急性前列腺炎病历模板

1、姓名： *性 别：男年 龄：41 岁民 族：汉族住址： *婚 姻：已婚出生日期： 1976-02证件号码： *工作单位：暂无职 业：农民详细地址： *联系电话： -联 系 人： *关 系：本人入院日期： 2017-8-11病历完成日期： 2017-8-11病史申诉者：本人可靠程度：可靠过敏史（）入院记录主诉：尿频、尿急、尿痛、尿后滴白伴发热一周，加重 1 天现病史： 一周前患者无明显诱因开始出现发热，体温最高达 38.7 0C,继而出现尿频，尿急， 尿痛，夜尿次数多达 4-5 次，当时自认为是 “感冒” 引起，未予以重视， 在家自服解热药 “克 感敏”每次二片，每日三次，第三天发热症状消失，尿

2、频、尿急，尿痛依然存在，入院前 1 天上述症状加重， 伴有尿道口红肿， 尿道小便时刺痛， 尿末有白色分泌物流出， 会阴部潮湿， 小腹胀痛不适，今为求诊治，前来我院，门诊检查以“急性前列腺炎”收入我科。患者自发 病以来，神志清，精神一般，饮食一般，小便频数，大便正常，体重无明显减轻。即往史： 平素体质一般，否认“结核”传染病史；无手术外伤史；无药物过敏史；无输血史， 无献血史；预防接种随社会进行。个人史： 生于原籍，无长期外地居住史，无不良嗜好。婚育史： 适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。家族史： 父母均体健，否认家族遗传性 及传 染性疾病史 。体格检查T 36.5 P 80 次 / 分 R

3、20 次 / 分 BP 120/80mmHg发育正常，营养良好，神志清醒，精神一般，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄 染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等 圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻 通畅，鼻中隔无偏曲， 鼻腔无异常分泌物， 无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀， 咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。 胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩 擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗

4、音及胸膜摩擦音。心 前区无隆起，心界无扩大，心率 80 次/ 分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理 性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，前列腺区压痛 （+），肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如， 生理反射存在，病理反射未引出。专科检查神志清，精神一般，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，前列腺区压痛（ +），肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门指诊：前列腺肿胀，压痛，局部温度升高，表面光滑，无结节，无波动感，中央沟变浅，肛门括约肌正常辅助检查12 9 9血 常 规 ： RBC:3.74*10

5、12/L, WBC： 12.3*10 9/L, Hb:127.4g/L, PLT ： 182*109/L ， CRP23.357mg/L；前列腺液：卵磷脂小体： 量多，上皮细胞：无，WBC(10-15/HP) RB(C 3-5/HP )； 腹部彩超示：急性前列腺炎回声改变。初步诊断：急性急性前列腺炎 医师：首次病程记录2017-8-11 11:30患者* ，男， 41岁，以“尿频、尿急、尿痛、尿后滴白伴发热一周，加重 1 天。”为 主诉入院。一周前患者无明显诱因开始出现发热，体温最高达38.7 0C,继而出现尿频，尿急，尿痛，夜尿次数多达 4-5 次，当时自认为是 “感冒” 引起，未予以重视，

6、 在家自服解热药 “克 感敏”每次二片，每日三次，第三天发热症状消失，尿频、尿急，尿痛依然存在，入院前1 天上述症状加重，伴有尿道口红肿，尿道小便时刺痛，尿末有白色分泌物流出，会阴 部潮湿，小腹胀痛不适，今为求诊治，前来我院，门诊检查以“急性前列腺炎”收入我科。 患者自发病以来，神志清，精神一般，饮食一般，小便频数，大便正常，体重无明显减轻。 查体：T 36.5 P 80 次/分 R 20 次/分 BP 120/80mmH。g发育正常，营养良好，神志清醒， 精神一般，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常 无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反

7、射灵敏。耳廓无畸形，外耳 道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌 物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无 抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变 窄，双侧呼吸动度一致。 双肺触诊语颤正常， 无胸膜摩擦感。 两肺叩诊清音， 无浊音及实变。 两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率80 次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张， 未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，前列腺区压痛（ +），肝脾肋缘未及，

8、肠鸣音正常。肛 门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。初步 诊断：急性急性前列腺炎。诊断依据： 1. 主诉及现病史； 2. 尿频、尿急、尿痛、尿后滴白伴 发热；3.会阴部潮湿，胀痛不适；4. 血常规：RBC:3.74*1012/L, WBC：12.3*10 9/L, Hb:127.4g/L, PLT：182*109/L ，CRP23.357mg/L；前列腺液：卵磷脂小体：量多，上皮细胞：无，WBC（10-15/HP） RBC（3-5/HP）；腹部彩超示：急性前列腺炎回声改变。诊疗计划：患者入院后积极完善各项 相关辅助检查；治疗上给予抗炎；中成药清热解毒，活

9、血化瘀；前列腺特殊治疗（日1 次）疗法以及对症支持治疗。医师：2017-8-12 9:00 今日查房，患者自述晨起时尿道口有白色分泌物，尿频，尿急，尿不尽症状好转轻微， 尿道刺痛明显好转，会阴部潮湿及腰酸好转不明显。查体：体温正常，神志清，精神一般， 饮食欠佳，眠差，小便频数，大便正常。生命体征平稳，肝脾肋下未触及，肠鸣音可。今日 治疗按原方案继续执行。 医师：2017-8-14 8:40 今日查房，患者自述晨起时尿道口有白色分泌物少许，尿频，尿急，尿不尽症状好转明 显，尿道刺痛偶尔出现，会阴部潮湿及腰酸也有好转。查体：体温正常，神志清，精神一般， 饮食欠佳，眠差，小便频数，大便正常。腹部平坦

10、，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕 动波。未触及明显包块，前列腺区压痛（ +），肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门指诊：前列 腺肿胀，压痛，局部温度升高，表面光滑，无结节，无波动感，中央沟变浅，肛门括约肌正 常。今日治疗暂无更改。医师：2017-8-17 9:00 今日查房，患者自述晨起时尿道口有白色分泌物消失，尿频，尿急，尿不尽症状明显好 转，尿道刺痛消失，会阴部潮湿好转及久坐后偶有腰酸。查体：体温正常，神志清，精神尚 可，饮食欠佳，眠差，小便频数，大便正常。腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型 及蠕动波。未触及明显包块，前列腺区压痛轻微，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门指诊： 前列腺微肿胀

11、，压痛不明显，局部温度不高，表面光滑，无结节，无波动感，中央沟变浅， 肛门括约肌正常。今日治疗不变。医师：2017-8-19 9:00 今日查房，见患者一般情况可，未诉其他不适，无明显发热，无恶心、呕吐、腹痛、腹 泻等症状。查体：神志清，精神可，饮食、睡眠可，大小便尚可。腹软，全腹无压痛及反跳 痛，肠鸣音可。遵医嘱复查血常规： RBC:4.76*1012/L, WBC：7.5*10 9/L, Hb:147g/L, PLT ： 234*109/L ，CRP2.38mg/L；前列腺液：卵磷脂小体：量多，上皮细胞：无， WBC(0-1/HP) RBC (0-1/HP)；今日治疗暂无更改。医师2017

12、-8-21 10:00 今日查房，见患者一般情况可，未诉其他不适，无明显发热，无恶心、呕吐、腹痛、 腹泻等症状。查体：神志清，精神可，饮食、睡眠可，大小便尚可。服软，全腹无压痛及反 跳痛，患者今日要求带药出院，院外继续巩固治疗，经劝阻无效，告知出院注意事项，准其 出院，已给予办理。医师：出院记录姓名： *入院日期： 2017-8-11性别：男出院日期： 2017-8-21年龄：41 岁住院天数： 10 天入院情况：患者 * ，男，41 岁，以“尿频、尿急、尿痛、尿后滴白伴发热一周，加 重 1 天。”为主诉入院。一周前患者无明显诱因开始出现发热，体温最高达38.7 0C, 继而出现尿频，尿急，尿

13、痛，夜尿次数多达 4-5 次，当时自认为是“感冒”引起，未予以重视，在家 自服解热药“克感敏”每次二片，每日三次，第三天发热症状消失，尿频、尿急，尿痛依然 存在，入院前 1 天上述症状加重，伴有尿道口红肿，尿道小便时刺痛，尿末有白色分泌物流 出，会阴部潮湿，小腹胀痛不适，今为求诊治，前来我院，门诊检查以“急性前列腺炎”收 入我科。患者自发病以来，神志清，精神一般，饮食一般，小便频数，大便正常，体重无明显减轻。辅助检查：血常规：RBC:12 9 93.74*10 12/L, WBC：12.3*10 9/L, Hb:127.4g/L, PLT ：182*109/L ，CRP23.357mg/L；前列 腺液：卵磷脂小体：量多，上皮细胞：无， WBC（10-15/HP） RBC（3-5/HP ）；腹部彩超示：急 性前列腺炎回声改变。入院诊断：急性急性前列腺炎诊疗经过： 患者入院后积极完善各项相关辅助检查； 治疗上给