毕业设计-胸７椎管内外神经鞘瘤患者的护理计划

1、. 护 理 学 院 毕 业 设 计 题 目： 胸椎管内外神经鞘瘤患者的护理计划 姓 名： 专 业： 护理 学 号： 201308010711 班 级： 13护理307 指导老师： 陈月、张夏夏 日 期： 2015年09月20日 二零一五年三月制学生姓名专 业护理学 号201308010711性 别女班 级13护理307毕业设计时间2015年9月-12月电 话QQ号指导老师陈月、张夏夏毕业设计题目胸椎管内外神经鞘瘤患者的护理计划 患者基本情况姓名性别年龄职业民族婚姻文化程度陈*男74岁其他劳动者汉族已婚小学家庭住址上海市虹口区江湾镇仁德路*弄案例陈述主诉：陈*，男，患者主诉右下肢无力年余，逐渐加

2、重伴麻木月余。现病史：患者于2011年12月无明显诱因出现右下肢沉重感，行走不稳，走路时踩棉花感，不伴肢体疼痛，不伴肢体麻木，不伴肢体感觉异常，不伴大小便失禁，患者就诊于当地医院，诊断为“腔隙性脑梗塞”，予醒脑静，脱水，活血等对症治疗后，患者诉症状无明显好转。年来，右下肢沉重感，行走无力进一步加重，患者间断就诊于当地医院，予活血对症等治疗，患者诉症状无明显改善。2015年5月，患者无明显诱因出现右下肢麻木感，由右侧脚底逐渐发展至右侧腹股沟处，并逐渐出现左侧下肢麻木感，伴右下侧肌力进一步下降，无法行走，不伴大小便功能异常，不伴呼吸困难，不伴左侧下肢无力。患者再次就诊于岳阳医院，行全脊柱MRI增强

3、检查提示：胸平面髓外硬膜下占位，建议增强进一步检查。为求进一步诊治，患者今来我院就诊，门诊以“胸椎椎管内占位”收入院。患者自患病以来，精神状态良好，体重无明显变化，饮食正常，大、小便正常，睡眠无异常。既往史：患者高血压病史50余年，最高达150100mmHg，曾服用替米沙坦，利血平降压治疗，服药不规律，平素无规律监测血压，2011年5月诊断为“腔隙性脑梗塞”，4年来间断服用泰嘉治疗，2015年9月8日遵医嘱规律服用泰嘉3S PO治疗。否认糖尿病史，否认高血脂病史，否认结核,肝炎等传染病史，否认外伤史，否认手术史，否认输血史，否认食物及药物过敏史。生活状况与自理程度:患者一般生活状况良好，自理能

4、力降低，需要部分帮助。个人史：久居原籍，否认疫水接触史；无吸烟史；无饮酒史；预防接种史随当地。婚姻史：适龄结婚，配偶体健。家族史：否认家族遗传病史。 体 格 检 查体温36.5 脉搏78/分 呼吸18/分 血压160/90mmHg一般情况：良好，步入病房，神志清晰，检查合作，自主体位，无贫血貌。皮 肤：无黄染，无皮疹，无瘀斑、瘀点、出血点，未见血管蜘蛛痣。浅表淋巴结：未及肿大。头 颈 部：头颅正常，毛发分布均匀，眼睑无水肿，结膜无充血，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。鼻腔无异常分泌物，副鼻窦区无压痛，外耳道无异常分泌物，听力佳。唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，咽部无充血，扁

5、桃体无肿大，颈无抵抗，气管位置居中，无颈静脉怒张，甲状腺未及肿大。胸 部：胸廓对称无畸形，无胸骨压痛，呼吸运动正常；肺：胸膜无摩擦感；双肺叩诊清音，双肺呼吸音正常，两侧语颤音相等；未闻及干湿性罗音。心：心前区无局部隆起，心浊音 界无扩大，心率78/分，律齐，病理性杂音未及。腹 部：腹平软，未见胃肠型，未见腹壁静脉曲张，叩诊鼓音，肝脏及脾脏肋下未及；莫菲征阴性；肝肾区无叩击痛，腹部无压痛及反跳痛，无肌卫；移动性浊音阴性。肛门及外生殖器：患者婉拒。脊柱及四肢：无畸形及压痛、叩击痛，关节无红肿、活动自如，无肝掌，无杵状指。双下肢无浮肿。神经系统：检查见专科情况。 专 科 检 查 头颅无畸形，意识清楚

6、，言语确切， 理解力、记忆力、定向力、计算力正常。无妄想、猜疑、欣快表现，无强迫观念及情感、思维、行为分裂表现。发育正常。双侧嗅觉正常。无眼睑下垂。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm,双眼直、间接光反射灵敏，无眼球震颤，角膜反射正常。面部感觉无异常，口角无偏斜，两侧面肌无萎缩。鼻唇沟对称，提眉、闭眼有力，露齿、鼓颊正常，舌前2/3味觉存在。听力粗侧正常，发音无嘶哑，无吞咽困难及饮水呛咳，咽反射存在。转头耸肩有力，伸舌居中。双侧上肢肌力5级，左下肢肌力5级，右下肢4级，四肢肌张力稍增强，双下肢轻瘫试验阳性，右侧脐平面以下浅感觉减退，左侧腹股沟以下平面浅感觉减退，双下肢本体感觉、位置觉缺失。腹壁反射未引

7、出，双侧肱二、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射正常。右侧膝反射、跟腱反射均正常，左侧膝反射、跟腱反射未引出，右侧Babinski征，Chaddock 征阳性，左侧Chaddock征阳性，其余病理征未引出。颈软，Kernig征、Brudzinski征阴性。共济运动检查正常。 辅 助 检 查胸椎MRI（岳阳医院）：腰7平面可见跨左侧椎间孔生长哑铃型占位，大小约3×2.5cm，T1呈等低信号，T2呈等高信号，从背外侧压迫胸髓组织。入院诊断：胸7椎管内外神经鞘瘤 目前主要治疗措施:手术治疗切除肿瘤是目前治疗该病唯一有效的治疗手段。主要健康问题1. 恐惧2. 知识缺乏3. 便秘4. 有摔倒的危险5.

8、 躯体活动障碍6. 潜在并发症:感染护理计划健 康 问 题护 理 目 标护 理 措 施1、恐 惧患者外科手术前恐惧心理减弱或消失 1. 做好心理护理，对病人的不良情绪及时疏导2. 向患者及家属讲解疾病相关知识以及手术方式，减轻患者不安的情绪3. 请病房内康复病友自身示教，从而影响患者的情绪，增加患者的自信心2、知识缺乏患者住院5天内了解疾病知识以及手术方式，配合治疗1. 指导病人及家属疾病相关知识的相关宣教，患者达到理解的程度2. 向病人及家属讲解手术方式，术前需要注意及准备的事项3. 指导病人及家属饮食相关知识的相关宣教4. 在执行护理操作时做好解释，以便患者配合3、便秘患者住院期间按时排便

9、，不发生便秘1. 合理进食，增加纤维素、水果摄入，补充足够水分2. 指导并教会病人顺肠蠕动方向按摩腹部3. 指导病人在病情允许时活动肢体，做收腹运动，增加肠蠕动4. 协助病人养成按时排便的习惯，鼓励病人床上排便，用屏风遮挡，并帮助病人进行肛周的清洁5. 必要时用甘油润肠剂、缓泻剂通便，灌肠的方法解除便秘4、有摔倒的危险患者住院期间不发生跌倒/坠床等意外情况1. 班班交接2. 在病床两侧架床栏，床尾悬挂安全警示牌3. 嘱咐家属要24小时专人陪护4. 嘱咐病人下床活动时穿防滑鞋，下床有人搀扶5. 高危随访监控6. 告知患者及家属，在高危随访监控记录单上签字7. 向患者及家属讲解相关注意事项和预防措施5、躯体活动障碍患者住院期间基本生活可以自理，躯体活动能力不会下降1. 协助患者完成生活护理，经常观察受压部位皮肤，预防压疮等情况的发生2. 定时翻身叩背，每2小时一次。翻身时呈“卷席样”，使头、颈、躯干在同一直线上，防止脊髓扭转受压3. 鼓励患者进食含纤维素丰富的食物，预防便秘4. 鼓励患者在病情允许的情况下活动肢体，从小关节开始，从小到大，循序渐进5. 保持肢体功能位置，预防关节畸形，协助肢体康复训练6、潜在并发症:感染患者住院期间无感染情况的发生1. 各输液管道、无菌引流管等每天更换一次2. 保持伤口敷料清洁，如有渗