一例初进入血液透析患者的护理ppt课件

1、一例初进入血液透析患者的护理一例初进入血液透析患者的护理血液净化中心血液净化中心 夏凌燕夏凌燕1;.病例介绍病例介绍 倪夏香倪夏香 女女 80岁岁 患者有慢性肾炎病史二十余年，一直在鼓楼医院门诊随诊，患者有慢性肾炎病史二十余年，一直在鼓楼医院门诊随诊，2014年年8月查血肌酐月查血肌酐702umol/L，继续保守治疗。，继续保守治疗。2014年年11月月5日患者因日患者因“乏力、纳差、恶心乏力、纳差、恶心”至鼓楼医院，至鼓楼医院，门诊查血肌酐门诊查血肌酐1070umol/L，拟，拟“CKD-5期期”收治住院。入院后于收治住院。入院后于11月月7日行股静脉置管开日行股静脉置管开始诱导透析治疗。始

2、诱导透析治疗。12月月1日行右前臂内瘘术，端侧吻合。日行右前臂内瘘术，端侧吻合。12月月4日从鼓楼医院出院，未拔日从鼓楼医院出院，未拔除股静脉置管。除股静脉置管。12月月6日门诊第一次来我院透析，当时使用血管通路为股静脉临时置管。日门诊第一次来我院透析，当时使用血管通路为股静脉临时置管。透析医嘱为透析医嘱为3次次/周，普通肝素周，普通肝素45mg抗凝。抗凝。2015年年1月月6日第一次使用动静脉内瘘，现一直日第一次使用动静脉内瘘，现一直规律透析至今。规律透析至今。2;.诱导透析诱导透析 慢性肾衰患者由保守疗法向稳定的维持性血液透析治疗过度的一段时期称为诱导透析期，慢性肾衰患者由保守疗法向稳定的

3、维持性血液透析治疗过度的一段时期称为诱导透析期，此期的透析称为诱导期透析。此期的透析称为诱导期透析。3;.诱导透析方法诱导透析方法v使用小面积低效透析器使用小面积低效透析器v多次短时透析多次短时透析v血流量血流量v透析液透析液v超滤超滤v增加血浆渗透压增加血浆渗透压v选择适当的血液净化方法选择适当的血液净化方法4;.护理问题护理问题v焦虑焦虑v知识缺乏知识缺乏缺乏透析相关知识缺乏透析相关知识v潜在并发症潜在并发症失衡综合征失衡综合征5;.护理措施护理措施v焦虑焦虑/知识缺乏知识缺乏透析前的心理疏导透析前的心理疏导透析中紧急并发症的防护透析中紧急并发症的防护健康教育：基本知识、体位、注意事项、饮

4、食等健康教育：基本知识、体位、注意事项、饮食等6;.护理问题护理问题v焦虑焦虑v知识缺乏知识缺乏缺乏透析相关知识缺乏透析相关知识v潜在并发症潜在并发症失衡综合征失衡综合征7;.失衡综合征失衡综合征v定义：指在透析中、后期或结束后不久出现的与透析有关的以神经系统症状为主的一组定义：指在透析中、后期或结束后不久出现的与透析有关的以神经系统症状为主的一组综合征，发生率综合征，发生率3.4%-20%。易发生于最初几次透析和使用大面积高效透析器时。易发生于最初几次透析和使用大面积高效透析器时。v临床表现：临床表现： 轻症轻症 ：恶心、呕吐、头痛、高血压、疲乏、肌肉痉挛：恶心、呕吐、头痛、高血压、疲乏、肌

5、肉痉挛 重症：抽搐、精神失常、惊厥、昏迷甚至死亡重症：抽搐、精神失常、惊厥、昏迷甚至死亡8;.护理措施护理措施v潜在并发症潜在并发症失衡综合征失衡综合征早期血液透析是防治失衡综合征的关键早期血液透析是防治失衡综合征的关键进行充分合理的诱导透析进行充分合理的诱导透析轻症、重症患者如何处理轻症、重症患者如何处理如出现呕吐，防止窒息如出现呕吐，防止窒息加强心理护理和病情观察加强心理护理和病情观察饮食指导饮食指导9;.效果评价效果评价v患者仍感焦虑，对透析知识严重缺乏，对医院服务不满意患者仍感焦虑，对透析知识严重缺乏，对医院服务不满意v患者诱导透析期间未发生失衡综合征患者诱导透析期间未发生失衡综合征1

6、0;.本中心办公室护士的职责本中心办公室护士的职责11;.病例介绍病例介绍 倪夏香倪夏香 女女 80岁岁 患者有慢性肾炎病史二十余年，一直在鼓楼医院门诊随诊，患者有慢性肾炎病史二十余年，一直在鼓楼医院门诊随诊，2014年年8月查血肌酐月查血肌酐702umol/L，继续保守治疗。，继续保守治疗。2014年年11月月5日患者因日患者因“乏力、纳差、恶心乏力、纳差、恶心”至鼓楼医院，至鼓楼医院，门诊查血肌酐门诊查血肌酐1070umol/L，拟，拟“CKD-5期期”收治住院。入院后于收治住院。入院后于11月月7日行股静脉置管开日行股静脉置管开始诱导透析治疗。始诱导透析治疗。12月月1日行右前臂内瘘术，

7、端侧吻合。日行右前臂内瘘术，端侧吻合。12月月4日从鼓楼医院出院，未拔日从鼓楼医院出院，未拔除股静脉置管。除股静脉置管。12月月6日门诊第一次来我院透析，当时使用血管通路为股静脉临时置管。日门诊第一次来我院透析，当时使用血管通路为股静脉临时置管。透析医嘱为透析医嘱为3次次/周，普通肝素周，普通肝素45mg抗凝。抗凝。2015年年1月月6日第一次使用动静脉内瘘，现一直日第一次使用动静脉内瘘，现一直规律透析至今。规律透析至今。12;.中心静脉导管插管部位中心静脉导管插管部位v颈内静脉（首选）颈内静脉（首选）v股静脉股静脉v锁骨下静脉锁骨下静脉13;.不同部位深静脉置管的比较不同部位深静脉置管的比较

8、部位部位股静脉股静脉锁骨下静脉锁骨下静脉颈内静脉颈内静脉体味体味半卧半卧/平卧平卧头后倾平卧头后倾平卧头后倾平卧头后倾平卧对活动的影响对活动的影响操作难度操作难度操作并发症操作并发症，轻，轻可保留时间可保留时间37天天34周周34周周合并症合并症感染感染血栓血栓脱管脱管14;.护理问题护理问题v潜在并发症潜在并发症感染感染v潜在并发症潜在并发症导管功能不良导管功能不良v潜在并发症潜在并发症导管滑脱导管滑脱15;.预防感染预防感染护理措施护理措施v严格无菌操作，导管操作或血路连接应尽严格无菌操作，导管操作或血路连接应尽可能减少污染机会可能减少污染机会v尽量缩短导管口暴露在空气中的时间，应尽量缩短

9、导管口暴露在空气中的时间，应盖帽子或接注射器盖帽子或接注射器v导管接头和血路接头须用碘伏消毒导管接头和血路接头须用碘伏消毒v导管口血痂及时清除（棉签棒、无菌针头）导管口血痂及时清除（棉签棒、无菌针头）16;.预防感染预防感染护理措施护理措施v透析中调试导管时注意无菌透析中调试导管时注意无菌v每次透析后更换肝素帽及透气无菌敷料每次透析后更换肝素帽及透气无菌敷料v敷料潮湿及时更换，出血渗血及时处理敷料潮湿及时更换，出血渗血及时处理v每日测量体温，怀疑感染及时就诊每日测量体温，怀疑感染及时就诊17;.导管功能不良原因导管功能不良原因v导管贴壁导管贴壁 处理处理：调整导管方向位置调整导管方向位置 停泵

10、，泵前少量补液停泵，泵前少量补液 动静脉反接动静脉反接 （股静脉插管不股静脉插管不建议，再循环可达建议，再循环可达90%）18;.导管功能不良原因导管功能不良原因v血栓形成血栓形成 原因：留置时间过长原因：留置时间过长 封管方法不当封管方法不当 肝素量不足肝素量不足 近期使用止血剂近期使用止血剂 病人高凝状态病人高凝状态19;.血栓形成血栓形成护理措施护理措施v督促患者按医嘱服用抗凝药督促患者按医嘱服用抗凝药v用肝素封管液正压封管用肝素封管液正压封管v置管部位尽量减少活动置管部位尽量减少活动v更换敷料时观察有无血液返流至导管内更换敷料时观察有无血液返流至导管内20;.临时留置导管封管法临时留置

11、导管封管法消毒导管口消毒导管口抽出导管内肝素液抽出导管内肝素液正压封管正压封管肝素帽封闭导管口肝素帽封闭导管口用用5ml5ml注射器抽吸封管液，弃去注射器抽吸封管液，弃去NS冲管冲管用用101020mlNS20mlNS脉冲式冲洗导管，直至无脉冲式冲洗导管，直至无血液残留血液残留按按标注刻度配置与导管容量相等的含标注刻度配置与导管容量相等的含6250u(1ml)6250u(1ml)肝素的封管液正压封管肝素的封管液正压封管更换无菌肝素帽更换无菌肝素帽21;.有导管滑脱的危险有导管滑脱的危险 护理措施护理措施v换药时注意观察导管缝线情况换药时注意观察导管缝线情况, ,一旦发现缝线脱落一旦发现缝线脱落

12、, ,立即汇报医生及时予以缝合立即汇报医生及时予以缝合 v准确测量导管长度并记录准确测量导管长度并记录v操作中注意动作轻柔，严禁牵拉、拖拽操作中注意动作轻柔，严禁牵拉、拖拽v置管部位的肢体尽量减少活动置管部位的肢体尽量减少活动v透析过程中注意血路管不要牵拉导管透析过程中注意血路管不要牵拉导管22;.有导管滑脱的危险有导管滑脱的危险 护理措施护理措施v透析结束后妥善固定导管透析结束后妥善固定导管, ,使导管受到外力牵拉时有一定阻力使导管受到外力牵拉时有一定阻力v穿宽松衣服，穿脱裤子要小心穿宽松衣服，穿脱裤子要小心v股静脉导管者患侧下肢避免弯曲股静脉导管者患侧下肢避免弯曲9090度，度，不宜不宜久

13、坐、蹲，久坐、蹲，减少下床活动减少下床活动v导管脱出的处理导管脱出的处理23;.效果评价效果评价v患者未发生导管感染患者未发生导管感染v患者导管出现贴壁，流量不佳，给予处理后可正常透析患者导管出现贴壁，流量不佳，给予处理后可正常透析v未发生导管脱出未发生导管脱出24;.病例介绍病例介绍 倪夏香倪夏香 女女 80岁岁 患者有慢性肾炎病史二十余年，一直在鼓楼医院门诊随诊，患者有慢性肾炎病史二十余年，一直在鼓楼医院门诊随诊，2014年年8月查血肌酐月查血肌酐702umol/L，继续保守治疗。，继续保守治疗。2014年年11月月5日患者因日患者因“乏力、纳差、恶心乏力、纳差、恶心”至鼓楼医院，至鼓楼医

14、院，门诊查血肌酐门诊查血肌酐1070umol/L，拟，拟“CKD-5期期”收治住院。入院后于收治住院。入院后于11月月7日行股静脉置管开日行股静脉置管开始诱导透析治疗。始诱导透析治疗。12月月1日行右前臂内瘘术，端侧吻合。日行右前臂内瘘术，端侧吻合。12月月4日从鼓楼医院出院，未拔日从鼓楼医院出院，未拔除股静脉置管。除股静脉置管。12月月6日门诊第一次来我院透析，当时使用血管通路为股静脉临时置管。日门诊第一次来我院透析，当时使用血管通路为股静脉临时置管。透析医嘱为透析医嘱为3次次/周，普通肝素周，普通肝素45mg抗凝。抗凝。2015年年1月月6日第一次使用动静脉内瘘，现一直日第一次使用动静脉内

15、瘘，现一直规律透析至今。规律透析至今。25;.动静脉内瘘穿刺技术动静脉内瘘穿刺技术26;.穿刺前准备穿刺前准备v选择合适的穿刺针选择合适的穿刺针v穿刺前必须安置好体位穿刺前必须安置好体位v清洗手臂清洗手臂v工作人员准备工作人员准备27;.穿刺前评估血管穿刺前评估血管v望诊望诊v触诊触诊v听诊听诊28;.选择穿刺点准确穿刺选择穿刺点准确穿刺v对于新内瘘的第一次穿刺，动脉穿刺点应远离吻合口对于新内瘘的第一次穿刺，动脉穿刺点应远离吻合口 因吻合口血管壁相对薄而脆，且距吻合口越近血流冲击力就越大，穿刺时容易发生血肿因吻合口血管壁相对薄而脆，且距吻合口越近血流冲击力就越大，穿刺时容易发生血肿v准备进针前

16、要再次确认血管的走向，切忌未摸清血管而盲目进针准备进针前要再次确认血管的走向，切忌未摸清血管而盲目进针v进针时针尖斜面向上，穿刺针平行于血管壁，力争一次成功进针时针尖斜面向上，穿刺针平行于血管壁，力争一次成功v穿刺针进入血管后立即松开止血带穿刺针进入血管后立即松开止血带v切忌来回反复穿刺切忌来回反复穿刺 29;.正确的拔针方法正确的拔针方法v单向回血单向回血v拔针方向与进针方向一致拔针方向与进针方向一致v压迫血管穿刺点压迫血管穿刺点v指压指压15分钟分钟v加强观察加强观察30;.穿刺失败后护理穿刺失败后护理2015年年1月月22日接机后静脉压持续升高，静脉端血肿，立即予停泵日接机后静脉压持续升高，静脉端血肿，立即予停泵护理措施护理措施v停泵停泵v给予反接，观察血肿部位，流量情况给予反接，观察血肿部位，流量情况v及时敷冰土豆薄片及时敷冰土豆薄片31;.效果评价效果评价 下机下机后后观察血肿部位范围明显减小观察血肿部位范围明显减小32