急性胰腺炎病案分析报告

1、学号： 051050343密级：公开湖北民族学院本科生病案综合分析报告急性胰腺炎综合分析报告院（系）名称医学院专 业 临床医学学 生 姓 名谭 威指 导 教 师伍 杨2014 年 4 月 25 日学术诚信声明本人所呈交的病案综合分析报告 急性胰腺炎综合分析报告 ， 是在指导老师的指导下，独立进行研究工作所取得的成果，所有数据、 图片资料均真实可靠。除文中已经注明引用的内容外，本报告不包含 任何其他人或集体已经发表或撰写过的作品或成果。对本报告的研究 作出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确的方式标明。本报告 的知识产权归属于培养单位。本人完全意识到本声明的法律结果由本 人承担。本人签名：谭威

2、日期： 2015 年 4 月 25日目录一、病例资料 1二 、急性胰腺炎 的综合分析 2（ 一 ）急性胰腺炎常见病因 2（ 二 ）急性胰腺炎发病机制 2（ 三 ）急性胰腺炎的病理生理 3（ 四 ）急性胰腺炎的临床表现 3（ 五 ）急性胰腺炎的实验室检查 4（ 六 ）急性胰腺炎的诊断及鉴别诊断 4（ 七 ）急性胰腺炎的治疗 5（ 八 ）急性胰腺炎的预后 6三、参考文献 7四、致谢急性胰腺炎综合分析报告一、病案介绍（一）基本信息患者入院前 9 小时进食早餐后出现全腹持续性绞痛，伴左肩部放射，与体位 无关，拒按，伴有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后腹痛不缓解，排气减少， 伴腹胀。无发热，无咳嗽、咳

3、痰，无反酸、胃灼热，无头晕、头疼，无心慌气短。 门诊以急性胰腺炎收入科。患者既往有高血压病史约 10 年，最高血压 160/100mmHg自, 行口服降压药治疗， 血压控制不理想。糖尿病病史 8 年，最高血糖达 16mmol/L，应用胰岛素治疗，监 测血糖控制在正常范围。 高脂血症病史约 7 年，未系统治疗。 5年前曾因腹部疼痛， 于外地医院诊断为急性胰腺炎，经治疗后好转。否认肝炎、结核等传染性疾病病 史。（二）入院查体体温 36.6 ，脉搏 78次/分（规则），呼吸 18次/分（规则），血压 125/80mmH。g 痛苦面容，神清语明，平车推入病房，查体不能合作，被动体位。周身皮肤及巩 膜无

4、黄染，睑结膜无苍白，口唇无发绀，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清， 未闻及干湿罗音，心音纯，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹压痛， 反跳痛及肌紧张，以中上腹为主，肠鸣音 3次/ 分，双下肢无水肿。（三）辅助检查血常规：白细胞 15.9 ×109/L ，血红蛋白 186g/L ，中性粒细胞百分比 86.5%， 血细胞比容 55.3 ，血小板 107×1012/L 。血淀粉酶： 1146.8U/L ，血脂肪酶： 2299.3U/L ，尿淀粉酶： 4648U/L。 尿常规：尿蛋白，酮体，葡萄糖 4。电解质：钙 1.3mmol/L ，钠 130mmol/L，钾 5.95m

5、mol/L ，氯 99mmol/L。 心肌酶谱：乳酸脱氢酶 LDH740U/L，肌酸激酶 CK152U/L及同工酶 CK-MB32U/L。 血脂：甘油三酯 43.11mmol/L ，胆固醇 18.46mmol/L。血糖： 23.68mmol/L。CRP:314mg/L。肝功能正常。腹部 CT：胰腺弥漫增粗，胰腺体部最大横径约为 4.6cm；肝周、小网膜囊、双肾 前后间隙、腹膜腔脂肪间隙内弥漫水样密度影，双肾周脂肪间隙受累。肝脏饱满， 实质密度普遍减轻，平均 CT值约为 13HU，胆囊旁肝岛形成。（四）诊治经过入院后嘱患者禁食水，给予 I 级护理，胃肠减压，同时行抑酸、抑制胰液分泌 和胰酶活性、

6、抗炎、降脂治疗，控制血糖、补钙、通便助排气以及补液支持治疗。 患者入院后 72小时肾功能继续恶化，给予床旁持续肾脏替代（ CRR）T 治疗，分别 在入院第 5、6、7、9、10 天治疗，共五次。患者在 CRRT治疗 3 次后，腹胀缓解， 无腹痛，胸闷气短有所减轻， 24小时尿量 1500ml，无发热。第 10天，即 CRRT治 疗 5 次后，患者腹胀缓解，无腹痛，阵发性胸闷气短， 24 小时尿量 3000ml，无发 热。第 18 天，行胃镜下空肠营养管植入术，给予肠内营养。入院第 40 天，患者 无恶心呕吐，无呕血黑便，无腹痛腹胀。查体：脉搏 87 次/ 分，呼吸 16 次/ 分， 血压 12

7、5/75mmH。g 双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音纯，律齐。腹软，无压 痛，无反跳痛及肌紧张肠鸣音 4 次/分。辅检：血常规正常。血淀粉酶 73.2U/L ， 血脂肪酶 227.4U/L 。肌酐 51.6umol/L ，尿素 6.16mmol/L。行胰腺增强 CT示：胰 腺密度不均匀，轮廓不清，胰周仍见大量渗出影，范围较前略减小。增强扫描胰 腺明显强化，强化较均匀；其周围渗出影未见明显强化。胃、小肠内见胃肠减压 管。双侧肾前筋膜增厚同前，肾周积液较前减少。患者病情好转，办理出院。二、综合分析（一）病因引起急性胰腺炎的病因很多， 主要有胆石症与胆道疾病、 大量饮酒与暴饮暴食、 胰管阻塞、手术

8、与创伤、内分泌与代谢障碍、感染、药物以及其他原因而在我国 以胆石症和胆道疾病为主，在国外以大量饮酒为主。（二）发病机制胰腺是人体最大的腺体之一，参与体内的消化、代谢等多种生理活动。的等渗 液体，其主要成分为由胰泡细胞分泌的各种消化酶以及由中心胰泡细胞和导管细 胞分泌的水和碳酸氢盐。胰消化酶主要包括胰蛋白酶、糜蛋白酶、胰淀粉酶、弹 性蛋白酶等，故胰消化酶具有极强的消化能力。目前大多数研究者认为急性胰腺 炎是胰泡内胰酶异常激活的结果。胰泡内的胰酶激活诱导胰腺实质的正常自身消 化。（三）病理生理基本病理改变是胰腺呈不同程度的水肿、充血、出血和坏死。1. 急性水肿性胰腺炎 病变较轻，多局限与胰体、胰尾

9、部。胰腺肿胀变硬，充 血，被膜紧张，胰周可有积液。腹腔内脂肪组织，特别是大网膜可见散在粟粒状 或斑块状黄白色皂化斑（脂肪酸钙） 。腹水淡黄色。有时可发生局限性脂肪坏死。2. 急性出血坏死性胰腺炎 病变以实质出血、坏死为特征。胰腺肿胀，呈暗紫 色，坏死灶呈灰黑色。腹腔内可见皂化斑和脂肪坏死灶，腹膜后广泛组织坏死。 晚期坏死组织合并感染形成胰腺或胰周脓肿。（四）临床表现急性胰腺炎常在饱食、脂餐或饮酒后发生。部分患者无诱因可查。其临床表现 和病情轻重取决于病因、病理类型和诊治是否及时。其主要症状有：1. 腹痛：为本病的主要表现和首发症状。突然起病，程度轻重不一，可为钝 痛、刀割样痛、钻痛或绞痛，呈持

10、续性，可有阵发性加剧，不能为一般胃肠解痉 药缓解，进食可加剧。疼痛部位多在中上腹，可向腰背部呈带状放射，取弯腰抱 膝位可减轻疼痛。2. 恶心、呕吐及腹胀 : 多在起病后出现，有时颇频繁，吐出食物和胆汁，呕吐 后腹痛并不减轻。3. 发热：多数患者有中度以上发热，持续 3-5 天。4. 低血压或休克：重症胰腺炎常发生。5. 水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱：多有轻重不等的脱水，低血钾，呕吐 频繁可有代谢性碱中毒。其主要体征有：1. 轻症急性胰腺炎患者腹部体征较轻，往往与主诉腹痛程度不十分相符，可 有腹胀和肠鸣音减少，无肌紧张和反跳痛。2. 重症急性胰腺炎患者上腹和全腹压痛明显，并有腹肌紧张、反跳痛。

11、肠鸣 音减弱或消失，可出现移动性浊音，并发脓肿时可扪及明显压痛的腹块。少数重 症病例可出现 Grey-Turner 征和 Cullen 征。（五）实验室及其他检查1. 血淀粉酶 数小时开始升高， 6-8 小时可测， 24小时达高峰， 4-5 天降至正 常。大于 500U/dl 可确诊, 淀粉酶高低与病情不平行。2. 尿淀粉酶 24 小时开始升高， 48小时达高峰， 1-2 周恢复正常。3. 血脂肪酶 24-72 小时开始升高，持续 7-10 天。4. 血糖 升高，持续大于 11.1mmol/l 提示胰腺坏死，预后不良。5. 血钙 降低，小于 1.87mmol/l 提示出血坏死性胰腺炎，预后不良

12、。6. 影像学检查 腹部 B超作为常规初筛检查，急性胰腺炎 B超可见胰腺肿大， 胰内和胰周围回声异常；增强 CT是诊断胰腺坏死的最佳方法，轻症可见胰腺非特 异性增大和增厚，胰周围边缘不规则。重症可见胰周围区消失，网膜囊和网膜脂 肪变性，密度增加，胸腹膜腔积液。（六）诊断及鉴别诊断1. 诊断 根据病史、临床表现、体征、实验室检查，可作出包括病因、病期、 病理、并发症的完整诊断。有以下表现提示出血坏死性胰腺炎：（1）、有烦躁不安、四肢厥冷、皮肤瘀点等休克症状，并发多器官功能障碍 和严重的代谢障碍。（2）、出现腹肌强直、腹膜刺激征、 Grey-Turner 征和 Cullen 征。（3）、WBC16

13、×109/L, 血钙 1.87mmol/L ，血糖 11.2mml/L ，血尿淀粉 酶突然下降。（4）、血尿素氮或肌酐增高，酸中毒，出现 ARDS/DIC等。（5）、诊断性腹穿腹水呈血性或脓性，淀粉酶显著增高。2. 鉴别诊断（1）、消化性溃疡急性穿孔。有较典型的溃疡病史，腹痛突然加剧，腹肌紧 张，肝浊音界消失， X 线透视见膈下游离气体等。（2）、胆石症和急性胆囊炎。常有胆绞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右 肩部，莫菲氏征阳性，血及尿淀粉酶轻度升高。 B 超及 X线胆道造影可明确诊断。（3）、急性肠梗阻。腹痛为阵发性，腹胀，呕吐，肠鸣音亢进，有气过水声， 无排气，可见肠型。腹部 X线

14、可见液气平面。（4）、心肌梗死。有冠心病史，突然发病，有时疼痛限于上腹部。心电图显 示心急梗死图像，血清心肌酶升高，血、尿淀粉酶正常。（七）治疗1 、非手术治疗 适应于急性胰腺炎全身反应期、水肿性及尚无感染的出血坏 死性胰腺炎。（1）、禁食、胃肠减压：持续胃肠减压可防止呕吐、减轻腹胀并增加回心血 量。（2）、补液、防治休克：静脉输液，补充电解质，纠正酸中毒，预防治疗低 血压，维持循环稳定，改善微循环。对重症病人应进行重症监护。（3）、镇痛解痉：在诊断明确的情况下给予止痛药，同时给予解痉药。禁用 吗啡，以免引起 Oddi 括约肌痉挛。（ 4）、抑制胰腺分泌。抑酸和抑胰酶制剂，包括 H2受体阻滞剂

15、、生长抑素、 以及胰蛋白酶抑制剂等。（ 5）、营养支持：禁食期主要靠肠外营养（ TPN）。（6）、抗生素的应用：对重症急性胰腺炎，应经静脉使用致病菌敏感广谱抗 生素。（7）、中药治疗：呕吐基本控制后，经胃管注入中药。2 、手术治疗（1）、手术适应症： 、不能排除其他急腹症时； 、胰腺和胰周坏死组织继 发感染； 、经非手术治疗，病情继续恶化； 、爆发性胰腺炎经过短期（ 24 小 时）非手术治疗多器官功能障碍仍不能得到纠正； 、伴胆总管下端梗阻或胆道感 染； 、合并肠穿孔、大出血或胰腺假性囊肿。（2）、手术方式：最常用的是坏死组织清除加引流术。（3）、胆源性胰腺炎的处理：伴有胆总管下端梗阻或胆道感

16、染的重症急性胰 腺炎，宜急诊或早期手术（ 72 小时内）手术。（八）预后急性胰腺炎的病死率约 10%，几乎所有死亡病例均为首次发作。出现呼吸功能 不全或低钙血症提示预后不良。 重症坏死性胰腺炎的病死率达 50%或更高， 手术治 疗可使其降至 20%左右。参考文献参考文献】1 陈孝平、汪建平等主编 .外科学M.第八版. 北京：人民卫生出版社， 2013： 577-581.2 陆再英、钟南山等主编 .内科学M.第七版. 北京：人民卫生出版社， 2008： 469-473.3 李岩、郑长青等主编 .消化内科疑难病例诊治评述 M .第一版 . 北京：人 民卫生出版社， 2012： 85-88.致谢从病案收集，到写稿反复修改，期间经历了