronic pancreatitis.In:Yamada T,Alpers DH,Laine L,et al.Textbook of gastroenterology.3rd ed.Philadelphia:Lippincott Williams & wilkins,1999,2151-2177.12  徐肇敏，徐克成.慢性胰腺炎的治疗.徐克成.消化病现代治疗.南京：江苏科学技术出版社，1993，464-474.13  李兆申，江华，许国铭，等.胰管良恶性狭窄的内镜治疗.中华消