肺不张诊断治疗指南

1、肺不张诊断治疗指南Company Document number ： WUUT-WUUY-WBBGB-BWYTT-1982GT肺 不 张【概述】任何原因引起的肺组织不含气或含气量减少，以至肺组织萎 陷，体积缩小，称作肺不张(Atelectasis)。若肺组织尚未完全萎 陷，则称为肺膨胀不全。肺不张不是一个独立的疾病名称，是由多 种疾病所引起的一种病理形态学改变。据国内文献统计，448例肺 不张中支气管肺癌占244例，炎症143例，结核36例，其余45例 为瘢痕、血块、异物、肉芽肿等所致。总体上讲，肺不张分为先天性和后天获得性两类。先天性肺不 张是指胎儿出生时肺泡内无气体充盈，多见于早产儿，由于

2、呼吸中 枢、肺组织发育不成熟，缺乏肺表面活性物质等原因所致。后天获 得性肺不张是指在生命的不同时期由于各种不同原因引起的肺萎 陷，肺泡内无气体填充而形成肺不张。这里主要论述后天获得性肺 不张。按照病因和发病机制的不同可将肺不张分为以下几种：1、阻塞性肺不张气管或支气管阻塞是肺不张的最主要原因。 气腔完全阻塞后1824小时，肺泡腔内气体被血液吸收，因而肺泡 萎陷，肺体积缩小，肺泡腔内可产生渗液，肺组织实变。由于支气 管完全阻塞，支气管内粘液潴留可产生支气管扩张,还可并发肺 炎。引起气道阻塞的原因有：（1）支气管管腔内阻塞，如支气管肺癌 或良性肿瘤、粘液栓、支气管异物、肉芽肿、凝血块、结石等，其

3、中以支气管肺癌最常见。（2）支气管管腔外压性阻塞，如肺门部肿 瘤、肿大的淋巴结（结核、肿瘤、结节病等）压迫邻近支气管造成 阻塞。2、压缩性肺不张 主要指正常胸腔内负压因胸腔内大量积液、 积气而消失，则肺被压缩而致肺不张。其次，胸内肿物、隔肌抬高（大量腹水、腹腔内巨大肿物）、胸廓下陷（先天性、外伤性或手 术后）也可压迫肺组织形成肺不张。3、纤维收缩性肺不张肺组织非特异性炎症引起支气管或肺结 构破坏，肺组织纤维化、弹性降低，体积缩小，形成肺不张。4、呼吸功能障碍引起的肺不张外伤引起的肋骨骨折，神经、 呼吸肌麻痹所致的通气功能低下也为肺不张的原因。5、肺表面活性物质减少或失活引起的肺不张急性呼吸窘迫

4、综 合征、新生儿肺透明膜病时肺表面活性物质减少，导致肺泡表面张 力增高，肺泡萎陷。【临床表现】肺不张的临床表现差异较大，与其病因、肺不张的范围、起病缓急以及有无并发症等关系密切。1、症状缓慢发生或小块肺不张时，一般无明显症状，正常肺组 织能有效的代偿性膨胀，常见于右肺中叶不张。急性大面积肺不张 则可出现呼吸困难、气紧、咳嗽、胸痛、心慌等，合并感染时可出 现发热、畏寒、咳脓痰等。还可合并其原发病的表现,如支气管肺 癌引起的肺不张常有刺激性咳嗽、咳血丝痰等症状，这些有助于肺 不张的病因诊断。2、体征急性大面积阻塞性肺不张可出现缺氧的体征，如口唇、 甲床发维。肺部体征可见患侧呼吸动度减小、胸廓塌陷；

5、肋间隙变 窄、触觉语颤减弱、气管向患侧移位；叩诊呈浊音；听诊呼吸音减 弱或消失。压缩性肺不张则主要为其基础疾病的体征，如胸腔积 液、积气、胸内占位的体征。小面积肺不张可无明显体征。上叶肺 不张因邻近气管，有时可听到支气管肺泡呼吸音。此外，还可见原 发病的体征，如支气管哮喘、炎症痰栓引起的肺不张可闻及干湿啰 音。【诊断要点】1、症状体征见临床表现。2、X线表现 胸部X线检查是发现肺不张的主要手段，分为直 接X线征象和间接X线征象。(1)肺不张的直接X线征象密度增高：是必有的改变，不张的肺组织透亮度降低，呈均 匀致密的密度增高影。若在肺不张的恢复期或合并有支气管扩张 时，则密度不均匀，可见囊状透亮

6、区。体积缩小：肺不张时X线胸片可见不张的肺叶体积缩小，亚 段以下的肺不张由于侧支通气，肺体积缩小不明显。形态、轮廓或位置的改变：叶段性肺不张一般呈钝三角形， 宽而钝的面朝向胸膜面，尖端指向肺门，有扇形、三角形、带状 等。(2)肺不张的间接X线征象肺不张的间接X线征象与直接X线征象相伴出现，当某些肺不张 直接X线征象隐蔽时，如左下肺叶不张，直接征象被心影所遮蔽. 间接征象就很重要。主要表现有：叶间裂向不张肺侧移位。肺纹理分布异常：不张肺体积缩小，附近肺叶代偿性膨胀， 血管纹理稀疏，向不张的肺叶弓形移位。肺门影缩小，向不张的肺叶移位，或与肺不张的致密影像融 合。纵隔、心脏、气管向患侧移位，尤其是全

7、肺不张时明显。有 时健侧肺疝向患侧，而出现纵隔疝。患侧膈肌升高，胸廓缩小，肋间隙变窄。肺不张本身诊断并不困难，依据胸部X线表现，一般均可做出 正确诊断，关键在于查找肺不张的病因。肺不张的病因诊断比发现 肺不张更为重要,它对进一步的治疗有决定性作用，需要结合临床 病史、X线检查、实验室检查等综合判断。1、原发病的相应症状体征有助于病因诊断。如肺不张伴有低 热、盗汗、乏力等中毒症状时，有助于结核的诊断；支气管肺癌所 致肺不张，可有刺激性咳嗽、咳血丝痰、声嘶、喘鸣等；术后卧床 咳嗽无力或支气管哮喘的患者，肺部痰鸣明显，发生肺不张时应高 度怀疑痰栓所致。儿童突然出现呼吸困难、发组则要警惕支气管异 物。

8、2、X线检查对肺不张的病因诊断也可提供参考(1)癌性肺不张 当癌组织向支气管管腔外生长或局部淋巴结 肿大时，X线胸片可见肿块和叶间裂移位同时出现，在右肺上叶的 病变则可出现不同程度的横“S”征，或肺不张边缘呈波浪形。胸部 CT若见肺门区肿块影，纵隔淋巴结肿大，则诊断意义更大。(2)结核性肺不张支气管梗阻多发生在24级支气管，支气管 扭曲变形，或伴支气管播散病灶；其它肺野有时可见结核灶，或有 明显的胸膜肥厚粘连。（3）肺炎性实变与肺不张的鉴别肺炎性实变为肺组织实变而 非肺不张，其胸部X线表现有以下特点：体积不缩小，无叶间 裂、纵隔、肺门移位的表现；邻近肺组织无代偿性肺气肿征象； 实变影中可见支气

9、管气相。3、纤维支气管镜检查对明确肺不张的病因有极为重要的应用价 值，镜下可直观病变的形态，明确阻塞部位，同时可进行活检明确 病变性质。4、实验室检查也有助于肺不张的病因诊断。血常规检查有其参 考价值，支气管哮喘或过敏性肺炎患者痰栓可引起肺不张，常表现 为外周血嗜酸性粒细胞增多。炎性肺不张或肺不张远端继发感染常 伴有白细胞总数和中性粒细胞百分比的增高。血清中的一些生物活 性物质的增高.有助于肺癌的诊断，如神经特异性烯醇化酶对小细 胞肺癌、癌胚抗原对肺腺癌、鳞癌相关抗原对鳞癌、5-羟色胺对类 癌的诊断均有一定意义。痰的微生物检查有助于鉴别细菌、真菌或 结核菌引起的肺不张。痰和支气管肺泡灌洗液细胞

10、学检查有助于支 气管肺癌的诊断。纵隔镜检查可发现纵隔肿块、肿大的淋巴结压迫 支气管引起的肺不张。皮肤试验如结核菌素试验、真菌抗原的即刻 反应皮肤试验也有肋于肺不张的病因诊断。【治疗方案及原则】 肺不张的治疗应根据病因采取不同的治疗 措施，尽早去除致肺不张的因素，促使肺复张。1、阻塞性肺不张去除梗阻因素为治疗的根本措施。（1）肿瘤引起的肺不张依据其不同的细胞类型进行手术切除、化疗或放疗。对于发生在大气道内的肿瘤病变，应尽早放置气 管内支架，预防肺不张和呼吸衰竭的发生。近年来对肿瘤的局部治 疗有许多新方法，如微波、激光、高频电刀、局部注药和局部放疗 等，它们对缩小肿块、促进肺复张有一定的作用。（2

11、）结核引起的肺不张应全身正规应用抗结核药，可配合局部 喷吸抗结核药。（3）痰栓引起的肺不张 首先应湿化气道，稀释痰液，配合体 位引流、拍背、深呼吸等手段，促进分泌物排出，使肺叶复张，如 仍无效可行纤维支气管镜吸痰。（4）异物致肺不张应尽早经气管镜取出异物。若异物在肺内停 留过久，或继发炎症，则很难取出，需行手术治疗。（5）咯血血凝块所致的肺不张 积极进行止血治疗。若无活动性 出血，则可轻柔操作下取出血凝块，如无此条件，可雾化吸入尿激 酶，部分患者有效。2、压缩性肺不张 当病因消除(如胸腔抽液、抽气或放置引流) 后肺脏常可恢复正常。3、肺不张的并发症及治疗阻塞性肺不张常有感染等并发症发 生，可导

12、致肺脓肿形成、局限性支气管扩张和纤维化,因此需早期 应用抗生素治疗。山西医科大学第一医院杜永成传呼：0351 128 呼 5109910注：以上部分共3190个文字，如果篇幅允许，可在X线表现中增加各 型肺不张的X线表现，这样就达到4000个文字。(3)各型肺不张的X线表现一侧肺不张为一侧主支气管完全阻塞所致。患侧肺野密度 均匀增高，体积缩小，胸廓塌陷，肋间隙变窄，气管纵隔向患侧移 位，患侧膈肌抬高，健侧可有代偿性肺气肿，甚至可出现纵隔疝。 若为气胸或胸腔积液引起的压缩性肺不张，则为原发病X线表现。右肺上叶不张右肺上叶密度增高，体积缩小，收缩向肺 门，呈扇形阴影，水平裂向上移位。如右上肺完全萎

13、陷，则成带状 影紧贴于纵隔旁。中下肺叶可有代偿性过度膨胀，血管纹理分散， 肺动脉影由下斜位变成横位。由肺癌所致的右肺上叶不张，可见横右肺中叶不张正位胸片示右肺门下部有片状阴影，使该处 右心缘轮廓模糊。中叶肺不张右侧位片显示最清楚，自肺门区向前 下斜行的带状致密影，上缘为向下移位的横裂，下缘为向前向上移 位的斜裂下部，其尖端位于横裂和斜裂交界处，两侧边缘较直稍内 凹，似三角形。右肺下叶不张 正位片示右肺下部，心缘旁呈尖端指向肺门 的三角形阴影。心脏移向病侧，有时不张的下叶隐于其后。侧位片 可见右侧横膈后部闭锁消失，有一模糊的三角形楔状影，前缘为后 移的向后凸的斜裂，可与向前凸的包裹性积液鉴别。左肺上叶不张正位片显示左肺上野内中带密度增高，而上 肺野外带和下肺野相对较为透亮，左心缘模糊不清，左肺门上移。 侧位片上可见整个斜裂向前移位。左肺下叶不张左肺下叶不张的三角形影可与心缘重叠，使 心影密度增高，左心缘的正常凹面消失，心脏左缘呈平直状。侧位 见斜裂向后下方移位，心后三角区密度增高，边缘略凹。7盘状肺不张(plate atelectasis)多见于一侧或两侧肺野底 部，膈肌上方，长约26