宫颈癌的筛查与预防

1、2016ACOG指南宫颈癌的筛查与预防宫颈癌的筛查与预防1宫颈癌2宫颈癌的致病因素3各年龄层人群感染HPV的意义4宫颈癌的筛查5宫颈癌的预防目录 CONTENTS宫颈癌 1.宫颈癌是女性常见恶性肿瘤之一，它是迄今为止唯一找出致病原 因的癌症2.宫颈癌是由人类乳头瘤病毒引起的，HPV病毒可直接通过皮肤接触传播，有十几年的潜伏期，故初期没有任何症状 3.宫颈癌可防可测，按时进行宫颈癌筛查就能有效避免不幸发生1. 20-30 岁年龄段的女性中最常见2.24-27 岁区间流行率降低3.30-65 岁人群 HPV 感染后的自然病史和年龄不相关HPV感染各年龄的意义 注意：无论 30 岁还是以上年龄的女性

2、，新感染的HPV 依旧较少可能变成持续性感染但是，30 岁以上才发现的 HPV 感染更可能反映的是持续感染。这一点和年龄愈大、发生 HISIL 的几率越高是相符的何时开始筛查-21 岁时开始宫颈癌筛查除了已经感染除了已经感染 HPV 的女性外，小于的女性外，小于 21 岁女性无论其性生活开始的年龄还是岁女性无论其性生活开始的年龄还是有无其他行为相关的高危因素都不建议筛查。之所以小于有无其他行为相关的高危因素都不建议筛查。之所以小于21 岁女性无论其性岁女性无论其性生活开始年龄都不建议筛查是因为该年龄组的宫颈癌发病率很低，且缺乏该生活开始年龄都不建议筛查是因为该年龄组的宫颈癌发病率很低，且缺乏该

3、组筛查有效性的数据。仅有组筛查有效性的数据。仅有 0.1%的宫颈癌发生于的宫颈癌发生于 20 岁前。另外，美国和英岁前。另外，美国和英国的研究显示更年轻女性的筛查不能降低宫颈癌的发生率国的研究显示更年轻女性的筛查不能降低宫颈癌的发生率筛查时应该采用何种技术？21-29 岁的女性应该仅采用细胞学单独筛查，每岁的女性应该仅采用细胞学单独筛查，每 3 年筛查一次年筛查一次30 岁以下的人群不应该进行联合筛查岁以下的人群不应该进行联合筛查30-65 岁的女性最好每岁的女性最好每 5 年行一次细胞学年行一次细胞学+HPV 联合检测；每联合检测；每 3 年一次细年一次细胞学单独筛查也可接受胞学单独筛查也可

4、接受液基的或传统宫颈细胞学采集方法都可用于筛查。上述筛查策略不适用于液基的或传统宫颈细胞学采集方法都可用于筛查。上述筛查策略不适用于以下人群：已患宫颈癌、以下人群：已患宫颈癌、HIV 感染伴免疫抑制、或宫内曾暴露于乙烯雌酚感染伴免疫抑制、或宫内曾暴露于乙烯雌酚者者21-29 岁女性宫颈细胞学筛查的最佳频率是什么？-3 年筛查一次一项建立在一项建立在 20 岁年龄段筛查超过岁年龄段筛查超过 10 年的所获得的资料年的所获得的资料建立的模型显示，如果每建立的模型显示，如果每 3 年进行一次细胞学筛查，和年进行一次细胞学筛查，和每年筛查一次相比可以减少大约一半的阴道镜数量每年筛查一次相比可以减少大约

5、一半的阴道镜数量（187/1000 人人 vs 403/1000 人），并且一生患宫颈癌人），并且一生患宫颈癌的风险也无明显差别（的风险也无明显差别（0.69% vs 0.33%）30-65 岁女性宫颈细胞学筛查的最佳频率是什么？在在 30-65岁人群，最好每岁人群，最好每 5 年进行一次细胞学年进行一次细胞学+HPV 联合检测。联合检测。如果仅仅做细胞学筛查，那么应该每如果仅仅做细胞学筛查，那么应该每 3 年进行一次，液基的年进行一次，液基的或传统的细胞刮片方法都可以采用。不应该每年都进行筛查或传统的细胞刮片方法都可以采用。不应该每年都进行筛查和单独细胞学筛查相比，联合检测提高了检出和单独细

6、胞学筛查相比，联合检测提高了检出 CIN3 的灵敏性。的灵敏性。一项汇集欧洲一项汇集欧洲 7 项研究的巢式分析发现，联合筛查阴性人群项研究的巢式分析发现，联合筛查阴性人群 6 年后发生年后发生 CIN3 或癌的风险为或癌的风险为 0.28%，单独细胞学筛查阴性，单独细胞学筛查阴性人群人群 3 年后发生年后发生 CIN3 或癌的风险为或癌的风险为 0.51%单独细胞学筛查可作为联合筛查的替代措施，每单独细胞学筛查可作为联合筛查的替代措施，每 3 年进年进行一次直到行一次直到 65 岁岁停止筛查的合适年龄是几岁？无论采用任何方式的筛查，当既往有足够多的阴性筛查无论采用任何方式的筛查，当既往有足够多

7、的阴性筛查结果，且没有结果，且没有 CIN2 或以上病变的历史时，或以上病变的历史时，65 岁就应岁就应该停止筛查该停止筛查足够多的阴性筛查结果定义为：在过去足够多的阴性筛查结果定义为：在过去 10 年内连续年内连续 3 次细胞学结果阴性或连续次细胞学结果阴性或连续 2 次联合筛查阴性，且最近的次联合筛查阴性，且最近的一次筛查在一次筛查在 5 年之内。既往有年之内。既往有 CIN2、3 或原位腺癌的或原位腺癌的患者应该在上述病变消退或治疗后继续筛查足够患者应该在上述病变消退或治疗后继续筛查足够 20 年，年，哪怕超过了哪怕超过了 65 岁的年龄界限岁的年龄界限为什么停止筛查的合适年龄是65岁？

8、由于宫颈癌在由于宫颈癌在 HPV 感染后发生癌变时间为感染后发生癌变时间为 15-25 年，年，因此对因此对 65 岁以上年龄组进行筛查仅能预防很少的宫颈岁以上年龄组进行筛查仅能预防很少的宫颈癌发生。模型研究显示，接受每癌发生。模型研究显示，接受每 3 年细胞学筛查一次直年细胞学筛查一次直到到 65 岁的人群中，如果继续每岁的人群中，如果继续每 3 年细胞学筛查一次直年细胞学筛查一次直到到 90 岁，那么岁，那么 1000 人中只能预防人中只能预防 1.6 例宫颈癌发生例宫颈癌发生以及以及 0.5 例癌相关的死亡例癌相关的死亡65 岁年龄组的筛查还有一些混淆因素：例如上皮萎缩岁年龄组的筛查还有

9、一些混淆因素：例如上皮萎缩在绝经后常见，似乎会增加细胞学筛查的假阳性率。但在绝经后常见，似乎会增加细胞学筛查的假阳性率。但是带来了诸如更多检测操作、焦虑、花费升高等一系列是带来了诸如更多检测操作、焦虑、花费升高等一系列问题问题全子宫切除术后何时停止筛查？对于切除了宫颈的全子宫切除术后患者，如果既往没有对于切除了宫颈的全子宫切除术后患者，如果既往没有 CIN2 或更高级别的病变，应该终止常规的细胞学和或更高级别的病变，应该终止常规的细胞学和 HPV 筛查，且不要因为任何原因而重启筛查筛查，且不要因为任何原因而重启筛查原因：原发阴道癌是最罕见的的妇科恶性肿瘤。全子宫原因：原发阴道癌是最罕见的的妇科

10、恶性肿瘤。全子宫切除后且没有切除后且没有 CIN2 或更高级病变的患者发生阴道癌的或更高级病变的患者发生阴道癌的风险非常微小。该组人群进行细胞学筛查发现异常病变风险非常微小。该组人群进行细胞学筛查发现异常病变的可能非常低，阳性预测值很低的可能非常低，阳性预测值很低对于单独HPV检测阳性处理 对于对于HPV 阳性标本进行了病毒分型。如果标本阳性标本进行了病毒分型。如果标本 HPV-16 或或 18 阳性，则行阴道镜检查阳性，则行阴道镜检查如果如果 HPV-16 或或 18 阴性，则行细胞学检测阴性，则行细胞学检测假如细胞学结果异常则行阴道镜假如细胞学结果异常则行阴道镜如果细胞学结果正常，则一年后

11、重复如果细胞学结果正常，则一年后重复 HPV+细胞学联合细胞学联合检测检测对于细胞学为 ASC-US 但 HPV 阴性的处理 细胞学检测为细胞学检测为 ASC-US 但是但是 HPV 检测阴性的患者，无检测阴性的患者，无论论 HPV 检测是检测是 ASC-US 的的“分流分流”手段还是联合筛查，手段还是联合筛查，患患 CIN3 的风险较低，但是仍旧略高于联合筛查阴性的的风险较低，但是仍旧略高于联合筛查阴性的人群。该类病例推荐人群。该类病例推荐 3 年后行联合筛查年后行联合筛查对于细胞学阴性，HPV 阳性的处理30 岁以上的细胞学（岁以上的细胞学（-）+ HPV（+）病例应该采用如下之）病例应该

12、采用如下之一的处理一的处理1. 12 个月后重复联合检测。如果重复检测的结果为个月后重复联合检测。如果重复检测的结果为 ASC-US 或更高级别病变，或或更高级别病变，或 HPV 依旧阳性，应该行阴道镜依旧阳性，应该行阴道镜检查。否则，检查。否则，3 年后重复联合筛查年后重复联合筛查2.即刻行即刻行 HPV16 和和 18 分型。任何一个高危型阳性则行阴分型。任何一个高危型阳性则行阴道镜。高危型分型阴性则道镜。高危型分型阴性则 12 个月后重复联合检测，检测个月后重复联合检测，检测结果按照结果按照 2012 年年 ASCCP 指南处理指南处理对特殊的人群处理有下述危险因素的女性应该接受比常规推

13、荐给普通人群的有下述危险因素的女性应该接受比常规推荐给普通人群的更频繁的宫颈癌筛查更频繁的宫颈癌筛查: HIV 感染者感染者疫抑制状态者（如接受实体器官移植的病人）疫抑制状态者（如接受实体器官移植的病人）子宫内暴露于已烯雌酚者子宫内暴露于已烯雌酚者既往曾接受既往曾接受 CIN2、3 或宫颈癌治疗者或宫颈癌治疗者 HIV 感染者可推荐接受下述宫颈癌筛查方案感染者可推荐接受下述宫颈癌筛查方案无论感染无论感染 HIV 的类型，在性活动开始时即启动筛查，且不要晚于的类型，在性活动开始时即启动筛查，且不要晚于 21 岁岁HIV 感染者的筛查应该持续整个生命期（例如，不要在感染者的筛查应该持续整个生命期（

14、例如，不要在 65 岁即停止筛查）岁即停止筛查）30 岁的岁的 HIV 感染者应该在诊断感染者应该在诊断 HIV 感染时即行宫颈细胞学筛查。如果细胞学筛查正常，下一次细感染时即行宫颈细胞学筛查。如果细胞学筛查正常，下一次细胞学筛查在胞学筛查在 12 个月内。如果连续个月内。如果连续 3 次年度细胞学筛查阴性，后续的细胞学筛查可每次年度细胞学筛查阴性，后续的细胞学筛查可每 3 年一次。年一次。30 岁岁的感染者不推荐联合筛查的感染者不推荐联合筛查30 岁的岁的 HIV 感染者可以行细胞学单独筛查或联合筛查。每年一次细胞学单独筛查且连续感染者可以行细胞学单独筛查或联合筛查。每年一次细胞学单独筛查且

15、连续 3年阴性，后续细胞学筛查可以每年阴性，后续细胞学筛查可以每 3 年一次。年一次。HIV 感染者联合筛查阴性时（正常细胞学和感染者联合筛查阴性时（正常细胞学和 HPV 阴性），阴性），下次筛查可以在下次筛查可以在 3 年后年后联合筛查时细胞学（联合筛查时细胞学（-）但）但 HPV（+），处理同普通人群），处理同普通人群HIV 感染者细胞学为感染者细胞学为 LSIL 或更严重病变，应该行阴道镜检查。或更严重病变，应该行阴道镜检查。HIV 感染者细胞学为感染者细胞学为 ASC-US 时，时，如后续如后续 HPV 检测阳性，推荐阴道镜检查。如果没有检测阳性，推荐阴道镜检查。如果没有 HPV 检测

16、条件，推荐检测条件，推荐 6-12 个月后重复细胞学检查。个月后重复细胞学检查。如果重复检查仍旧是如果重复检查仍旧是 ASCU-US 或更严重病变，推荐阴道镜检查或更严重病变，推荐阴道镜检查总结宫颈癌筛查的方法宫颈细胞学检测宫颈细胞学检测 采集来自宫颈移行带的脱落细胞并将其转移到含有保存液的小管中然后送检到实验室（液基技术），或者直接将细胞转移到玻片上固定（传统技术）人乳头瘤病毒检测人乳头瘤病毒检测 FDA 已经批准了若干种检测宫颈 HPV 的方法。这些方法评估宫颈脱落细胞是否含有 15-18 种可能致癌的高危型 HPV。注意的是：使用这些检测试剂盒的时候必须按照 FDA 批准的说明书、采用正

17、确的方法、并且满足临床操作的特殊标准关于取TCT是否可以使用润滑剂在一项包含 4068 例液基宫颈刮片检测的回顾性分析中，0.4%的标本存在造成结果错误解读的干扰物质，大约一半的这类杂质和润滑剂使用有关和单纯使用水相比，阴道窥具使用少量的以水为基质的润滑剂能够减轻检和单纯使用水相比，阴道窥具使用少量的以水为基质的润滑剂能够减轻检查时的不适。如果使用水为基质的润滑剂，应该尽量减少接触宫颈的机会查时的不适。如果使用水为基质的润滑剂，应该尽量减少接触宫颈的机会并使用厂商推荐的润滑剂产品并使用厂商推荐的润滑剂产品少量水溶性润滑剂不会降低宫颈细胞学检测结果的质量。少量水溶性润滑剂不会降低宫颈细胞学检测结果的质量。