冠心病介入治疗指南与适应证

1、冠心病介入治疗指南与适应证 冠心病介入治疗指南与适应证冠心病血运重建有关指南 2001年ACCAHA经皮冠状动脉介入治疗指南2002年ACCAHA稳定型心绞痛患者的处理指南update2002年ACCAHA不稳定型心绞痛与非ST段抬高心肌梗死的处理指南update2004年ACCAHA ST段抬高心肌梗死的处理指南2004年ACCAHA冠状动脉旁路移植术指南update2005年ESC经皮冠状动脉介入治疗指南2006年ESC稳定型心绞痛处理指南2007年AHA-ACC-SCAI-ACS-ADA 关于支架术后停用双联抗血小板药物的建议2007年ACC-AHA-SCAI PCI经皮冠状动脉介入治疗

2、指南Update2007年ACC-AHA 慢性心绞痛Focused Update2007年ACC-AHA UA与NSTEMI处理指南2007年ACC-AHA STEMI处理指南Update2007年ESC NSTE-ACS诊断与治疗指南2021年ESC ST段持续抬高急性心肌梗死指南2021年ACCF-SCAI-STS-AATS-AHA-ASNC 冠脉血运重建适宜性标准2021年ACCFAHA关于ACC-AHA有关 STEMI处理以及ACC-AHA-SCAI有关PCI指南的更新2021年ESCECATS心肌血运重建指南冠心病血运重建有关指南 Do they meet clinical prac

3、tice ACCAHA与ESC指南适应证分类与证据等级 适应证分类定义I已证实和或一致公认有益有用和有效的操作或治疗II有用性或有效性的证据相矛盾和存在不同观点的操作或治疗IIa有关证据或观点倾向于有用有效IIb有关观点或证据不能充分说明有用有效III已证实和一致公认没有用无效并在有些病例可能是有害的操作或治疗证据等级定义A资料来自多中心大规模临床随机试验B资料来自单个随机试验或非随机试验C来自专家的一致意见ESC指南无III类适应证ESC指南证据等级与ACCAHA 相同 Class IClass IIaClass IBenefit RiskRx SHOULDbe performedClass

4、 IIaBenefit RiskIT IS REASONABLEto perform RxClass IIIClass IIIRisk BenefitRx SHOULD NOTBE PERFORMEDClass IIbClass IIbBenefit RiskRx MAY BECONSIDEREDClassification of Recommendations冠心病血运重建方式 血运重建方式的有关因素 临床因素病变因素稳定型冠心病慢性完全闭塞病变CTOUANSTEMI左主干病变LM急性心肌梗死多支病变糖尿病分叉病变其他高龄心肾功能不全COPD开口病变小血管病变弥漫长病变支架内再狭窄病变ISR

5、桥血管病变临界病变稳定型冠心病的病理特点 Med vs PCI相关随机试验PCI vs Med的荟萃分析 Katritsis Circulation 2005111 2906稳定型冠心病 药物治疗与PCI试验N入选条件主要结果ACME1212SAP心肌缺血单支病变PTCA缓解病症和改善运动试验优于药物治疗MASS2214SAPLAD近段病变药物PTCA和CABG的3年死亡和MI发生率相当PTCA再次血管重建较多ACIP3 558无病症性心肌缺血血管重建PTCA或CABG改善预后AVERT4341SCAD1处狭窄EET无缺血与PCI相比强化降脂组因心绞痛再住院更少PCI组随访心绞痛缓解更好Ham

6、brecht 5§101SCADEET 单个病变与PCI支架相比为期1年的运动训练能减少再住院和再次血运重建提高运动耐量 药物治疗PTCA和CABG的比拟 药物治疗与血管重建PTCA或CABG的比拟§ PCI与运动训练的比拟1 Parisi et al NEJM 1992 32610-6 2 Hueb et al JACC 1995 261600-5 3 Davies et al Circulation 1997 952037-43 4 Pitt et al NEJM 1999 34170-6 5 Hambrecht R et al Circulation 2004 109

7、1371-8 稳定型冠心病 药物治疗与PCI研究例数年度主要结果荟萃分析含11项129502005在无新近心肌梗死的慢性稳定型冠心病患者与药物保守治疗相比PCI并不减少死亡心肌梗死与血运重建 COURAGE222872007在最正确药物治疗的根底上行PCI并不降低死亡心肌梗死与其他主要不良心血管事件风险 COURAGE核医学33142021在理想药物治疗的根底上行PCI能明显减轻心肌缺血尤为治疗前存在中重度心肌缺血的患者 COURAGE生活质量422872021在理想药物治疗的根底上行PCI能更好地改善24个月内心绞痛病症和自测健康状况术前心绞痛病症较严重或较频繁者从PCI获益更大 荟萃分析含

8、17项575132021与单纯药物治疗相比以PCI为根底的侵入策略有可能改善稳定型冠心病患者的长期生存率 Katritsis DG et al Circulation 2005 1112906-2912 Boden WE et al NEJM 2007 3561503-1516 Shaw LJ et al Circulation 2021 1171283-1291 Weintraub WS et al N Engl J Med 2021 359677-687 Schomig A et al J Am Coll Cardiol 2021 52894-904 COURAGE无死亡及心梗生存情况CO

9、URAGE核素亚组PCI改善心肌缺血COURAGE心绞痛发作频率COURAGE生活质量稳定型心绞痛PCI的适应证2001年ACCAHA PCI指南适应证临床解剖I无糖尿病 无或中度心绞痛病症 1支或2支冠脉中1或1处以上病变血管供血范围大 PCI成功可能性高 危险性低IIa有糖尿病 无或中度心绞痛病症 1支或2支冠脉中1或1处以上病变血管供血范围中等 PCI成功可能性高 危险性低IIb无或中度心绞痛病症 3支或以上冠脉病变 血管供血范围中等 PCI成功可能性高 危险性低 无创检查发现明显心肌缺血III无或中度心绞痛病症 但不符合上述I及II级标准或者伴以下情况者 血管支配心肌面积小 成功率低危

10、险性高 左主干病变 狭窄程度小于50稳定型心绞痛PCI的适应证 2002年ACCAHA稳定型心绞痛指南适应证证据临床解剖IB无糖尿病 左室功能正常 2支或3支血管伴有前降支近端狭窄病变适合PCI治疗IB1支或2支冠脉血管病变 不伴有前降支近端狭窄 血管支配范围大无创试验检查为高危组IC既往PCI或CABG后再狭窄 血管支配心肌面积大 无创试验检查为高危组IB药物治疗有效 但能接受PCI的可能风险IIaA1或2支血管病变 不伴有前降支近端狭窄 无创检查存在心肌缺血或者伴前降支近端的单支病变稳定型心绞痛PCI的适应证 2002年ACCAHA稳定型心绞痛指南适应证证据临床解剖IIbB合并糖尿病 左室

11、功能异常 2支或3支血管伴有前降支近端狭窄病变适合PCI治疗IIbC左主干病变 但不适合CABG治疗IIbC1或2支血管病变 不伴有前降支近端狭窄 但为心脏猝死幸存者或存在持续性室速III1或2支血管病变 不伴有前降支近端狭窄 但病症不明显或无创检查提示心肌缺血不明显 或没经过药物治疗III 临界冠脉狭窄 50-60左主干除外 无创检查提示心肌缺血不明显III明显的左主干病变 适合CABG者稳定型心绞痛的血运重建2006年ESC稳定型心绞痛处理指南稳定型心绞痛PCI的适应证 2005年ESC PCI指南适应证证据临床解剖IA已确诊的大面积心肌缺血自身冠脉血管De novo病变常规置入支架 静脉

12、桥血管De novo病变常规置入支架IIaB外科手术高危组包括LVEF35IIaC慢性完全闭塞病变IIbC多支血管病变糖尿病 无保护左主干但缺乏其它血运重建方式稳定型心绞痛PCI的适应证 2006年ESC稳定型心绞痛处理指南适应证改善预后改善病症研究PCI 解剖危险分层适宜患者同意 ACMEMASS单支病变药物治疗仍CCS IIVIA多支病变药物治疗仍CCS IIV非DMIA123支病变但存在大面积缺血证据尽管药物治疗后病症轻微CCSIIIbCACIPCABG 解剖危险分层适宜患者同意 左主干病变伴心绞痛IAIACASS等3支病变心绞痛大面积心肌缺血IAIA3支病变心绞痛左室功能差IAIA2-

13、3支病变LAD近段严重狭窄心绞痛IAIA多支病变CCS IIV糖尿病IIaBIBBARIGABI ERACI-1 SoS ARTS多支病变CCS IIV非糖尿病IA单支病变含LAD近段严重狭窄CCS IIVIBMASS单支病变无LAD近段严重狭窄CCS IIVIIbB123支病变但存在大面积缺血证据尽管药物治疗后病症轻微CCSIIIbCACIP稳定型心绞痛的血运重建的禁忌证 2006年ESC稳定型心绞痛处理指南1-2支病变不包含LAD近段严重狭窄病症轻微或无病症未经充分药物治疗或无创检查未发现缺血或仅有小范围缺血存活心肌非左主干临界狭窄5070无创检查无缺血证据非严重 50冠脉狭窄操作相关合并

14、症或死亡率较高死亡风险 1015除非预期能明显改善预后或不行血运重建那么生活质量极差Indications for revascularisation in stable angina or silent ischaemia With documented ischaemia or Fractional Flow Reserve FFR 080 for angiographic diameter stenosis 50-90European heart journal 2021 31 2501-2555European Journal of Cardio-thoracic Surgery 20

15、21 38 S1-S52ESC指南的稳定型冠心病处理流程稳定型心绞痛PCI的适应证 小结与展望有关稳定型冠心病的研究显示PCI仅能改善病症或运动耐量但不能改善预后所有研究均不能反映支架抗血小板治疗和强化降脂治疗等重要进展包括COURAGE药物洗脱支架时代稳定型冠心病PCI能否改善预后还有待证实非ST段抬高ACS的病理特点 斑块破裂不稳定斑块Braunwald E J Am Coll Cardiol 200036970ACS的病理生理与临床 ACS 伴持续ST段抬高 ACS 无持续ST段抬高CK- MB or TroponinTroponin elevated or not急性冠脉综合征病症持续

16、20分钟以上静息心绞痛新发的CCS II级或III级以上的心绞痛恶化性心绞痛CCSIII级以上梗死后心绞痛NSTE-ACS危险分层不稳定型心绞痛与非ST段抬高MI不稳定型心绞痛与非ST段抬高MI主要临床试验结果 早期侵入优于早期保守 早期侵入17个月降低死亡MI风险早期侵入与早期和晚期死亡风险非ST段抬高急性冠脉综合征 CRUSADE质量提高行动17926例非ST段抬高ACS患者中8037448接受早期心导管检查就诊48h以内住院结果住院死亡率亚组分析 大局部NSTE-ACS患者未接受早期侵入策略无合并症心内科医师接诊的患者接受早期侵入更多其死亡率也较低非ST段抬高急性冠脉综合征 ICTUS试

17、验 1年随访结果1年累计复合初级终点事件死亡非致死MI因心绞痛病症再入院227212P 033入选1200例24h内出现静息性心绞痛TnT003的患者随机分为早期侵入 随机后24-48h造影 和选择性侵入两组主要终点为1年死亡MI和因心绞痛病症再住院TnT升高的NSTE-ACS患者早期侵入并不优于选择性侵入保守策略De Winter RJ et al N Engl J Med 2005 3531095-104 非ST段抬高急性冠脉综合征 ICTUS试验 1年随访结果早期侵入增加MIDe Winter RJ et al N Engl J Med 2005 3531095-104 非ST段抬高急性

18、冠脉综合征 ICTUS试验 3年随访结果早期侵入选择性侵入HRP 值初级终点300260120010全因死亡7977111063心性死亡5045103092初级终点包括死亡非致死MI和因ACS病症再入院 早期侵入并不优于选择性侵入可能与两方面因素有关 选择性侵入组80的患者在一个月内接受血运重建 2 理想药物治疗比率较高De Winter RJ et al ESCWCC 2006 非ST段抬高急性冠脉综合征 TIMACS试验 6个月随访结果3031例非ST段抬高ACS者随机分为早期介入 24h造影 和延迟介入 36h造影 初级终点包括6个月死亡心肌梗死和卒中 次级终点包括死亡MI和顽固性缺血早

19、期与延迟侵入的初级终点事件发生率相当但减少次级终点事件Mehta SR et al N Engl J Med 2021 3602165-75非ST段抬高急性冠脉综合征 TIMACS试验 GRACE分层与6个月随访结果初级终点 140分140分高危患者GRACE 140分采取早期侵入策略能减少主要不良事件Mehta SR et al N Engl J Med 2021 3602165-75Intended Early Invasive vs Conservative StrategyLong term outcome by initial Risk Score Meta-analysis of

20、3 major trialsCumulative Risk of CV Death or MI高累计发生率中低随访时间 年 Fox KA et al JACC 202155 22 2435-45Timing of Angiography and InterventionEarly vs delayed revascularisation-DeathMIStroke at 180 days36h24h累计风险Methta et al NEJM 2021 3602166-75NSTE-ACS危险分层GRACE ScoreNSTE-ACS危险分层GRACE ScoreArch Intern Med

21、20031632345-2353不稳定型心绞痛与非ST段抬高MI2001年ACCAHA PCI指南适应证证据临床解剖I1支或1支以上冠脉中1或1处以上病变 血管支配范围大 PCI成功可能性高 危险性低IIaC局限静脉桥血管狭窄 或者多处狭窄但不适于再次搭桥手术IIbC血管病变1 但成功可能性低 支配心肌范围较小 或2-3支病变 伴有前降支近端病变 左室功能异常及糖尿病III客观检查发现无心肌损伤或无明显心肌缺血 血管支配心肌面积小 所有病变或罪犯病变PCI成功可能性低 危险性高 证据等级C 左主干病变 证据等级B 狭窄程度小于50 证据等级C 不稳定型心绞痛与非ST段抬高MI2002年ACCA

22、HA UANSTEMI指南病变血运重建适应证证据等级左主干病变50适合CABGCABGIAPCIIIIC3支病变EF 05CABGIA含LAD近端的多支病变伴EF 05或DMCABGIAPCIIIbB多支病变EF 05且无DMPCIIA不含LAD的1支或2支病变支配大量存活心肌或无创检查高危CABGPCIIB无LAD的1支或2支病变无创检查无缺血或小面积心肌缺血CABGPCIIIICLAD近端狭窄1支病变CABGPCIIIaB不稳定型心绞痛与非ST段抬高MI2005年ESC PCI指南适应证证据临床解剖支持的试验IA高危患者 早期介入 48小时 FRISC II TACTICS RITA-3I

23、C对所有NSTE-ACS患者的De novo病变常规支架IIaB极高危患者 立刻介入25小时ISAR-COOL恶化为MI和死亡的血栓高危因素再发静息性心绞痛 ST段动态改变ST段压低01mV或一过性 30minST段抬高01mV 肌钙蛋白或CK-MB升高 观察期内血流动力学不稳定 严重心律失常室速室颤 早期梗死后不稳定型心绞痛 糖尿病应于48h内行冠状动脉造影不稳定型心绞痛与非ST段抬高MI2007年ACCAHA UANSTEMI指南早期侵入早期保守静息时反复发作心绞痛或心肌缺血或充分药物治疗仍活动耐量低下 低危风险评分如TIMIGRACE心脏标志物TnI或TnT升高 无高危特征但患者或医生优

24、先选择 新出现ST段压低 出现心力衰竭的体征或病症或新出现二尖瓣反流或原有反流恶化 无创检查结果显示高危 血流动力学不稳定 持续性室速 6个月内曾行PCI 曾行CABG 高危风险评分如TIMIGRACE 左心室功能减低LVEF 40 不稳定型心绞痛与非ST段抬高MI2007年ACCAHA UANSTEMI指南 早期侵入建议类型适应证证据I顽固性心绞痛或血动学电学不稳定无严重合并症或操作禁忌证B初步稳定但临床事件风险较高无严重合并症或操作禁忌证AIIb初步稳定但临床事件风险较高的患者也可采取早期保守策略包括Tn升高的患者策略选择取决于医师与患者C慢性肾功能不全患者也可采取早期侵入策略CIII广泛

25、合并症肝衰竭肺衰竭癌症血运重建或合并症的风险明显超过获益CACS可能性较低的急性胸痛C无论结果如何均不接受血运重建C不稳定型心绞痛与非ST段抬高MI2007年ESC NSTE-ACS指南 早期侵入策略建议类型适应证证据I顽固或反复发作的心绞痛伴ST段动态改变心力衰竭致命心律失常或血流动力学不稳定C中高危患者早期 72h造影必要时血运重建A无创评价可诱发心肌缺血CIII无中高危特征患者常规早期侵入C非严重病变C不稳定型心绞痛与非ST段抬高MI2021年ACCAHA STEMI和PCI指南Update高危UANSTEMI患者GRACE积分140经初步稳定后可在入院1224h内采取早期侵入策略非高危

26、患者也可采取早期侵入策略a B基于EARLY ACS研究ACUITY研究和荟萃分析的结果拟行侵入策略的NSTE-ACS患者PCI前不宜常规使用血小板糖蛋白ba受体拮抗剂尤其是基线肌钙蛋白正常年龄75岁以及无获益证据且出血风险较高的患者基线肌钙蛋白升高和糖尿病患者可能获益Recommendations for revascularisation in NSTE-ACSEuropean Heart Journal 2021 31 2501-2555European Journal of Cardio-thoracic Surgery 2021 38S1-S52STEMI的血运重建方式ST段抬高心肌

27、梗死溶栓直接PCICABG溶栓后PCITIMI 0 闭塞TIMI 1 通过TIMI 2 慢血流TIMI 3 正常血流STEMITIMI血流与死亡率 Gibson CM Braunwald Heart Diseases 2001STEMI 溶栓的TIMI 3级血流率溶栓治疗的TIMI 3级血流率最多只能到达63 ACCAHA Guidelines 2000 Clin Cardiol 2001 24577-84STEMI PCI的TIMI 3级血流率直接PCI的TIMI 3级血流率到达90以上 Am J Cardiol 1996 78 6 623-6直接PCI vs 溶栓的荟萃分析 Keeley

28、Lancet 200336113 PCAT2PCI vs 溶栓降低死亡风险Boersma E EHJ 200627779 就诊时间延迟降低PCI获益De Luca G Circulation 20041091223NRMI-2 DBT延长增加死亡风险Cannon JAMA 20002832941DBT延迟降低PCI获益Brodie BR JACC 200647289DANAMI-2 溶栓 vs 转院PCIAnderson HR NEJM 2003349733PRAGUE-2 溶栓vs转院PCIWidimsky Eur Heart J 20032494PRAGUE-2 转院PCI生存获益增加Wi

29、dimsky Eur Heart J 20032494ST段抬高心肌梗死 直接PCI2001年ACCAHA PCI指南适应证临床解剖IA起病12小时内 或者起病超过12小时但缺血病症持续存在 并就诊于有条件的医院替代溶栓治疗IA起病36小时内的ST抬高或者新出现的LBBB伴心源性休克患者年龄小于75岁 能在休克发生后18小时内行PCI术IIaC作为溶栓禁忌证患者的再灌注措施IIIC急性期非堵塞相关血管PCI 12小时内溶栓成功无病症者 适合溶栓治疗且直接PCI术者经验缺乏 起病超过12小时无缺血病症ST段抬高心肌梗死 直接PCI 2004年ACCAHA STEMI指南适应证证据临床解剖IA起病

30、12小时内的STEMI或新出现LBBB的MI应尽快行直接PCI 就诊医院应有一支反响快经验丰富的团队IA起病36小时内的ST抬高或者新出现的LBBB伴心源性休克患者年龄小于75岁 能在休克发生后18小时内行PCI术除非循环支持无效或患者不愿意或存在禁忌证IB尽可能快的直接PCI 使medical contact to ballon时间及door to ballon时间在90分钟内IB病症出现在3小时内 如果door-to-balloon 时间减去door-to-needle 时间在 1 小时内行直接 PCI 如果超过1 小时 溶栓首选ST段抬高心肌梗死 直接PCI 2004年ACCAHA ST

31、EMI指南cont适应证证据临床解剖IB病症超过3小时 首选直接PCIIB起病12小时内出现心力衰竭和或肺水肿 Killip3级的患者应尽快行直接PCIIIaB起病36小时内的ST抬高或者新出现的LBBB伴心源性休克 患者年龄75岁以上 临床状态稳定 适合血运重建治疗 能在休克发生后18小时内行PCI术IIaC病症出现12-24小时内伴有以下中的一种或多种情况者严重心力衰竭 血流动力学或电学不稳定 持续心肌缺血ST段抬高心肌梗死直接PCI 2004年ACCAHA STEMI指南适应证证据临床解剖IIbC适合溶栓的STEMI患者直接PCI的获益不明确 且术者PCI经验缺乏 PCI手术量低于75台

32、年 IIIC在无血流动力学障碍时在直接PCI时对非梗死相关动脉行PCIIIIC对起病12小时以上 血流动力学及电学稳定的无病症患者行直接PCIST段抬高心肌梗死直接PCI 2005年ESC PCI指南适应证证据临床解剖IA起病12小时内 最好已开始合格治疗达90分钟 有一支PCI经验丰富的团队IA直接PCI时 直接置入支架IC存在溶栓禁忌证IC起病3-12小时 首选PCIST段抬高心肌梗死直接PCI 2007年ACCAHA STEMI指南就诊于有PCI条件的医院的STEMI患者在初次医学接触FMC后应于90min以内行直接PCI IA就诊于无PCI条件且无法转运到90min以内行PCI医院的S

33、TEMI患者应在30min以内接受溶栓治疗 IBST段抬高心肌梗死的早期处理流程 2007年ACCAHA STEMI指南ST段抬高心肌梗死的早期处理流程 2021年ESC STEMI指南 ACS的早期处理流程 2021年ACCFSCAISTSAATSAHAASNC冠脉血运重建适宜性标准STEMI的早期处理流程 2021年ACCAHA 指南UpdateST段抬高心肌梗死的处理流程2021年ACCAHA 指南Update就诊于无PCI条件的医院并已接受溶栓治疗的高危STEMI患者应尽早转入有PCI条件的医院以便需要时行PCI或采取药物侵入策略转入导管室前或转运途中应考虑预先使用抗血栓治疗抗凝与抗血

34、小板a B高危STEMI可采用CARESS-in-AMI或TRANSFER-AMI研究中的定义就诊于无PCI条件的医院并已接受溶栓治疗的非高危STEMI患者尤为缺血病症持续或疑心再灌注失败者也可考虑尽快转入有PCI条件的医院以便需要时行PCI或采取药物侵入策略b C有关高危STEMI的定义2021年ACCAHA 指南UpdateCARESS-in-AMI研究TRANSFER-AMI研究具备1项以下高危特征2个前壁导联ST段抬高2mm或下壁导联ST段抬高1mm伴1项高危特征广泛ST段抬高新发左束支阻滞陈旧性心肌梗死Killip分级2下壁心肌梗死并左心室射血分数35单纯前壁心肌梗死伴2个导联ST段

35、抬高2mm 收缩压100mmHg心率100bpmKillip 级前壁导联ST段压低2mm或右侧V4导联出现ST段抬高1mm提示右室受累 ACCAHA Guidelines 2021 Di Mario C et al Lancet 2021 371559-568 Cantor WJ et al N Engl J Med 2021 3602705-2718溶栓后PCI的类型ST段抬高心肌梗死 溶栓后PCI2001年ACCAHA PCI指南 挽救性PCI适应证证据临床解剖IB有明显证据说明再发心梗或心肌缺血IIaB心源性休克或血流动力学不稳定IIbC再发胸痛但无明显证据证明缺血或心梗IIbB对溶栓后

36、无胸痛病症或不能诱发心肌缺血者在数小时或数天内 48小时 内行堵塞相关血管PCI术IIIB溶栓失败后48小时内常规PCIIIIA溶栓后立即对堵塞相关血管PCIST段抬高心肌梗死 溶栓后PCI2004年ACCAHA STEMI指南 挽救性PCI适应证证据临床解剖IC患者病变适合PCI有客观证据证实存在再发心梗IC患者病变适合PCI在心梗恢复期临床上存在中-重度自发或诱发的心肌缺血者IB患者病变适合PCI 临床上存在心源性休克或血流动力学不稳定IIaCLVEF04慢性心力衰竭或严重室性心律失常IIaC临床上心力衰竭急性发作 随后发现LVEF04IIbB溶栓治疗后常规PCIST段抬高心肌梗死 溶栓后

37、PCI2004年ACCAHA STEMI指南 挽救性PCI等级适应证I类年龄75岁的STEMI假设休克发生在MI后36h以内血管重建能在休克发生18h以内完成除非存在禁忌证应行挽救性PCIIB合并严重CHF和或肺水肿Killip 3级且病症发作在12h以内的患者应行挽救性PCIIBII类年龄75岁的STEMI假设休克发生在MI后36h以内适合且能在休克发生18h以内行血管重建假设患者此前功能状态良好适合且同意侵入治疗可选择挽救性PCIIIaB存在以下1项可行挽救性PCI血流动力学或电学不稳定心肌缺血病症持续存在 IIaC AMI合并心源性休克溶栓治疗与PCISHOCK试验302例AMI合并心源

38、性休克的患者随机接受药物治疗和急诊血运重建 PTCA或CABG 药物治疗血运重建P值30天死亡率56467NS6个月死亡率65540046个月死亡率 75y 6948 005急诊血运重建术可以降低AMI合并心源性休克患者的6个月死亡率Hochman JS et al N Engl J Med 1999 341 625ST段抬高心肌梗死 溶栓后PCI2005年ESC PCI指南 挽救性PCI适应证证据操作临床解剖IA溶栓后常规造影 必要时PCI溶栓后达24h无论有无心绞痛和或心肌缺血IB溶栓成功后假设缺血那么行PCI初次MI溶栓后 在出院前发生心绞痛或心肌缺血ST段抬高心肌梗死 溶栓后PCI20

39、05年ESC PCI指南 挽救性PCI适应证证据操作临床解剖IA挽救性PCI开始给药后45-60分钟内溶栓失败IB急诊PCI心源性休克IABP后12-36小时ST段抬高心肌梗死 溶栓后PCI2007年ACCAHA STEMI指南挽救性PCI溶栓后假设出现以下一项应行冠状动脉造影与PCI类适应证年龄75岁以下出现心源性休克患者适合血运重建证据等级B严重充血性心力衰竭和或肺水肿Killip 级证据等级B影响血流动力学的室性心律失常证据等级C接受溶栓且年龄在75岁以上的心源性休克aB伴有血流动力学或电学不稳定aC或缺血病症持续存在aC的患者也可行挽救性PCIST段抬高心肌梗死 溶栓后PCI2021年

40、ESC STEMI指南挽救性PCI溶栓失败的大面积心肌梗死患者可在病症发作12小时以内行挽救性PCIaA ST段抬高心肌梗死 溶栓后PCI2021年ACCAHA 指南Update 挽救性PCI基于REACT试验CARESS-in-AMI试验和TRASNSFER-AMI试验的结果就诊与无PCI条件并已接受溶栓治疗的患者尤为高危患者在充分使用抗血小板和抗栓药物的根底上应常规尽快转入有PCI 条件的医院行冠状动脉造影和早期PCI而不是等待再灌注失败后再转院行挽救性PCIST段抬高心肌梗死 溶栓后PCI2004年ACCAHA STEMI指南易化PCIFacilitated PCI might be p

41、erformed as a reperfusion strategy in high-risk patients when PCI is not immediately available and bleeding risk is lowClass IIbBUpcoming TrialsASSENT-4 ADVANCE TIGER TITAN FINESSEST段抬高心肌梗死 溶栓后PCI2007年ACCAHA STEMI指南易化PCI满足以下所有要求的患者可在使用血栓溶解药物全量溶栓剂除外后行易化PCIbC高危患者如大面积心肌梗死血流动力学或电学不稳定无法在90分钟内行PCI出血风险低年轻无

42、难以控制的高血压体重正常使用全量溶栓剂后立即行PCI那么被列为禁忌证ba抑制剂的价值尚未明确b B基于ASSENT-4 PCI试验和FINESSE试验的结果该指南已不再提出有关易化PCI的建议就诊于无PCI条件的医院并已接受溶栓治疗的高危STEMI患者应尽早转入有PCI条件的医院以便需要时行PCI或采取药物侵入策略转入导管室前或转运途中可考虑预先使用抗血栓治疗抗凝与抗血小板a B非高危患者尤为缺血病症持续或疑心再灌注失败者也可考虑尽快转入有PCI条件的医院b CNew recommendations for PCI in STEMIIn order to reduce delay for pa

43、tients with no reperfusion transfer to PCI center of all post-fibrinolysis patients is recommendedEuropean Heart Journal 2021 31 2501-2555European Journal of Cardio-thoracic Surgery 2021 38S1-S52Organisation of STEMI patient disposal describing pre- and in-hospital management and reperfusion strateg

44、ies within 12h of FMCJoint 2021 ESC-EACTS Guidelines on Myocardial RevasculaisationSTEMI 直接PCI使用BMS还是DES研究与结果例数DESBMSDES类型结果Saia1960SES6个月无再狭窄Lomos2186183SES支架血栓无增加300天事件减少STRATEGY38788SESSES降低再狭窄率与abciximabBMS相比SESTirofiban减少MACE事件HORIZONS AMI43202PESTaxus的1年缺血性TLR率低于BMS两组平安结果相当DES能改善直接PCI的造影与临床结果

45、1 Saia F et al Circulation 2003 1081927-9 2 Lemos PA et al J Am Coll Cardiol 2004 43704-8 3 Valgimigli M et al JAMA 2005 2932109-17 4 TCT 2021 STEMI 直接PCI使用BMS还是DES2021年ACCAHA 指南Update对于STEMI患者直接PCI时可使用DES替代BMSa B在某些临床或解剖条件下假设DES的疗效或平安性获益更大如小血管病变长病变糖尿病也应选择DESb BOAT PCI降低再次血运重建Hochman JS NEJM20063552

46、395SWISSI IIPCI改善无事件生存情况 SWISSI IIPCI改善临床结果STEMI 未行急诊PCI的血运重建MACCE to 2 Years by SYNTX Score TercileCalculated by core laboratoryITT populationCumulative KM Event Rate ±15 SE log-rank P valueEuropean Heart Journal 2021 31 2501-2555European Journal of Cardio-thoracic Surgery 2021 38S1-S52MACCE t

47、o 2 Years by SYNTX Score TercileCalculated by core laboratoryITT populationCumulative KM Event Rate ±15 SE log-rank P valueEuropean Heart Journal 2021 31 2501-2555European Journal of Cardio-thoracic Surgery 2021 38S1-S52Indications for CABG versus PCI in stable patients with lesions suitable fo

48、r both procedures and low predicted surgical mortalityIn the most severe patterns of CAD CABG appears to offer a survival advantage as well as a marked reduction in the need for repeat revascularisationJoint 2021 ESC-EACTS Guidelines on Myocardial RevasculaisationBare metal stent n 878 Bare metal st

49、ent n 1758 CYPHER stent n 870 TAXUS stent n 1755 0011223344第一代DES4年再狭窄率在78101无TLR生存率TAXUS I II IV V VI n 3513 RAVEL SIRIUS E-SIRIUS C-SIRIUS n 1748 922 66 899 166 P 00001P 00001764 202 800 338 Time after Initial Procedure years NEJM 2007356998SPIRIT IVXIENCE V1年结果优于TaxusBVSBioabsorbable Stent Platfo

50、rmML VISIONBalloon SDSEverolimusBioabsorbablePolymer Coating生物可吸收支架BVS生物可吸收支架冠脉支架的未来方向谢 谢以往比拟药物治疗与PCI的随机试验结果显示PCI并没有降低稳定型冠心病患者死亡和MI风险但是明显缓解心绞痛的发作频率和改善了生活质量11项随机研究的荟萃分析 N 2950新近发表的COURAGE试验核医学亚组研究显示与单纯理想药物治疗相比在理想药物治疗的根底上行PCI能明显减轻心肌缺血PCI组无缺血的比例明显高于药物治疗组而中重度缺血的比例明显低于药物治疗组COURAGE研究的生活质量分析显示PCI明显改善稳定性心绞痛

51、2年内的心绞痛的发作频率和1年内的生活质量Slide 3In patients with chronic stable angina pectoris blood flow to the myocardium is reduced as a result of stenoses in one or more coronary arteries These stenoses result from stable atherosclerotic plaques that encroach upon the lumen When the patient is at rest myocardial o

52、xygen supply usually meets demand If myocardial oxygen consumption increases significantly however myocardial ischemia and angina can occur in patients who have a critical degree of coronary stenosis this angina is usually relieved by restBy contrast in the majority of patients with acute coronary s

53、yndromes there is an acute increase in coronary obstruction This may occur at rest and is due to rupture of an unstable fibrous plaque covering an atheroma with consequent platelet adhesion 1Reference1 Braunwald E et al J Am Coll Cardiol 2000369701062荟萃分析包括了23项随机试验7739例患者就诊时间延迟无论是溶栓还是PCI死亡的风险均增加但是PC

54、I在各延迟时间段均优于溶栓治疗OAT试验入选了MI后328天梗死相关血管闭塞LVEF 50的患者比拟了植入BMS与药物治疗的结果主要终点事件为死亡再梗和NYHA IV级的心衰4年结果显示SWISSI II include 201 pts with MI within 3 months silent ischemia and 12 vessel CAD randomized to PCI with intended complete revascrevascvs optimal medical therapy at 3 SWISS hospitalsvs Hospitals Mean follo

55、w up 102 year MACEcardiac deathnonfatal MI symptom driven revascualarizationContext The effect of a percutaneous coronary intervention PCI on the long-term prognosis of patients with silent ischemia after a myocardial infarction MI is not known Objective To determine whether PCI compared with drug t

56、herapy improves long-term outcome of asymptomatic patients with silent ischemia after an MI Design Setting and Participants Randomized unblinded controlled trial Swiss Interventional Study on Silent Ischemia Type II SWISSI II conducted from May 2 1991 to February 25 1997 at 3 public hospitals in Switzerland of 201 patients with a recent MI silent myo