急救医学产后出血

1、产程分期第一产程第一产程第二产程第二产程第三产程第三产程宫颈扩张期胎儿娩出期胎盘娩出期规律宫缩开始规律宫缩开始宫口开全宫口开全宫口开全宫口开全胎儿娩出胎儿娩出胎儿娩出胎儿娩出胎盘娩出胎盘娩出初产妇初产妇:11-12:11-12小时小时初产妇初产妇:1-2:1-2小时小时5-155-15分钟（分钟（3030分钟）分钟）经产妇经产妇:6-8:6-8小时小时经产妇经产妇: :数分钟数分钟-1-1小时小时产 后 出 血postpartum hemorrhage定义 胎儿娩出后24小时内阴道流血 量超过500毫升者 短时内大量失血短时内大量失血 -迅速发生失血性休克迅速发生失血性休克 -危及产妇生命危及

2、产妇生命 休克时间过长休克时间过长-脑垂体缺血坏死脑垂体缺血坏死 产后出血是分娩期严重并发症产后出血是分娩期严重并发症 居我国目前孕产妇死亡原因首位居我国目前孕产妇死亡原因首位 其发生率占分娩总数的其发生率占分娩总数的2 2-3-3 应重视产后出血的防治应重视产后出血的防治病因 引起产后出血的原因主要分四类：引起产后出血的原因主要分四类： 宫缩乏力宫缩乏力 软产道裂伤软产道裂伤 胎盘因素胎盘因素 凝血功能障碍凝血功能障碍 其中以子宫收缩乏力所致者最常见其中以子宫收缩乏力所致者最常见 占产后出血总数的占产后出血总数的7070-80-80病 因 一、子宫收缩乏力 影响产后子宫肌收缩和缩复功能的 因

3、 素 均 可 引 起 产 后 出 血 常见因素有： 精神紧张 镇静剂 全身因素 麻醉剂 产程过长或难产 急慢性全身性疾病 子宫收缩乏力 局部因素： 子宫过度膨胀，如双胎、巨大儿、羊水过多等，使子宫肌纤维过度伸展。子宫肌纤维退行性变：分娩过多、过密、有子宫感染史子宫肌纤维发育不良: 如子宫畸形或合并子宫肌瘤等子宫壁水肿及渗血：严重贫血、妊娠期高血压疾病、低蛋白血症、子宫胎盘卒中前置胎盘附着于子宫下段血窦不易关闭病 因 二、软产道裂伤 分娩所致的软产道裂伤有：分娩所致的软产道裂伤有：子宫下子宫下段、子宫颈、阴道和会阴的裂伤段、子宫颈、阴道和会阴的裂伤 原因原因：宫缩过强、产程进展过快、：宫缩过强、

4、产程进展过快、 胎儿过大在接产时末保护好会阴；胎儿过大在接产时末保护好会阴； 助产手术操作不当；助产手术操作不当； 严重裂伤可达阴道弯隆、子宫下段，严重裂伤可达阴道弯隆、子宫下段， 甚至盆壁，形成腹膜后血肿或阔韧带内血肿。甚至盆壁，形成腹膜后血肿或阔韧带内血肿。 过早行会阴切开术过早行会阴切开术-可引起失血过多。可引起失血过多。 病 因 三、胎盘因素： 根据根据胎盘剥离情况胎盘剥离情况胎盘因素所致 产后出血类型有： 1.胎盘滞留 胎盘剥离后滞留 胎儿娩出后30分 胎盘剥离不全 胎盘尚未娩出者 胎盘嵌顿 2.胎盘粘连或胎盘植入 3.胎盘和（或）胎膜残留， 胎盘剥离后滞留： 由于宫缩乏力、膀胱膨胀

5、等因素由于宫缩乏力、膀胱膨胀等因素 影响，胎盘从宫壁全部剥离后未影响，胎盘从宫壁全部剥离后未 能排出而潴留在官腔内，影响子能排出而潴留在官腔内，影响子 宫收缩。宫收缩。胎盘剥离不全： 多见于宫缩乏力多见于宫缩乏力 过早牵拉脐带或刺激子宫过早牵拉脐带或刺激子宫 由于部分胎盘未剥离，影响宫缩由于部分胎盘未剥离，影响宫缩, , 剥离面血窦开放引起出血不止。剥离面血窦开放引起出血不止。胎盘嵌顿：u 使用宫缩剂不当使用宫缩剂不当u 粗暴按摩子宫粗暴按摩子宫 引起宫颈内口附近子宫肌呈引起宫颈内口附近子宫肌呈痉挛性收缩形成痉挛性收缩形成狭窄环狭窄环，使已全，使已全部剥离的胎盘嵌顿于官腔内，影部剥离的胎盘嵌顿

6、于官腔内，影响宫缩引起出血。响宫缩引起出血。 胎盘粘连：胎盘全部或部分粘连于宫壁不能自行剥离-胎盘粘连全部粘连时无出血全部粘连时无出血部分粘连时因胎盘剥离面部分粘连时因胎盘剥离面血窦开放血窦开放及胎盘滞留影响宫缩易引及胎盘滞留影响宫缩易引起出血起出血子宫内膜炎症或多次人工子宫内膜炎症或多次人工流产导致流产导致子宫内膜损伤子宫内膜损伤，是胎盘粘连常见原因是胎盘粘连常见原因胎盘植入： 子宫蜕膜发育不良子宫蜕膜发育不良-影响胎影响胎盘绒毛植入子宫肌层者为胎盘绒毛植入子宫肌层者为胎盘植入盘植入 完全性-不出血不出血根据植入面积大小 部分性-大量出血大量出血胎盘和胎盘和( (或或) )胎膜残留胎膜残留：

7、 过早牵拉脐带 过早用力揉挤子宫 使部分胎盘小叶、副胎盘或部分胎膜残留于宫腔。四、凝血功能障碍： 妊娠合并凝血功能障碍性疾病： 血小板减少症、白血病、再生障碍性贫血、重症肝炎，为妊娠禁忌证。妊娠并发症导致凝血功能障碍： 重度妊娠期高血压疾病、重型胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留 -凝血功能障碍 -产后流血不凝-DIC凝血功能障碍凝血功能障碍-难以控制的大量出血难以控制的大量出血临床表现及诊断主要的临床表现： 阴道流血过多 （产后24小时内超过500毫升） 继发出血性休克、贫血、贫血及感染 病因不同，临床表现各有其特点，诊诊断时注意断时注意有数种病因并存有数种病因并存引起产后出引起产后出血的可能，血

8、的可能，应对病因作出明确诊断，才能作出及时和正确的处理 失血量的测定及估计 称重法 容积法 面积法 根据失血性休克程度估计失血量临床表现及诊断据病因产后出血表现分四种类型： 子宫收缩乏力子宫收缩乏力 胎盘因素胎盘因素 软产道裂伤软产道裂伤 凝血功能障碍凝血功能障碍 临床表现及诊断 子宫收缩乏力子宫收缩乏力 一般发生于胎盘娩出后一般发生于胎盘娩出后 在分娩过程中在分娩过程中 产程延长产程延长 由于官缩乏力由于官缩乏力 胎盘剥离延缓胎盘剥离延缓 阴道流血过多阴道流血过多 子宫收缩乏力子宫收缩乏力出血特点：出血特点： 间歇性阴道流血间歇性阴道流血 血色暗红，有血凝块血色暗红，有血凝块 宫缩差时出血量

9、增多宫缩差时出血量增多 宫缩改善时出血量减少宫缩改善时出血量减少有时阴道流血量不多，但按压宫有时阴道流血量不多，但按压宫底有大量血液或血块自阴道涌出底有大量血液或血块自阴道涌出 子宫收缩乏力子宫收缩乏力若出血量多，出血速度快，产妇可迅 速出现休克表现： 面色苍白、头晕心慌、出冷汗、 脉搏细弱、血压下降。检查：宫底较高，子宫松软如袋状， 甚至子宫轮廓不清，摸不到宫底， 按摩推压宫底将积血压出。根据分娩前已有宫缩乏力表现及上述症状与体征，不难作出诊断。 子宫收缩乏力子宫收缩乏力应注意：目测估计阴道失血量远 少于实际失血量， 因此应作好收集血工作 以准确测量失血量。应警惕：可能存在隐性产后出血， 可

10、能宫缩乏力、产道裂伤， 或胎盘因素同为产后出血的原因临床表现及诊断 胎盘因素胎盘因素 胎盘娩出前阴道多量流血时首先考虑为胎盘因素所致。胎盘部分粘连或部分植入 发生剥离而出血不止胎盘剥离不全剥离后滞留 胎盘娩出前阴道流血量多 伴有子宫收缩乏力胎盘嵌顿时-子宫下段可发现狭窄环 胎盘因素胎盘因素 根据胎盘尚未娩出诊断 徒手剥离胎盘时胎盘与宫壁粘连 剥离难易程度 检查娩出的胎盘胎膜胎盘因素所致出血在胎盘娩出、宫缩改善后常立即停止。应注意与软产道裂伤性出血鉴别。临床表现及诊断 软产道裂伤出血发生在：胎儿娩出后 持续不断流血 血色鲜红能自凝出血量-裂伤程度、是否累及血管相关检查：子宫收缩良好 软产道可明确

11、裂伤及出血部位宫颈裂伤发生两侧，严重者延及子宫下段阴道裂伤多呈不规则裂伤 软产道裂伤会阴裂伤分三度：u度会阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂， 未达肌层，一般出血不多u度裂伤达会阴体肌层，累及阴道 后壁粘膜，甚至阴道后壁两侧 沟向上撕裂。裂伤多不规则， 使原解剖结构不易辨认，出血多u度肛门外括约肌已断裂，甚至阴道 直肠隔及部分直肠前壁有裂伤 情况虽严重，出血量不一定多 临床表现及诊断 凝血功能障碍孕前或妊娠期已有易于出血倾向，表现为全身不同部位的出血. 胎盘剥离 子宫大量出血软产道裂伤 少量持续不断出血 血液不凝，不易止血诊断：根据病史、出血特点 及血小板计数、凝血酶原时间 纤维蛋白原。治疗原则：针对原

12、因迅速止血 补充血容量纠正失血性休克 控制感染子宫收缩乏力性出血的处理： 加强宫缩是最迅速有效的止血方法：按摩子宫 按压时间以子宫恢复正常收缩，并能保持收缩状态为止 按摩时应注意无菌操作。 治 疗用宫缩剂(按摩子宫同时)缩宫素缩宫素10U10U肌注肌注缩宫素静脉缓慢推注缩宫素静脉缓慢推注 10U(10U(加入加入1010或或2525葡萄糖液葡萄糖液20ml20ml内内) )缩宫素静脉滴注缩宫素静脉滴注 10-30U10-30U加入加入1010葡萄糖液葡萄糖液500ml500ml麦角新碱麦角新碱0 02mg2mg肌内或宫体直接注射肌内或宫体直接注射麦角新碱可引起宫体肌肉及子宫下段甚至麦角新碱可引

13、起宫体肌肉及子宫下段甚至宫颈的强烈收缩，前置胎盘胎儿娩出后宫颈的强烈收缩，前置胎盘胎儿娩出后出血时应用效果较佳出血时应用效果较佳 ( (心脏病、高血压患者慎用心脏病、高血压患者慎用) )治 疗填塞官腔 应用无菌纱布条填塞宫腔，有明显应用无菌纱布条填塞宫腔，有明显局部止血作用局部止血作用,24,24小时后取出纱布条。小时后取出纱布条。取出前应先肌注宫缩剂。取出前应先肌注宫缩剂。宫腔填塞纱布条后应密切观察： 生命体征 宫底高度和大小警惕因填塞不紧-宫腔内继续出血 而阴道不流血的止血假象治 疗结扎盆腔血管止血、结扎盆腔血管止血、髂内动脉栓塞术用于：子宫收缩乏力、前置胎盘、DICDIC 所致的严重产后

14、出血髂内动脉栓塞术-难以控制的产后出血常用明胶海绵颗粒，在栓塞后2-3周可被吸收，血管复通。处于休克状态应先积极抗休克，待一般情况改善后才行栓塞术。切除子宫应用于难以控制并危及产妇生命 的产后出血治治 疗疗软裂伤出血的处理及时准确地修补、缝合裂伤可以有效地止血。疑为宫颈裂伤时应在消毒下暴露宫颈，直视下观察宫颈情况：若裂伤浅且无明显出血，可不予缝合并不作宫颈裂伤诊断，若裂伤深且出血多需缝合 缝时第一针应从裂口顶端稍上方开始 最后一针应距官颈外侧端05cm处止若裂伤累及子宫下段经阴道难以修补时，可开腹行裂伤修补术。治 疗阴道裂伤： 缝合时应注意缝至裂伤底部 避免遗留死腔 更要避免缝线穿过直肠 缝合

15、要达到组织对合好及止血的效果会阴裂伤： 按解剖部位缝合肌层及粘膜下层 最后缝合阴道粘膜及会阴皮肤 治治 疗疗胎盘因素出血的处理u胎盘已剥离末排出，膀胱过度膨胀 -导尿排空膀胱u按摩使子宫收缩 -一手轻轻牵拉脐带 协助胎盘娩出u胎盘剥离不全或粘连伴阴道流血 -人工徒手剥离胎盘 治 疗u徒手剥离胎盘时发现： 胎盘与宫壁关系紧密， 界线不清，难以剥离，牵拉脐带， 子宫壁与胎盘一起内陷， -可能为胎盘植入 -应立即停止剥离考虑行子宫切除术u残留胎盘胎膜组织徒手取出困难时 -可用大号刮匙清除u胎盘嵌顿在子宫狭窄环以上者 -可在静脉全身麻醉下，待子宫狭窄 环松解后用手取出胎盘 治治 疗疗 凝血功能障碍出血

16、的处理 患者患全身出血性疾病为妊娠禁忌证。u 妊娠早期，应在内科医师协助下 -行人工流产术终止妊娠u 妊娠中、晚期发现者-积极治疗 争取去除病因，减少产后出血的发生u 分娩期已有出血的产妇-积极止血 注意对病因治疗 血小板减少症、再生障碍性贫血等患者应输新鲜血或成分输血。 发生弥散性血管内凝血应尽力抢救预防预防工作能明显降低产后出血发病率贯穿下列环节产前预防做好孕前及孕期保健工作：孕早期开始产检 合并凝血功能障碍 不宜继续妊娠的妇女 重症肝炎 及时在早孕时终止妊娠 预预 防防 重视对高危孕妇的产前检查，提前在重视对高危孕妇的产前检查，提前在有抢救条件的医院入院，预防产后出有抢救条件的医院入院，预防产后出血的发生。血的发生。 积极治疗血液系统疾病及各种妊娠合积极治疗血液系统疾病及各种妊娠合并症，对有可能发生产后出血的孕妇，并症，对有可能发生产后出血的孕妇，做好处理的准备工作。 预 防产时预防：正确处理产程 第一产程 密切观察产妇情况 消除其紧张情绪 避免疲劳 必要时用度冷丁 保证充分休息 注意饮食 密切观察产程进展 防止产程延长 重视第二产程处理：指导产妇适时正确使用腹压掌握会阴切开术适应证及手术时机接产操作要规范，防止软产道损伤有宫缩乏力者，当胎肩娩出后，立